产房容积目标通气的可行性及影响

背景 BPD 仍然是与早产相关的最常见并发症之一。 2013 年美国的一项研究报告称，在控制初始新生儿重症监护病房 (NICU) 住院期间的出生体重、孕龄和社会人口特征后，BPD 相关的医疗保健费用增加了 31,565 美元。 这种经济负担从最初进入 NICU 开始，一直持续到童年和成年。 西班牙最近于 2013 年发表的一项研究报告称，在西班牙，患有 BPD 且没有其他主要早产相关并发症的早产儿在出生后头 2 年的医疗保健相关费用在 45,049.81 欧元至 118,760.43 欧元之间，具体取决于出生体重和胎龄。 如果婴儿需要家庭氧疗或患上肺动脉高压，这笔费用可能会进一步增加到 181,742.43 欧元。 仅在美国每年就有 10,000-15,000 例 BPD 新病例，BPD 的经济影响是巨大的。

BPD 的发病机制是多因素的，机械通气引起的肺损伤、氧中毒以及产前或产后感染都会导致肺部炎症，这在 BPD 的发展中起着关键作用。 初始复苏期间早产儿的产房 (DR) 管理至关重要，并且可能对 BPD 的发展产生重大影响。 研究表明，与无创通气和低氧复苏相比，采用有创呼吸支持和高氧含量的 DR 呼吸管理分别与死亡和/或 BPD 风险增加相关。 早产儿稳定在持续气道正压通气 (CPAP) 并在产房谨慎滴定补充氧气以达到目标氧饱和度，这表明 BPD 发生率有所提高。

目前的实践标准 目前针对插管早产儿的 DR 实践侧重于使用自充气袋或 T 型复苏器的压力限制通气，其中提供者调节充气压力和充气时间，而不是潮气量。

当婴儿过渡到子宫外生活时，肺顺应性会迅速变化。 总肺顺应性是肺和胸壁顺应性的综合。 在早产儿中，胸壁主要由软骨组成，使胸壁高度顺应，因此，新生儿肺更容易塌陷。 早产肺还减少了表面活性剂的产生，这进一步降低了肺顺应性。 正压通气 (PPV) 启动后，新生儿早期的快速液体转移也会导致新生儿肺顺应性的快速变化。 提供产妇产前类固醇以及表面活性剂替代疗法可以对早产肺部结局产生积极影响。 对于这些早产儿，PPV 期间产生的潮气量与肺顺应性成正比，如公式所示：Cdyn=VT/(PiP-PEEP)，其中，VT = 潮气量； PIP=吸气峰压； PEEP＝呼气末正压。

因此，对于 PLV，由于快速变化的肺顺应性而产生的完全相同的压力可能会导致肺充气不足或过度充气。

一旦进入 NICU，为早产儿提供 VTV 是研究者 NICU 的标准做法，供应商之间优先选择容积通气与压力通气，但没有真正的共识。 然而，在 DR 中，实践继续使用 PLV，并且通过拟议的研究，研究人员寻求从 DR 中出生时就为早产儿提供生理上更合适的 VTV。

意义 随着新生儿过渡阶段肺顺应性的快速变化，PLV 可能导致输送的 TV 发生显着变化。 最近的报告表明，在新生儿模型 x 中提供 PPV 的同时，产房中常规使用的压力限制复苏设备能够将预期 TV 增加三倍。 大电视会导致容积伤，这与不良的肺部后果有关。 一项针对早产羔羊的研究表明，出生时仅进行六次大潮气量呼吸即可导致急性肺损伤并削弱后续表面活性物质治疗的效果。 大呼吸通气可能导致被迫打开的区域严重过度扩张，使肺的主要部分被液体阻塞而未扩张，这种区域过度扩张预计会导致上皮和微血管损伤以及肺水肿。 由此产生的肺水肿可能使肺在常规机械通气期间更容易发生进一步的容积伤。 几项动物研究表明，TV 超过 8 mL/kg 的 PPV 会导致肺部炎症和肺损伤。 此外，动物和人类研究表明，在产房 PPV 期间过度播放电视会导致脑部炎症和损伤。 同样，最近的荟萃分析数据表明，与使用 PLV 模式通气的婴儿相比，使用容积靶向通气 (VTV) 模式通气的婴儿可降低死亡率或 BPD、气胸、低碳酸血症、严重的颅超声病变并缩短通气持续时间。 肺损伤的风险很可能与出生时容积伤的严重程度有关，因此出生后立即通气需要非常温和。

如果没有关于 DR 中 TV 和快速变化的肺顺应性的信息，PLV 可能会导致容积伤。 但没有研究专门评估在 DR 插管婴儿中测量 TV 的能力，或旨在在 DR 中进行 VTV，同时评估其在减少肺损伤方面的潜在作用。

创新 随着技术的进步以及在流量传感器的帮助下在气管导管 (ET) 水平测量小型 TV 的能力的提高，TV 可以在 ET 管水平准确测量，容积目标通气 (VTV) 成为一种可能的替代方法给早产儿通气。 在这项研究中，婴儿将在 ETT 和压力发生装置（T 型复苏器、自充气袋）之间串联放置一个流量传感器。 流量传感器将连接到 Respironics NM3 监视器（Philips Healthcare，Eindhoven，Netherlands）以测量 breath to breath TV。 流量传感器为新生儿传感器（ETT 尺寸为 2.5-4 毫米）增加了不到 1 mL 的气道死腔容积 (Vd)。 该研究的第一阶段将研究测量早产儿 TV 的可行性。 由于一些最小的极低出生体重 (VLBW) 婴儿的体重可能低于 500 克，因此 4-6ml/kg 的目标 TV 范围将等于每次呼吸 2ml-3ml。 没有研究专门研究测量如此小的潮气量的能力，因此这项可行性研究至关重要。

在第 2 阶段，通过使用 ETT 水平测量的 TV 信息，提供者可以快速调节输送给婴儿的峰值压力，以实现 4-6 ml/kg 的目标 TV。 提供者将接受培训，通过遵循严格的协议来增加或减少压力，以确保在新生儿复苏期间 TV 保持在目标位置。 一旦婴儿稳定下来，婴儿将被转换为具有容量目标功能的呼吸机。 随着肺扩张的稳定，接受 VTV 的婴儿将更一致地接受目标 TV，肺不张、容积伤的发生率将降低，肺损伤的总体减少以及长期肺部疾病的发生率将降低。

通过拟议的研究，在第一阶段，研究人员旨在证明在 DR 中测量 TV 是可行的，并且在生命的最初几个小时内变化很大，即使由于快速变化的肺顺应性而导致相同的峰值吸气压力。 成功的第一阶段将提供证据表明通过调整 PiP 在 DR 中提供一致的 VTV 是可能的。 在第二阶段，研究人员旨在获得评估 VTV 在 DR 中可行性的试点数据，并试图了解 VTV 期间的肺力学和生理学。 成功的试点研究将证明 VTV 是可行的；与一致传送的电视相关联；降低患者的 PiP 和氧气需求；从而证明进行更大规模的随机对照试验以评估 VTV 在减少 BPD 和长期肺病发病率方面的功效。