Viabilidad e impacto de la ventilación dirigida por volumen en la sala de partos

ANTECEDENTES La displasia broncopulmonar sigue siendo una de las complicaciones más comunes asociadas con el parto prematuro. Un estudio de EE. UU. de 2013 informó un aumento en el costo de la atención médica de $ 31,565 asociado con BPD, después de controlar el peso al nacer, la edad gestacional y las características sociodemográficas durante la hospitalización inicial en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Esta carga económica comienza desde la admisión inicial en la UCIN y persiste durante la niñez y la edad adulta. Un reciente estudio español publicado en 2013, informó que el coste sanitario durante los primeros 2 años de vida de un bebé prematuro con DBP y sin otras complicaciones mayores relacionadas con la prematuridad oscilaba entre 45.049,81€ y 118.760,43€, en España, dependiendo del peso al nacer y edad gestacional. Si el bebé requiriera oxigenoterapia domiciliaria o desarrollara hipertensión pulmonar, este coste podría aumentar aún más hasta los 181.742,43 €. Con 10,000-15,000 nuevos casos de BPD anualmente solo en los EE. UU., el impacto económico de BPD es tremendo.

La patogenia de la displasia broncopulmonar es multifactorial, con lesión pulmonar por ventilación mecánica, toxicidad por oxígeno e infecciones prenatales o posnatales, todo lo cual conduce a una inflamación pulmonar que juega un papel clave en el desarrollo de la displasia broncopulmonar. El manejo de la sala de partos (DR) de los bebés prematuros durante la reanimación inicial es fundamental y puede tener un impacto significativo en el desarrollo de la displasia broncopulmonar. Los estudios han demostrado que el manejo respiratorio DR con soporte respiratorio invasivo y mayor contenido de oxígeno se asocia con un mayor riesgo de muerte y/o DBP en comparación con la ventilación no invasiva y la reanimación con menos oxígeno, respectivamente. Los recién nacidos prematuros estabilizados con presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) con una titulación prudente de oxígeno suplementario en la sala de partos para lograr las saturaciones de oxígeno objetivo han demostrado mejores tasas de DBP.

ESTÁNDAR ACTUAL DE LA PRÁCTICA La práctica actual de RD para bebés prematuros intubados se centra en la ventilación con presión limitada utilizando una bolsa autoinflable o un reanimador con pieza en T donde el proveedor regula la presión de inflación y el tiempo de inflación, pero no el volumen corriente.

A medida que un bebé pasa a la vida extrauterina, la distensibilidad pulmonar cambia rápidamente. La distensibilidad pulmonar total es una combinación de las distensibilidades pulmonar y de la pared torácica. En los recién nacidos prematuros, la pared torácica está compuesta principalmente de cartílago, lo que hace que la pared torácica sea muy flexible y, como resultado, el pulmón neonatal es más propenso al colapso. Además, los pulmones prematuros tienen una producción reducida de surfactante, lo que reduce aún más la distensibilidad pulmonar. Tras el inicio de la ventilación con presión positiva (VPP), el cambio rápido de líquidos en el período neonatal inmediato también puede provocar cambios rápidos en la distensibilidad pulmonar del recién nacido. La provisión de esteroides prenatales maternos, así como terapias de reemplazo de surfactante, puede tener un impacto positivo en los resultados pulmonares prematuros. Para estos recién nacidos prematuros, los volúmenes corrientes generados durante la VPP son directamente proporcionales a la distensibilidad pulmonar, como lo demuestra la fórmula: Cdyn=VT/(PiP-PEEP), donde, VT = volumen corriente; PIP=presión inspiratoria pico; y PEEP = presión positiva al final de la espiración.

Por lo tanto, con PLV, la misma presión exacta debido a cambios rápidos en la distensibilidad pulmonar puede conducir a un inflado insuficiente o excesivo de los pulmones.

Una vez admitidos en la UCIN, proporcionar VTV a los recién nacidos prematuros es una práctica estándar en la UCIN de los investigadores, con preferencia entre los proveedores sobre la ventilación con volumen versus presión, sin un verdadero consenso. Sin embargo, en la RD la práctica continúa utilizando PLV y con el estudio propuesto, los investigadores buscan proporcionar una VTV fisiológicamente más apropiada a los bebés prematuros desde el nacimiento en la RD.

