Faisabilité et impact de la ventilation ciblée en volume dans la salle d'accouchement

CONTEXTE Le TPL continue d'être l'une des complications les plus courantes associées à l'accouchement prématuré. Une étude américaine de 2013 a rapporté une augmentation du coût des soins de santé de 31 565 $ associée au trouble borderline, après contrôle du poids à la naissance, de l'âge gestationnel et des caractéristiques sociodémographiques lors de l'hospitalisation initiale en unité néonatale de soins intensifs (USIN) elle-même. Ce fardeau économique commence dès l'admission initiale à l'USIN et persiste pendant l'enfance et l'âge adulte. Une récente étude espagnole publiée en 2013, a rapporté que le coût lié aux soins de santé au cours des 2 premières années de vie d'un bébé prématuré atteint de TPL et aucune autre complication majeure liée à la prématurité variait entre 45 049,81 € et 118 760,43 €, en Espagne, selon le poids à la naissance et l'âge gestationnel. Si le bébé nécessitait une oxygénothérapie à domicile ou développait une hypertension pulmonaire, ce coût pourrait encore grimper à 181 742,43 €. Avec 10 000 à 15 000 nouveaux cas de BPD chaque année aux États-Unis seulement, l'impact économique du BPD est énorme.

La pathogenèse du trouble borderline est multifactorielle, avec des lésions pulmonaires dues à la ventilation mécanique, à la toxicité de l'oxygène et aux infections prénatales ou postnatales, entraînant toutes une inflammation pulmonaire qui joue un rôle clé dans le développement du trouble borderline. La prise en charge en salle d'accouchement (DR) des nourrissons prématurés lors de la réanimation initiale est essentielle et peut avoir un impact significatif sur le développement du trouble borderline. Des études ont démontré que la prise en charge respiratoire DR avec une assistance respiratoire invasive et une teneur en oxygène plus élevée est associée à un risque accru de décès et/ou de trouble borderline par rapport à la ventilation non invasive et à la réanimation à faible teneur en oxygène, respectivement. Les nourrissons prématurés stabilisés sous pression positive continue (CPAP) avec un titrage prudent de l'oxygène supplémentaire dans la salle d'accouchement pour atteindre des saturations en oxygène ciblées ont démontré des taux améliorés de DBP.

NORME DE PRATIQUE ACTUELLE La pratique actuelle de RD pour les prématurés intubés se concentre sur la ventilation à pression limitée à l'aide d'un ballon auto-gonflant ou d'un insufflateur en T où le prestataire régule la pression de gonflage et le temps de gonflage, mais pas le volume courant.

Lorsqu'un nourrisson passe à la vie extra-utérine, la compliance pulmonaire change rapidement. La compliance pulmonaire totale est un composite des compliances des poumons et de la paroi thoracique. Chez les nourrissons prématurés, la paroi thoracique est composée principalement de cartilage, ce qui rend la paroi thoracique hautement conforme et, par conséquent, le poumon néonatal est plus susceptible de s'effondrer. Les poumons prématurés ont en outre une production réduite de surfactant, ce qui diminue encore la compliance pulmonaire. Au début de la ventilation à pression positive (PPV), le déplacement rapide des fluides dans la période néonatale immédiate peut également entraîner des changements rapides dans la compliance pulmonaire du nouveau-né. La fourniture de stéroïdes prénatals maternels ainsi que des thérapies de remplacement de surfactant peut avoir un impact positif sur les résultats pulmonaires prématurés. Pour ces nourrissons prématurés, les volumes courants générés pendant la VPP sont directement proportionnels à la compliance pulmonaire, comme le démontre la formule : Cdyn=VT/(PiP-PEP), où, VT = volume courant ; PIP=pression inspiratoire maximale ; et PEP = pression positive en fin d'expiration.

Par conséquent, avec PLV, la même pression exacte en raison de l'évolution rapide de la compliance pulmonaire peut entraîner un sous-gonflage ou un surgonflage des poumons.

Une fois admis à l'USIN, la fourniture de VTV aux prématurés est une pratique courante dans l'USIN des investigateurs, avec une préférence inter-prestataires sur la ventilation volumétrique par rapport à la ventilation sous pression, sans véritable consensus. Cependant, en République dominicaine, la pratique continue d'utiliser le PLV et avec l'étude proposée, les chercheurs cherchent à fournir un VTV physiologiquement plus approprié aux prématurés dès la naissance en République dominicaine.

