冠心病协作中的临床队列 (4C)

获得参与者同意 患者被邀请阅读研究信息表并鼓励他们提出有关研究的问题，之后征求患者的书面知情同意书： a) 完成基线健康问卷； b) 提供用于长期储存和分析 DNA 和生物标志物的血样； c) 从患者的病历中提取患者数据； d) 患者数据与国家电子健康记录数据源的链接（例如 编码住院和手术、急诊入院和特定原因死亡率）。

样本量 为了有足够的能力检测 5% 显着性水平下 1.2 的相对风险差异，至少需要 3000 名患者。

基线数据收集和测量 三个独特的数据来源有助于参与者基线评估，这是在患者预定的医院预约期间进行的。 研究措施（生物样本和患者临床评估期间未常规收集的信息）包括 1）用于 DNA 和生物标志物分析的血液样本和 2）参与者完成的简短健康问卷（通常完成时间 5-10 分钟）。 临床措施是 3) 作为常规护理的一部分收集的详细临床信息，在基线评估后最多六个月从医院电子健康记录中提取，以便有时间将程序和测试结果上传到医院电子系统。

A. 研究措施的收集 (i) 血液资源 静脉采血和样本处理 非空腹血样由住院期间受过静脉穿刺培训的工作人员从同意的参与者（包括随后排除心绞痛诊断的参与者）处获得预约。 抽取了 20 毫升血液，以便能够获得广泛的研究措施。 按以下顺序将血液抽入五个真空采血管：2x 4.0 mL 乙二胺四乙酸管 (EDTA)、1x 4.5 mL 凝胶分离肝素锂管（血浆分离管 (PST)）、1x 5.0 mL 凝胶血清分离管 (SST)、 2x 4.0 mL 和 1x 2.5 mL PAXgene 核糖核酸 (RNA) 血液管（PreAnalytiX，富兰克林湖，新泽西州）。 真空采血管被轻轻倒置并最多倒转五次，以使添加剂与血液混合，贴上标签并暂时储存在大约 5°C 直至处理。 记录收集的日期和时间。 通过以 2500 g 离心 10 分钟分离不同的血液级分。 EDTA 和 PST 样品在取样后四小时内离心，SST 样品在离心前在室温下凝固 25-30 分钟。

将 EDTA 血浆、肝素化血浆、血清和白细胞（血沉棕黄层）等分到总共 19 个适合长期冷冻保存的 0.5 mL 二维 QR 编码冷冻管中。 每个冷冻管都使用单管 QR 码阅读器单独记录在两个未链接的数据库中，放置在 96 位机架中并在 -20°C 下本地存储。 PAXgene RNA 管在-20°C 下作为全血储存。

口腔拭子样本采集邀请未提供静脉血样本的同意患者提供口腔拭子用于随后的 DNA 提取。 通过用无菌棉签在参与者的脸颊内侧或他们的嘴唇和牙龈线之间用力摩擦一分钟来收集样本。 将拭子储存在带有硅胶胶囊（Isohelix Dri-Capsules，Cell Projects Ltd）的无菌容器中，以在室温下稳定样品长达两年。

样品在温度受控的运输箱中运输，以便在 -80°C 的生物库中长期储存。

DNA 提取和单核苷酸多态性 (SNP) 基因分型 从 2556 个个体参与者样本中提取 DNA，并根据规范完成冠状动脉疾病全基因组复制和荟萃分析 (CARDIOGRAM PlusC4D) 中鉴定的 51 个 CHD 特异性 SNP 的基因分型，由一家提供 DNA 提取和基因分型专业服务的公司提供。

患者的生物标志物和代谢组学分析研究人员建议测量常规收集的和最有临床预测价值的新型标志物，包括 N 末端脑利钠肽 (NT-BNP)、高敏 C 反应蛋白 (hs-CRP) 、载脂蛋白 A1 (apoA1)、载脂蛋白 B (apoB)、脂蛋白 A (Lp(a)) 和胱抑素 C。

(ii) 基线健康问卷 所有参与者都被邀请完成一份问卷，以确定或验证参与者的性别、教育水平、种族和健康状况。 使用 EQ-5D 评估一般健康功能，(http://www.euroqol.org/) 健康结果的 5 项标准化测量。 使用 Rose 心绞痛问卷确定功能性胸痛，使用加拿大心血管协会 (CCS) 分类确定心绞痛严重程度。 使用 Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) 评估抑郁症的症状，该问卷对 PRIME-MD 中九项精神障碍诊断和统计手册（DSM-IV 第 4 版，美国精神病学协会）抑郁症标准中的每一项进行评分（初级保健评估精神障碍抑郁症状筛查问卷）常见精神障碍诊断仪。 使用 7 项广泛性焦虑症 (GAD-7) 量表评估焦虑，这是一种用于筛查和量化广泛性焦虑症严重程度的自我报告测量方法。

(iii) 扩展的身体检查和在子研究中获得的测量 从参与者的一个子集获得的额外测量包括六十分钟的身体检查（人体测量、肺功能、主动脉血压、脉搏波 [增强] 指数、脉搏波速度和踝臂指数）、31 小时动态心电图、三轴加速度计和睡眠测量。 子研究参与者还完成了一份扩展的健康问卷，其中包括有关饮食和睡眠的问题。

B. 从电子健康记录中提取临床信息 经过培训的提取人员审查了医院数据库并将详细的临床信息记录到标准化的病例报告表中。 根据诊所或医院的不同，搜索不同的临床系统以手动提取无法下载或导出为数据文件的数据。 信息包括转诊原因、胸痛史、医生记录的冠状动脉疾病危险因素、先前诊断的病史、当前用药和测试结果。

作为常规临床评估的一部分，所有参与者都接受了静息 12 导联心电图 (ECG)。 运动耐量试验 (ETT) 由医院中一位经验丰富的心脏电生理学家进行，该试验通过 ETT 对胸痛进行常规评估。 ETT 遵循修改后的 Bruce 方案（Bruce，RA，1963 年）并与同步 12 导联心电图一起进行。

数据被手动输入到研究协调中心的研究数据库中，经过清理和编码以备分析。

后续邮寄问卷 招募后（平均随访时间 469 天）向研究参与者发送邮寄后续问卷，以评估一般健康状况（EQ-5D）、功能状态（玫瑰心绞痛问卷、西雅图心绞痛问卷） 、抑郁症状 (PHQ-2) 和焦虑症状 (GAD-7) 以及硝酸盐药物的使用。

电子健康记录链接 在他们的同意下，研究人员将参与者与医院事件统计数据相关联，医院事件统计是一个包含 ICD-10 编码医院诊断和 OPCS4 编码程序的国家行政数据仓库。 研究人员还将参与者与来自国家统计局的 ICD-10 编码的特定原因死亡率数据联系起来。 这些联系是通过 NHS 健康和社会保健信息中心（以前称为 NHS 信息中心）进行的，并使用他们的 NHS 编号（NHS 的唯一十位数字标识符）、性别、出生日期和邮政编码来识别患者。

数据收集和管理 研究的设计、实施、分析和报告遵循肿瘤标志物预后研究 (REMARK) 指南的报告建议中规定的方法学标准。 为了保密，标识符已从所有数据源中删除，取而代之的是在注册时分配的唯一参与者研究编号。 研究人员接受了遵循标准化操作程序的培训，以确保高质量、一致的数据收集。 检查和验证数据，并通过从源头重新访问医院数据来解决临床数据中的不一致问题。