美沙酮与术后恢复质量

成人心脏手术患者的术后疼痛很复杂。 疼痛可由切口、术中组织牵拉和剥离、多次血管内插管、手术后遗留胸管以及患者在手术室和重症监护病房 (ICU) 进行的多次侵入性操作引起。 术后疼痛已被描述为心脏手术患者关注的主要来源之一。 在该患者群体中，几项研究表明，在术后前 2 天 (POD) 中疼痛强度为中等程度（强度等级为 10 时约为 5），并且直到术后第 3 天才开始下降。疼痛管理的主要方法在重症监护病房 (ICU) 的早期恢复期间，用于心脏手术患者的是静脉注射吗啡。 吗啡通常根据患者的要求或在疼痛护理评估期间使用。 研究表明，心脏手术后使用相对小剂量的吗啡（或病房内口服镇痛药）。 相对高强度的术后疼痛和低剂量的镇痛药表明，心脏手术患者的术后疼痛在早期恢复期是一个未被充分认识和治疗的问题。 因此，需要更成功地控制疼痛的方法，尤其是在术后第一天。

阿片类药物仍然是治疗心脏手术后疼痛的主要治疗药物。 间歇性（每 3-4 小时）静脉内给药仍然是最常见的给药方式。 这种技术会导致阿片类药物血清水平的显着波动，从而导致疼痛控制水平的变化。 另一种策略是使用半衰期较长的阿片类药物，单次静脉内给药后可提供稳定的血药浓度。 这种阿片类药物可以提供长时间和持续的镇痛作用。 美沙酮是一种满足这些标准的阿片类药物。 美沙酮的一个主要优点是其半衰期长，范围为 25-52 小时。 美沙酮的这种独特特性意味着可以使用单次每日剂量。 虽然美沙酮最广为人知的用途是用于治疗麻醉成瘾，但美沙酮也被用作镇痛剂。 最近的多项调查表明，美沙酮可有效治疗多种慢性疼痛。 美沙酮也被研究作为提供延长术后镇痛的药物。 当美沙酮静脉注射给手术患者时，观察到半衰期为 35 小时，镇痛的中位持续时间为 26 小时。 在接受腹部、骨科或妇科手术的患者中，使用单剂量美沙酮（20 毫克或 0.25-0.3 与其他术中阿片类药物相比，麻醉诱导时的 mg/kg) 可改善术后前 24 小时的镇痛效果。 在这些调查中，美沙酮组患者需要的术后止痛药明显减少，并且在术后第一天报告的疼痛评分较低。 尽管接受了与中度至重度术后疼痛相关的大手术，但仍有高达 39% 的患者不需要额外的止痛药。 在这些临床试验中没有报告直接归因于美沙酮的不良事件。

