局限期弥漫性大 B 细胞淋巴瘤患者受累部位巩固放疗的疗效

弥漫性大 B 细胞淋巴瘤 (DLBCL) 是一组异质性淋巴瘤，约占所有非霍奇金淋巴瘤诊断的三分之一。 在诊断时，大约 25% 至 30% 的患者被发现患有局限期疾病（I-II 期）。 包括化疗和受累野放疗 (IFRT) 在内的联合疗法 (CMT) 是局限期 DLBCL 的最佳治疗方法。 美国国家综合癌症网络 (NCCN) 指南推荐三个周期的 R-CHOP + IFRT 用于早期非巨块型疾病，但也允许在有或没有 IFRT 的情况下进行六到八个周期的 R-CHOP。 这些患者预后良好，据报道，在根治性治疗后，5 年总生存率 (OS) 介于 70% 和 92% 之间。

事实上，在一些众所周知的报告中，巩固放疗 (RT) 在局限期 DLBCL 中的价值是不确定的。 其中包括 SWOG 研究中关于晚期复发的报告，在一项针对老年患者的欧洲研究中，在短期化疗中加入放疗缺乏益处，以及在欧洲研究的年轻患者中，强化化疗方案优于短期 CHOP 加放疗的优势. 另一方面，对于局限期DLBCL患者，尚不确定多少周期的化疗联合巩固放疗足以维持CMT的疗效。 在 GELA LNH 93-1 试验中，一种单独的侵袭性化疗，一种方案是剂量强化的多柔比星、环磷酰胺、长春地辛、博来霉素和泼尼松 (ACVBP)，旨在与 CHOP 加 IFRT 的三个周期的阶段患者进行比较I-II 多为低危侵袭性淋巴瘤。 接受剂量强度化疗的患者具有显着更高的 5 年无事件生存率和总生存率 (OS)，因为缩短的治疗不足以克服过多的远处复发。 在 SWOG 8736 试验中，结果显然有利于保留放疗，但 CHOP+IFRT 臂的三个周期和 CHOP 臂的八个周期之间的无进展生存期 (PFS) 和 OS 曲线在 7 年时开始重叠并且在治疗后 9 年，因为接受三个周期的 CHOP+IFRT 的组中晚期淋巴瘤复发的人数过多。 对于 60 岁以上的局限性侵袭性淋巴瘤患者，GELA LNH 93-4 试验的结果表明，单独 CHOP 的四个周期和 CHOP 的四个周期之间的 5 年无事件生存率 (EFS) 和 OS 没有显着差异其次是放射治疗。 综上所述，根据既往随机试验的结果，3 个周期的 CHOP 作为简化疗法中的全身治疗对于治疗局限期 DLBCL 是不够的。 这些发现与 M. D. Anderson 癌症中心 (MDACC) 的回顾性结果一致。 对于接受放疗的局限期 DLBCL 患者，6 到 8 个周期的化疗可能是适当的管理，以确保显着更好的结果。

为了增加临床获益并减少与放疗和/或化疗相关的晚期并发症，近年来针对局限期 DLBCL 患者化疗后的巩固放疗进行了指导。 这是基于以下观察结果，即局部复发是单独全身治疗后首次失败的最常见模式，而 IFRT 在疾病的原始部位实现了出色的内场控制。 通过增加放疗实现的局部控制改善可能转化为长期结果的改善。 增加放疗在减少剂量强化或多周期化疗的不良事件、增加局部控制甚至改善OS方面的优势是显而易见的。 然而，对于那些已治愈并具有长期生存的局限期 DLBCL 患者，还需要强调巩固放疗相关的并发症，包括第二恶性肿瘤和其他非肿瘤性晚期事件。 降低治疗的发病率是优化治疗比的重要考虑因素。 首选方案包括缩小辐射野和减少放疗剂量。 一般剂量指导化疗后完全缓解（CR）患者控制30-36Gy，部分缓解（PR）患者控制40-50Gy。 与广泛野放疗相比，对于早期疾病进行短暂化疗后进行 IFRT 是安全且更有效的。 为了保持通过放疗实现的高局部疾病控制率，同时最大限度地降低放射毒性的风险，在局限期 DLBCL 患者中报道了从 IFRT 到肉眼肿瘤合理边缘的更有限的放疗野大小. Yu 报告的韩国回顾性结果显示，与 IFRT 相比，中位 4 个周期的 CHOP 或 R-CHOP 化疗后受累淋巴结放疗 (INRT) 管理的 OS 和 10 年无复发生存率 (RFS) 具有相同的治疗结果86 例 I、II 期头颈部 DLBCL 患者。 INRT 的放疗野大小更局限以覆盖化疗前的大体疾病，边缘至少为 2 至 3 cm，但不包括同侧整个颈部。 Campbell 等人旨在减少放疗引起的毒性。通过简化全身治疗和巩固放疗，在局限期 DLBCL 的治疗中，将射野从 IFRT 减小到 INRT <5 cm。 结果表明，仅远距离复发是最常见的首次失败模式，并且令人欣慰的是，在 INRT 组中，仅边缘复发很少见 (2%)。 TTP、PFS 和 OS 不受放射治疗野减少的影响。

较小的 RT 野将转化为长期幸存者中辐射诱发的毒性和辐射诱发的第二恶性肿瘤的较低发生率。 不幸的是，将对先前研究中报告的 INRT 进行一些限制。 所涉及的部位仅在头部和颈部，韩国研究中未设计比较臂。 尽管 Campbell 等人的结果表明，将 IFRT 的射野大小减小到 INRT < 5 cm 可保持较低的边际复发风险，对总体结果没有影响，但该研究是回顾性的，并未分析巩固 INRT 的疗效是否受到影响通过化疗的反应。 此外，在 Campbell 等人的研究中，INRT 的临床靶体积 (CTV) 包括化疗前的疾病体积，在化疗后的解剖学范围内，而不是大体疾病亚临床的生物学区域。 同时，一个物理概念，计划目标体积 (PTV) 必须从 CTV 考虑生理运动和交叉设置变化形成。 为此，Campbell 等人在“边缘达 5 厘米（INRT<5 厘米）的受累淋巴结放疗”中指导的高达 5 厘米是边缘不均匀的原因。 实际放疗野大小根据主治放射肿瘤学家的判断而有所不同。

有必要设计一项不受先前研究限制的研究，以评估在对局限期 DLBCL 患者进行充分全身治疗后，采用较小 RT 野的 RT 的疗效。 受累部位放射治疗 (ISRT) 基于改良的受累野，旨在减少治疗的辐射量和迟发效应的可能性。 其辐射靶区包括国际辐射单位和测量委员会报告（ICRU）50 中定义的大体肿瘤体积（GTV）、临床靶体积（CTV）和计划靶体积（PTV）。 这是基于定义化疗前大体疾病的部位、GTV 和使用基于 CT 的体积并在头尾方向扩展形成 CTV。

与 IFRT 相比，对于经过充分全身治疗后的 CR 和 PR 局限期 DLBCL 患者，将评估 PFS 和受累部位放疗 (ISRT) 相关的毒性。 ISRT 的 CTV 被定义为包括化疗前疾病体积的区域，在潜在淋巴扩散的方向上从头尾方向扩大 1.5 cm 边缘。 CTV 不应延伸到横向平面的空气中，并且应限制在由癌症和白血病 B 组 (CALGB) 定义的受累淋巴结区域。 然后通过为设置误差和器官运动添加必要的余量，从 CTV 扩展 PTV。