Proveditelnost a dopad objemové cílené ventilace na porodním sále

STAV TECHNIKY BPD je i nadále jednou z nejčastějších komplikací spojených s předčasným porodem. Americká studie z roku 2013 uvedla zvýšení nákladů na zdravotní péči o 31 565 USD spojených s BPD po kontrole porodní hmotnosti, gestačního věku a sociodemografických charakteristik během samotné počáteční hospitalizace na jednotce intenzivní péče pro novorozence (NICU). Tato ekonomická zátěž začíná od prvního přijetí na JIP a přetrvává v dětství a dospělosti. Nedávná španělská studie zveřejněná v roce 2013 uvedla, že náklady související se zdravotní péčí během prvních 2 let života předčasně narozeného dítěte s BPD a žádné další závažné komplikace související s nedonošením se ve Španělsku pohybovaly mezi 45 049,81 EUR a 118 760,43 EUR, v závislosti na porodní hmotnosti. a gestačním věku. Pokud by miminko vyžadovalo domácí oxygenoterapii nebo se u něj rozvinula plicní hypertenze, mohly by tyto náklady dále eskalovat na 181 742,43 EUR. S 10 000-15 000 novými případy BPD ročně jen v USA je ekonomický dopad BPD obrovský.

Patogeneze BPD je multifaktoriální, s poškozením plic mechanickou ventilací, toxicitou kyslíku a prenatálními nebo postnatálními infekcemi, což vše vede k zánětu plic, který hraje klíčovou roli ve vývoji BPD. Řízení předčasně narozených dětí během počáteční resuscitace na porodním sále (DR) je kritické a může mít významný dopad na rozvoj BPD. Studie prokázaly, že DR respirační management s invazivní respirační podporou a vyšším obsahem kyslíku je spojen se zvýšeným rizikem úmrtí a/nebo BPD ve srovnání s neinvazivní ventilací a nižší kyslíkovou resuscitací. Předčasně narozené děti stabilizované na kontinuálním pozitivním tlaku v dýchacích cestách (CPAP) s obezřetnou titrací doplňkového kyslíku na porodním sále k dosažení cílené saturace kyslíkem prokázaly zlepšenou míru BPD.

SOUČASNÝ STANDARD PRAXE Současná praxe DR pro intubované předčasně narozené děti se zaměřuje na tlakově omezenou ventilaci buď pomocí samonafukovacího vaku nebo resuscitátoru s T-kusem, kde poskytovatel reguluje tlak nafouknutí a dobu nafouknutí, ale ne dechový objem.

Jak dítě přechází do mimoděložního života, plicní poddajnost se rychle mění. Celková plicní poddajnost je složena z poddajnosti plic a hrudní stěny. U předčasně narozených dětí je hrudní stěna složena především z chrupavky, díky čemuž je hrudní stěna vysoce poddajná, a v důsledku toho jsou novorozenecké plíce náchylnější ke kolapsu. Předčasně narozené plíce mají navíc sníženou produkci surfaktantu, což dále snižuje poddajnost plic. Po zahájení přetlakové ventilace (PPV) může rychlý přesun tekutin v bezprostředním novorozeneckém období také vést k rychlým změnám v plicní poddajnosti novorozence. Poskytování prenatálních steroidů pro matku i substituční terapie surfaktanty může pozitivně ovlivnit předčasné plicní výsledky. U těchto předčasně narozených dětí jsou dechové objemy generované během PPV přímo úměrné plicní poddajnosti, jak ukazuje vzorec: Cdyn=VT/(PiP-PEEP), kde VT = dechový objem; PIP=špičkový inspirační tlak; a PEEP = pozitivní end-exspirační tlak.

Proto u PLV přesně stejný tlak v důsledku rychle se měnící poddajnosti plic může vést k podhuštění nebo nadměrnému nafouknutí plic.

Po přijetí na NICU je poskytování VTV předčasně narozeným dětem standardní praxí na NICU zkoušejících, přičemž mezi poskytovateli dává přednost před objemovou ventilací oproti tlakové ventilaci, bez skutečného konsenzu. V DR však praxe nadále využívá PLV a pomocí navrhované studie se výzkumníci snaží poskytnout fyziologicky vhodnější VTV předčasně narozeným dětem již od narození v DR.