IMPORTANCIA Con la distensibilidad pulmonar que cambia rápidamente en la fase de transición neonatal inmediata, la PLV puede conducir a una variabilidad significativa en la TV administrada. Informes recientes sugieren que los dispositivos de reanimación de presión limitada que se utilizan de forma rutinaria en la sala de partos son capaces de triplicar la TV prevista mientras proporcionan VPP en un maniquí recién nacido x. La TV grande puede provocar volutrauma, que se asocia con resultados pulmonares adversos. Un estudio en corderos prematuros mostró que tan solo seis respiraciones de gran volumen corriente al nacer pueden provocar una lesión pulmonar aguda y mitigar el efecto del tratamiento posterior con surfactante. La ventilación con respiraciones profundas puede causar una gran expansión excesiva de las regiones que se abren a la fuerza, dejando partes importantes del pulmón bloqueadas por líquido y sin expandir, y se puede esperar que dicha sobredistensión regional cause lesiones epiteliales y microvasculares y edema pulmonar. El edema pulmonar resultante puede hacer que el pulmón sea más susceptible a más volutrauma durante la ventilación mecánica convencional. Varios estudios en animales han demostrado que la VPP con TV de más de 8 ml/kg causa inflamación y lesión pulmonar. Además, los estudios en animales y humanos han demostrado que la administración excesiva de TV durante la VPP en la sala de partos provoca inflamación y lesiones cerebrales. Del mismo modo, datos de metanálisis recientes demuestran que los lactantes ventilados con modos de ventilación dirigida por volumen (VTV) reducen las tasas de muerte o DBP, neumotórax, hipocarbia, patologías graves por ecografía craneal y reducen la duración de la ventilación en comparación con los lactantes ventilados con modos PLV. El riesgo de lesión pulmonar está muy probablemente relacionado con la magnitud del volutrauma al nacer y, por lo tanto, la ventilación inmediatamente después del nacimiento debe ser muy suave.

Sin información sobre la TV en la RD y la distensibilidad pulmonar que cambia rápidamente, la PLV puede provocar un volutrauma. Pero ningún estudio evaluó específicamente la capacidad de medir la TV proporcionada en bebés intubados en la República Dominicana o dirigido a realizar VTV en la República Dominicana mientras evalúa su papel potencial en la reducción de la lesión pulmonar.

INNOVACIÓN Con los avances recientes en tecnología y la capacidad de medir TV pequeña al nivel del tubo endotraqueal (ET) con la ayuda de sensores de flujo, la TV se puede medir con precisión al nivel del tubo ET y la ventilación dirigida por volumen (VTV) se convierte en un posible método alternativo de ventilación de recién nacidos prematuros. Para el estudio, los bebés tendrán un sensor de flujo colocado en serie entre el TET y el dispositivo generador de presión (reanimador con pieza en T, bolsa autoinflable). El sensor de flujo se conectará al monitor Respironics NM3 (Philips Healthcare, Eindhoven, Países Bajos) para medir la TV respiración a respiración. El sensor de flujo agrega menos de 1 ml de volumen de espacio muerto (Vd) de las vías respiratorias para los sensores neonatales (tamaño del TET de 2,5 a 4 mm). La Fase 1 del estudio analizará la viabilidad de medir TV en bebés prematuros. Dado que algunos de los bebés más pequeños de muy bajo peso al nacer (MBPN) pueden pesar menos de 500 g, el rango objetivo de TV de 4-6 ml/kg será igual a 2 ml-3 ml por respiración. Ningún estudio ha analizado específicamente la capacidad de medir un volumen corriente tan pequeño y, por lo tanto, este estudio de viabilidad es de suma importancia.

En la Fase 2, mediante el uso de la información de la TV medida en el nivel del TET, el proveedor puede regular rápidamente la presión máxima administrada al bebé para lograr una TV objetivo de 4-6 ml/kg. El proveedor estará capacitado para aumentar o disminuir las presiones, siguiendo un protocolo estricto para garantizar que la TV permanezca en el objetivo durante la reanimación neonatal. Tan pronto como el bebé esté estable, se hará la transición a un ventilador con capacidades de objetivo de volumen. Con una expansión pulmonar estable, los bebés que reciben VTV recibirán la TV objetivo de manera más consistente, tendrán una incidencia reducida de atelectotrauma, volutrauma y lesiones pulmonares reducidas en general con morbilidades pulmonares a largo plazo menores.

Con el estudio propuesto, en la Fase I, los investigadores pretenden demostrar que la medición de la TV en la RD es factible y es muy variable en las primeras horas de vida, incluso con las mismas presiones inspiratorias máximas debido a cambios rápidos en la distensibilidad pulmonar. Una Fase I exitosa proporcionará evidencia de que es posible proporcionar un VTV consistente en la República Dominicana ajustando el PiP. En la Fase II, los investigadores tienen como objetivo obtener datos piloto que evalúen la viabilidad de la VTV en la RD e intentar comprender la mecánica y la fisiología pulmonar durante la VTV. Un estudio piloto exitoso demostrará que VTV es factible; está asociado con la entrega constante de TV; menor PiP y necesidades de oxígeno para los pacientes; lo que justifica un ensayo de control aleatorio más grande para evaluar la eficacia de VTV en la reducción de la DBP y las morbilidades pulmonares a largo plazo.