SIGNIFICATION Avec l'évolution rapide de la compliance pulmonaire dans la phase de transition néonatale immédiate, la PLV peut entraîner une variabilité significative de la TV délivrée. Des rapports récents suggèrent que les dispositifs de réanimation à pression limitée couramment utilisés dans la salle d'accouchement sont capables de tripler la TV prévue tout en fournissant une VPP dans un mannequin de nouveau-né x. Une télévision de grande taille peut entraîner un volutraumatisme, qui est associé à des résultats pulmonaires indésirables. Une étude chez des agneaux prématurés a montré qu'aussi peu que six grandes respirations à volume courant à la naissance peuvent entraîner des lésions pulmonaires aiguës et atténuer l'effet d'un traitement ultérieur par surfactant. La ventilation avec de grandes respirations peut provoquer une surexpansion importante des régions qui sont ouvertes de force, laissant des parties majeures du poumon bloquées par du liquide et non expansées, et une telle surdistension régionale peut provoquer des lésions épithéliales et microvasculaires et un œdème pulmonaire. L'œdème pulmonaire qui en résulte peut rendre le poumon plus sensible à d'autres volutraumatismes pendant la ventilation mécanique conventionnelle. Plusieurs études animales ont démontré que le VPP avec TV supérieur à 8 ml/kg provoque une inflammation pulmonaire et des lésions pulmonaires. De plus, des études animales et humaines ont démontré qu'une diffusion excessive de TV pendant le VPP dans la salle d'accouchement provoque une inflammation et des lésions cérébrales. De même, des données de méta-analyse récentes démontrent que les nourrissons ventilés à l'aide des modes de ventilation à volume ciblé (VTV) réduisent les taux de décès ou de BPD, les pneumothorax, l'hypocarbie, les pathologies échographiques crâniennes graves et réduisent la durée de la ventilation par rapport aux nourrissons ventilés à l'aide des modes PLV. Le risque de lésion pulmonaire est selon toute vraisemblance lié à l'ampleur du volutrauma à la naissance, et donc la ventilation immédiatement après la naissance doit être très douce.

Sans informations sur la TV dans la RD et sur la compliance pulmonaire en évolution rapide, la PLV peut entraîner un volutraumatisme. Mais aucune étude n'a spécifiquement évalué la capacité à mesurer la TV fournie chez les nourrissons intubés en RD ou visant à effectuer une VTV en RD tout en évaluant son rôle potentiel dans la réduction des lésions pulmonaires.

INNOVATION Grâce aux progrès technologiques récents et à la capacité de mesurer la petite TV au niveau du tube endotrachéal (ET) à l'aide de capteurs de débit, la TV peut être mesurée avec précision au niveau du tube ET et la ventilation ciblée en volume (VTV) devient une méthode alternative possible de ventilation des prématurés. Pour l'étude, les nourrissons auront un capteur de débit placé en série entre l'ETT et le dispositif générateur de pression (insufflateur en T, ballon auto-gonflant). Le capteur de débit sera connecté au moniteur Respironics NM3 (Philips Healthcare, Eindhoven, Pays-Bas) pour mesurer le souffle à souffle TV. Le capteur de débit ajoute moins de 1 ml de volume d'espace mort des voies respiratoires (Vd) pour les capteurs néonatals (taille ETT de 2,5 à 4 mm). La phase 1 de l'étude examinera la faisabilité de mesurer la TV chez les prématurés. Comme certains des nourrissons les plus petits de très faible poids à la naissance (TFPN) peuvent peser moins de 500 g, la plage TV cible de 4 à 6 ml/kg sera égale à 2 à 3 ml par respiration. Aucune étude ne s'est spécifiquement penchée sur la capacité de mesurer un si petit volume courant, et donc cette étude de faisabilité est d'une importance primordiale.

Dans la phase 2, en utilisant les informations de TV mesurées au niveau de l'ETT, le prestataire peut réguler rapidement la pression maximale délivrée au nourrisson pour atteindre un objectif TV de 4 à 6 ml/kg. Le prestataire sera formé pour augmenter ou diminuer les pressions, en suivant un protocole strict pour s'assurer que la TV reste à l'objectif pendant la réanimation néonatale. Dès que le nourrisson est stable, le nourrisson sera transféré vers un ventilateur avec des capacités de ciblage de volume. Avec une expansion pulmonaire stable, les nourrissons recevant la VTV recevront la TV cible de manière plus cohérente, auront une incidence réduite d'atélectotraumatisme, de volutraumatisme et de lésions pulmonaires globales réduites avec des morbidités pulmonaires à long terme moindres.

Avec l'étude proposée, en phase I, les chercheurs visent à démontrer que la mesure de la TV dans la RD est faisable et qu'elle est très variable au cours des premières heures de vie, même avec les mêmes pressions inspiratoires maximales en raison d'une compliance pulmonaire en évolution rapide. Une phase I réussie fournira la preuve qu'il est possible de fournir une VTV cohérente dans le DR en ajustant le PiP. Dans la phase II, les chercheurs visent à obtenir des données pilotes évaluant la faisabilité du VTV en RD et tentent de comprendre la mécanique et la physiologie pulmonaires pendant le VTV. Une étude pilote réussie démontrera que VTV est faisable ; est associé à une télévision diffusée de manière cohérente ; réduire les besoins en PiP et en oxygène des patients ; justifiant ainsi un essai contrôlé randomisé plus vaste pour évaluer l'efficacité du VTV dans la réduction du trouble borderline et des morbidités pulmonaires à long terme.