VÝZNAM S rychle se měnící plicní poddajností v bezprostřední neonatální přechodné fázi může PLV vést k významné variabilitě dodané TV. Nedávné zprávy naznačují, že tlakově omezená resuscitační zařízení běžně používaná na porodním sále jsou schopna ztrojnásobit zamýšlenou TV a zároveň poskytnout PPV u novorozenecké figuríny x. Velká TV může vést k volutraumatu, které je spojeno s nepříznivými plicními výsledky. Studie u předčasně narozených jehňat prokázala, že pouhých šest dechových dechů s velkým dechovým objemem při narození může vést k akutnímu poškození plic a oslabit účinek následného ošetření povrchově aktivní látkou. Ventilace s velkými nádechy může způsobit značné nadměrné rozšíření oblastí, které jsou nuceně otevřeny, přičemž hlavní části plic zůstávají blokovány tekutinou a neexpandovány, a lze očekávat, že taková regionální nadměrná distenze způsobí epiteliální a mikrovaskulární poškození a plicní edém. Výsledný plicní edém může způsobit, že plíce budou při konvenční mechanické ventilaci náchylnější k dalšímu volutraumatu. Několik studií na zvířatech prokázalo, že PPV s TV více než 8 ml/kg způsobuje zánět plic a poškození plic. Kromě toho studie na zvířatech a lidech prokázaly, že nadměrné podávání TV během PPV na porodním sále způsobuje zánět a poranění mozku. Nedávná data metaanalýzy rovněž prokazují, že kojenci ventilovaní pomocí režimů objemově cílené ventilace (VTV) snižují míru úmrtí nebo BPD, pneumotoracií, hypokarbii, závažných lebečních ultrazvukových patologií a zkracují dobu ventilace ve srovnání s kojenci ventilovanými pomocí režimů PLV. Riziko poranění plic se vší pravděpodobností souvisí s velikostí volutraumatu při porodu, a proto musí být ventilace bezprostředně po porodu velmi šetrná.

Bez informací o TV v DR a rychle se měnící plicní poddajnosti může PLV vést k volutraumatu. Žádná studie však specificky nehodnotila schopnost měřit TV poskytovanou u intubovaných kojenců v DR nebo zaměřenou na provádění VTV v DR a zároveň posuzovala její potenciální roli při snižování poškození plic.

INOVACE Díky nedávnému pokroku v technologii a schopnosti měřit malou TV na úrovni endotracheální trubice (ET) pomocí průtokových senzorů lze TV přesně měřit na úrovni trubice ET a objemově cílená ventilace (VTV) se stává možnou alternativní metodou ventilace předčasně narozených dětí. Pro tuto studii budou mít kojenci průtokový senzor umístěný v sérii mezi ETT a zařízením vytvářejícím tlak (resuscitátor T-kus, samonafukovací vak). Průtokový senzor bude připojen k monitoru Respironics NM3 (Philips Healthcare, Eindhoven, Nizozemí) pro měření nádechů a dechu TV. Průtokový senzor přidává méně než 1 ml objemu mrtvého prostoru dýchacích cest (Vd) pro novorozenecké senzory (velikost ETT 2,5-4 mm). Fáze 1 studie se zaměří na proveditelnost měření TV u předčasně narozených dětí. Protože některé z nejmenších kojenců s velmi nízkou porodní hmotností (VLBW) mohou vážit méně než 500 g, cílový televizní rozsah 4–6 ml/kg se bude rovnat 2 ml–3 ml na nádech. Žádná studie konkrétně nezkoumala schopnost měřit tak malý dechový objem, a proto má tato studie proveditelnosti prvořadý význam.

Ve fázi 2 může poskytovatel pomocí informací naměřených TV na úrovni ETT rychle regulovat špičkový tlak dodávaný kojenci tak, aby dosáhl cílové TV 4-6 ml/kg. Poskytovatel bude proškolen, aby zvýšil nebo snížil tlaky, a to dodržováním přísného protokolu, aby bylo zajištěno, že TV zůstane v cíli během novorozenecké resuscitace. Jakmile bude dítě stabilní, bude převedeno na ventilátor s možností cílení objemu. Při stabilní expanzi plic budou kojenci dostávající VTV dostávat cílovou TV důsledněji, budou mít snížený výskyt ateletotraumat, volutraumat a celkově snížené poškození plic s menšími dlouhodobými plicními morbiditami.

S navrhovanou studií ve fázi I se výzkumníci snaží prokázat, že měření TV v DR je proveditelné a je vysoce variabilní v prvních několika hodinách života, a to i při stejných maximálních inspiračních tlacích v důsledku rychle se měnící plicní poddajnosti. Úspěšná fáze I poskytne důkaz, že poskytování konzistentní VTV je možné v DR úpravou PiP. Ve fázi II je cílem výzkumníků získat pilotní data hodnotící proveditelnost VTV v DR a pokusit se porozumět plicní mechanice a fyziologii během VTV. Úspěšná pilotní studie prokáže, že VTV je proveditelná; je spojen s konzistentně dodávanou TV; nižší PiP a potřeba kyslíku pro pacienty; což odůvodňuje větší randomizovanou kontrolní studii k vyhodnocení účinnosti VTV při snižování BPD a dlouhodobých plicních morbidit.