Viabilidade e impacto da ventilação direcionada por volume na sala de parto

ANTECEDENTES A DBP continua a ser uma das complicações mais comuns associadas ao parto prematuro. Um estudo norte-americano de 2013 relatou um aumento no custo de saúde de US$ 31.565 associado à DBP, após controlar o peso ao nascer, a idade gestacional e as características sociodemográficas durante a internação inicial na unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN). Essa carga econômica começa desde a admissão inicial na UTIN e persiste durante a infância e a idade adulta. Um estudo espanhol recente publicado em 2013 relatou que o custo relacionado à saúde durante os primeiros 2 anos de vida de um bebê prematuro com DBP e nenhuma outra complicação importante relacionada à prematuridade variou entre € 45.049,81 e € 118.760,43, na Espanha, dependendo do peso ao nascer e idade gestacional. Se o bebê necessitasse de oxigenoterapia domiciliar ou desenvolvesse hipertensão pulmonar, esse custo poderia aumentar ainda mais para € 181.742,43. Com 10.000-15.000 novos casos de DBP anualmente apenas nos EUA, o impacto econômico do DBP é tremendo.

A patogênese da DBP é multifatorial, com lesão pulmonar por ventilação mecânica, toxicidade do oxigênio e infecções pré-natais ou pós-natais, todas levando à inflamação pulmonar que desempenha um papel fundamental no desenvolvimento da DBP. O manejo da sala de parto (DR) de bebês prematuros durante a ressuscitação inicial é crítico e pode ter um impacto significativo no desenvolvimento da DBP. Estudos demonstraram que o manejo respiratório de RD com suporte respiratório invasivo e maior teor de oxigênio está associado a maior risco de morte e/ou DBP em comparação com ventilação não invasiva e menor ressuscitação com oxigênio, respectivamente. Bebês prematuros estabilizados com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) com titulação prudente de oxigênio suplementar na sala de parto para atingir saturações de oxigênio alvo demonstraram índices melhores de DBP.

PADRÃO ATUAL DE PRÁTICA A prática atual de RD para bebês prematuros intubados concentra-se na ventilação limitada por pressão usando uma bolsa autoinflável ou um ressuscitador em T onde o provedor regula a pressão de insuflação e o tempo de insuflação, mas não o volume corrente.

À medida que o bebê passa para a vida extrauterina, a complacência pulmonar muda rapidamente. A complacência pulmonar total é um composto das complacências do pulmão e da parede torácica. Em bebês prematuros, a parede torácica é composta principalmente de cartilagem, tornando a parede torácica altamente complacente e, como resultado, o pulmão neonatal é mais propenso ao colapso. Além disso, os pulmões prematuros reduziram a produção de surfactante, o que diminui ainda mais a complacência pulmonar. Após o início da ventilação com pressão positiva (VPP), a rápida mudança de fluido no período imediato do recém-nascido também pode resultar em mudanças rápidas na complacência pulmonar do recém-nascido. O fornecimento de esteróides pré-natais maternos, bem como terapias de reposição de surfactante, pode impactar positivamente os resultados pulmonares prematuros. Para esses prematuros, os volumes correntes gerados durante a VPP são diretamente proporcionais à complacência pulmonar conforme demonstrado pela fórmula: Cdyn=VT/(PiP-PEEP), onde, VT = volume corrente; PIP=pico de pressão inspiratória; e PEEP=pressão expiratória final positiva.

Portanto, com PLV, a mesma pressão exata devido à complacência pulmonar em rápida mudança pode levar à subinsuflação ou superinflação dos pulmões.

Uma vez internado na UTIN, o fornecimento de VTV a bebês prematuros é uma prática padrão na UTIN dos investigadores, com preferência entre provedores em relação à ventilação por volume versus pressão, sem consenso verdadeiro. No entanto, na RD a prática continua utilizando PLV e com o estudo proposto, os pesquisadores buscam fornecer VTV fisiologicamente mais adequado aos prematuros desde o nascimento na RD.