接受心脏手术的患者通常在麻醉诱导时接受中等剂量的短效阿片类药物（最常见的是芬太尼）。 许多临床医生认为芬太尼的镇痛作用会持续到术后。 然而，当在心脏病患者的麻醉诱导中给予标准剂量 (500-1000 mcg) 这种阿片类药物时，观察到相对较短的血浆半衰期（3.3 小时）。 具有更理想的药代动力学（长半衰期和低清除率）和药效学特性的术中阿片类药物可以改善心脏手术患者群体的术后镇痛。 除了提供长时间的疼痛缓解外，美沙酮还有其他独特的特性，可能对心脏手术患者有利。 最近的证据表明，美沙酮具有阻断 N-甲基-D-天冬氨酸 (NMDA) 受体的能力。 NMDA 受体与术后痛觉过敏（疼痛刺激的放大）的发展有关，阻断 NMDA 受体的技术可减轻疼痛。 此外，最近的证据表明，阻断 NMDA 受体可能会减轻抑郁症并改善情绪。 此外，美沙酮抑制血清素和去甲肾上腺素的再摄取；这些单胺的升高可能在抗伤害作用和情绪升高中起作用。 最后，据报道，与其他标准术中阿片类药物相比，美沙酮的使用与恶心和呕吐的发生率降低有关。 这些发现表明，除了提供长期和持续的疼痛缓解外，美沙酮还可以改善术后恢复的其他几个方面。 先前对接受心脏手术的患者使用阿片类药物的研究侧重于将生理变量和主要不良事件作为主要终点。 随着麻醉和手术安全性的提高，评估术后恢复质量已成为临床研究中越来越重要的结果指标。 因此，对术后恢复的综合评估应包括对临床医生（血流动力学稳定性、重症监护室 (ICU) 住院时间 (LOS)）和患者（身体舒适度、情绪）都很重要的因素。 特别是，麻醉和手术恢复的一个重要组成部分是患者在术后早期对健康质量的感知。 最近开发了几种工具来评估这个结果变量。 QoR-40 是一个包含 40 个项目的评分系统，专门用于测量麻醉后的健康状况。 QoR-40 衡量恢复的五个维度：身体舒适度（12 个问题）；情绪状态（9 个问题）；身体独立（5 个问题）；心理支持（7 个问题）；和疼痛（7 个问题）。 每个问题都由患者根据李克特五点量表进行评分，可能的分数范围从 40（恢复质量极差）到 200（恢复质量极好）。 对用于衡量基于患者的恢复结果的工具进行的系统审查确定，QoR-40 是唯一满足适当性、可靠性、有效性、响应性、精确性、可解释性、可接受性和可行性标准的评估工具。 QoR-40 已被用于评估麻醉干预对心脏手术后恢复的影响；此外，低术后 QoR-40 评分与该患者群体的并发症和住院时间增加有关。

这项随机、双盲研究的主要目的是检查术中单剂量美沙酮对术后早期恢复质量的影响。 将在术后前 3 天使用 QoR 40 评分系统评估恢复质量。 要评估的次要结果指标将包括术后疼痛评分和止痛药要求，以及其他标准恢复变量（术后插管时间、ICU 和住院时间、恶心或呕吐发生率、镇静水平）。 根据美沙酮的药代动力学和药效学特性，我们假设随机接受这种长效阿片类药物治疗的患者 QoR 40 评分会有所改善，尤其是在身体舒适度、情绪状态和疼痛方面。

研究设计患者：将有 100 名患者参加该临床试验。 所有接受择期心脏手术和体外循环的患者都有资格入组。

麻醉管理：根据计算机生成的随机数字表，患者将被随机分配接受美沙酮或生理盐水控制。 美沙酮组的患者将接受标准术中剂量的美沙酮，以便及早气管拔管（手术结束后 4-8 小时内）。 随机分配到美沙酮组的患者将在麻醉诱导时给予 0.4 mg/kg 的美沙酮（最大剂量 30 mg）。 分配到生理盐水对照组的患者将在麻醉诱导时给予生理盐水。 研究药物将由药房准备。 注射器将在麻醉诱导时注射超过五分钟。 所有其他麻醉剂的管理都将标准化，并反映 NorthShore 心脏麻醉师的惯常做法。 在整个入院过程中，所有麻醉护理团队成员、护士、外科医生和研究人员都将对小组分配不知情。

数据收集 该研究的主要终点是 QoR 40 分数。 QoR-40 包含 40 个问题，旨在评估麻醉和手术后的恢复质量。 QoR 40 将在围手术期呈现给患者完成四次；手术前一刻，以及术后第 1、2 和 3 天的上午（上午 9 点至上午 11 点）。 问卷将由患者完成。 如果患者无法在表格上圈出正确答案，研究人员将口头向患者提出问题，然后记录回答。

在患者完成 QoR 40 时，研究助理将收集其他数据。 将在休息和咳嗽时评估 11 点语言模拟量表的疼痛（0 = 无疼痛，10 = 可想象的最严重的疼痛）。 镇静水平将由观察者使用 4 点镇静量表确定（0=完全清醒，1=轻度镇静（很少昏昏欲睡且容易醒来），2=中度镇静（经常昏昏欲睡且容易醒来），3=严重镇静镇静（嗜睡，难以醒来）。 将记录任何恶心和呕吐事件。 患者对整体疼痛管理的满意度将使用 100 分的口头评定量表来确定（1 = 非常不满意（最差），100 = 非常满意（最好））。 将记录每个研究间隔（如上所列）中使用的止痛药量。