SIGNIFICADO Com a complacência pulmonar em rápida mudança na fase de transição neonatal imediata, a PLV pode levar a uma variabilidade significativa no TV fornecido. Relatórios recentes sugerem que os dispositivos de ressuscitação com pressão limitada usados ​​rotineiramente na sala de parto são capazes de triplicar o TV pretendido enquanto fornecem PPV em um manequim x recém-nascido. TV grande pode levar a volutrauma, que está associado a desfechos pulmonares adversos. Um estudo em cordeiros prematuros mostrou que apenas seis respirações de grande volume corrente no nascimento podem levar a lesões pulmonares agudas e atenuar o efeito do tratamento subseqüente com surfactante. A ventilação com grandes respirações pode causar expansão excessiva de regiões que são forçadas a abrir, deixando as principais partes do pulmão bloqueadas por líquido e não expandidas, e pode-se esperar que tal distensão regional cause lesão epitelial e microvascular e edema pulmonar. O edema pulmonar resultante pode tornar o pulmão mais suscetível a mais volutrauma durante a ventilação mecânica convencional. Vários estudos em animais demonstraram que a VPP com VC superior a 8 mL/kg causa inflamação pulmonar e lesão pulmonar. Além disso, estudos em animais e humanos demonstraram que o fornecimento excessivo de TV durante a VPP na sala de parto causa inflamação e lesão cerebral. Da mesma forma, dados recentes de meta-análise demonstram que bebês ventilados usando modos de ventilação direcionados a volume (VTV) reduzem as taxas de morte ou DBP, pneumotórax, hipocarbia, patologias ultrassonográficas cranianas graves e reduzem a duração da ventilação em comparação com bebês ventilados usando modos PLV. O risco de lesão pulmonar está provavelmente relacionado à magnitude do volutrauma no nascimento e, portanto, a ventilação imediatamente após o nascimento precisa ser muito suave.

Sem informações sobre TV no DR e complacência pulmonar em rápida mudança, a PLV pode levar a volutrauma. Mas nenhum estudo avaliou especificamente a capacidade de medir o TV fornecido em lactentes intubados na RD ou destinado a realizar VTV na RD enquanto avaliava seu papel potencial na redução da lesão pulmonar.

INOVAÇÃO Com os recentes avanços na tecnologia e a capacidade de medir pequenos VC no nível do tubo endotraqueal (ET) com a ajuda de sensores de fluxo, o VT pode ser medido com precisão no nível do tubo ET e a ventilação direcionada a volume (VTV) torna-se um possível método alternativo de ventilar prematuros. Para o estudo, os bebês terão um sensor de fluxo colocado em série entre o ETT e o dispositivo gerador de pressão (ressuscitador em T, bolsa autoinflável). O sensor de fluxo será conectado ao monitor Respironics NM3 (Philips Healthcare, Eindhoven, Holanda) para medir a TV respiração a respiração. O sensor de fluxo adiciona menos de 1 mL de volume de espaço morto das vias aéreas (Vd) para sensores neonatais (tamanho do ETT de 2,5-4 mm). A Fase 1 do estudo analisará a viabilidade de medir TV em bebês prematuros. Como alguns dos menores recém-nascidos com muito baixo peso (MBP) podem pesar menos de 500 gm, a meta de VC de 4-6ml/kg será igual a 2ml-3ml por respiração. Nenhum estudo analisou especificamente a capacidade de medir um volume corrente tão pequeno e, portanto, este estudo de viabilidade é de primordial importância.

Na Fase 2, usando as informações do VC medido no nível do ETT, o provedor pode regular rapidamente a pressão de pico fornecida ao bebê para atingir um VC objetivo de 4-6 ml/kg. O provedor será treinado para aumentar ou diminuir as pressões, seguindo um protocolo rígido para garantir que o TV permaneça no alvo durante a ressuscitação neonatal. Assim que o bebê estiver estável, ele será transferido para um ventilador com recursos de direcionamento de volume. Com expansão pulmonar estável, os bebês que recebem VTV receberão TV de objetivo de forma mais consistente, terão incidência reduzida de atelectotrauma, volutrauma e lesão pulmonar geral reduzida com morbidades pulmonares menores a longo prazo.

Com o estudo proposto, na Fase I, os investigadores pretendem demonstrar que a medição do VC no RD é viável e altamente variável nas primeiras horas de vida, mesmo com os mesmos picos de pressão inspiratória devido à rápida mudança da complacência pulmonar. Uma Fase I bem-sucedida fornecerá evidências de que é possível fornecer VTV consistente no DR ajustando o PiP. Na Fase II, os investigadores pretendem obter dados piloto avaliando a viabilidade do VTV na RD e tentar entender a mecânica e a fisiologia pulmonar durante o VTV. Um estudo piloto bem-sucedido demonstrará que o VTV é viável; está associado a uma TV entregue consistente; menor PiP e necessidades de oxigênio para os pacientes; justificando assim um maior ensaio clínico randomizado para avaliar a eficácia do VTV na redução da DBP e morbidades pulmonares de longo prazo.