Осуществимость и влияние вентиляции с таргетингом по объему в родильном зале

ПРЕДПОСЫЛКИ БЛД продолжает оставаться одним из наиболее частых осложнений, связанных с преждевременными родами. Исследование, проведенное в США в 2013 году, сообщило об увеличении затрат на здравоохранение на 31 565 долларов США, связанных с ПРЛ, после учета массы тела при рождении, гестационного возраста и социально-демографических характеристик во время первоначальной госпитализации в отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН). Это экономическое бремя начинается с момента поступления в ОИТН и сохраняется в детстве и во взрослом возрасте. В недавнем испанском исследовании, опубликованном в 2013 году, сообщается, что расходы на медицинское обслуживание в течение первых 2 лет жизни недоношенного ребенка с ПРЛ и отсутствием других серьезных осложнений, связанных с недоношенностью, варьировались от 45 049,81 до 118 760,43 евро в Испании в зависимости от массы тела при рождении. и срок беременности. Если ребенку потребуется домашняя оксигенотерапия или у него разовьется легочная гипертензия, эта стоимость может возрасти до 181 742,43 евро. Ежегодно только в США регистрируется 10 000–15 000 новых случаев БЛД, и экономическое влияние БЛД огромно.

Патогенез БЛД является многофакторным: повреждение легких при искусственной вентиляции легких, отравление кислородом, антенатальные или постнатальные инфекции — все это приводит к воспалению легких, которое играет ключевую роль в развитии БЛД. Ведение недоношенных детей в родильном зале (ДР) во время начальной реанимации имеет решающее значение и может иметь значительное влияние на развитие БЛД. Исследования показали, что лечение DR с инвазивной респираторной поддержкой и более высоким содержанием кислорода связано с повышенным риском смерти и/или БЛД по сравнению с неинвазивной вентиляцией и реанимацией с более низким содержанием кислорода соответственно. У недоношенных детей, стабилизированных на постоянном положительном давлении в дыхательных путях (CPAP) с разумным титрованием дополнительного кислорода в родильном зале для достижения целевого насыщения кислородом, продемонстрировано улучшение показателей БЛД.

ТЕКУЩИЙ СТАНДАРТ ПРАКТИК Текущая практика DR для интубированных недоношенных детей сосредоточена на вентиляции с ограничением давления с использованием либо самонадувающегося мешка, либо Т-образного реанимационного аппарата, где поставщик регулирует давление надувания и время надувания, но не дыхательный объем.

Когда младенец переходит к внеутробной жизни, растяжимость легких быстро меняется. Общая податливость легких представляет собой совокупность податливости легких и грудной клетки. У недоношенных детей грудная стенка состоит в основном из хрящей, что делает грудную стенку очень податливой, в результате чего легкое новорожденного более склонно к коллапсу. Кроме того, легкие недоношенных имеют сниженную выработку сурфактанта, что еще больше снижает податливость легких. После начала вентиляции с положительным давлением (PPV) быстрое перемещение жидкости в раннем периоде новорожденности также может привести к быстрым изменениям легочной податливости новорожденного. Обеспечение матери антенатальными стероидами, а также заместительной терапией сурфактантом может положительно повлиять на легочные исходы преждевременных родов. Для этих недоношенных детей дыхательные объемы, генерируемые во время PPV, прямо пропорциональны податливости легких, как показано по формуле: Cdyn=VT/(PiP-PEEP), где VT = дыхательный объем; PIP=пиковое давление вдоха; и PEEP = положительное давление в конце выдоха.

Следовательно, при PLV одно и то же давление из-за быстро меняющейся податливости легких может привести к недостаточному или чрезмерному надуванию легких.

После госпитализации в ОИТН предоставление ВТВ недоношенным детям является стандартной практикой исследователей в ОИТН, при этом разные поставщики отдают предпочтение вентиляции с объемом по сравнению с вентиляцией под давлением, но единого мнения нет. Тем не менее, в ДР практика продолжает использовать PLV, и с помощью предлагаемого исследования исследователи стремятся обеспечить физиологически более подходящую VTV для недоношенных детей сразу после рождения в DR.

ЗНАЧЕНИЕ При быстром изменении податливости легких в фазе непосредственного неонатального перехода PLV может привести к значительной вариабельности доставляемого TV. Недавние сообщения свидетельствуют о том, что устройства для реанимации с ограниченным давлением, обычно используемые в родильном зале, способны утроить предполагаемый TV, обеспечивая PPV в манекене новорожденного x. Большой ТВ может привести к волюмотравме, что связано с неблагоприятными легочными исходами. Исследование на недоношенных ягнятах показало, что всего шесть вдохов с большим дыхательным объемом при рождении могут привести к острому повреждению легких и притупить эффект последующего лечения сурфактантом. Вентиляция с большими вдохами может вызвать сильное перерастяжение областей, которые принудительно открываются, оставляя основные части легкого заблокированными жидкостью и нерасширенными, и можно ожидать, что такое региональное перерастяжение вызовет повреждение эпителия и микрососудов и отек легких. Возникающий в результате отек легких может сделать легкие более восприимчивыми к дальнейшей волюмите во время традиционной искусственной вентиляции легких. Несколько исследований на животных показали, что PPV с TV более 8 мл/кг вызывает воспаление и повреждение легких. Кроме того, исследования на животных и людях показали, что чрезмерная подача ТВ во время PPV в родильном зале вызывает воспаление и повреждение головного мозга. Аналогичным образом, недавние данные метаанализа демонстрируют, что у детей грудного возраста, вентилируемых с использованием режимов вентиляции с направленным объемом (VTV), снижаются показатели смертности или БЛД, пневмоторакса, гипокарбии, тяжелых краниальных ультразвуковых патологий и сокращается продолжительность вентиляции по сравнению с детьми, получающими вентиляцию с использованием режимов PLV. Риск повреждения легких, по всей вероятности, связан с величиной объемной травмы при рождении, поэтому вентиляция легких сразу после рождения должна быть очень щадящей.

Без информации о TV в DR и быстро меняющемся растяжимости легких PLV может привести к волюмотравме. Но ни одно исследование не оценивало специально возможность измерения ТВ, проводимого у интубированных младенцев в ДР или направленного на выполнение ВТВ в ДР, при оценке его потенциальной роли в снижении повреждения легких.

ИННОВАЦИЯ Благодаря недавним достижениям в области технологий и возможности измерять малое ТВ на уровне эндотрахеальной трубки (ЭТ) с помощью датчиков потока, ТВ можно точно измерить на уровне эндотрахеальной трубки, и вентиляция, направленная по объему (ВТВ), становится возможным альтернативным методом вентиляция недоношенных детей. Для исследования младенцам будет последовательно помещен датчик потока между ЭТТ и устройством, создающим давление (тройниковый реанимационный аппарат, самонадувающийся мешок). Датчик потока будет подключен к монитору Respironics NM3 (Philips Healthcare, Эйндховен, Нидерланды) для измерения дыхания по ТВ. Датчик потока добавляет менее 1 мл объема мертвого пространства дыхательных путей (Vd) для неонатальных датчиков (размер ЭТТ 2,5–4 мм). Фаза 1 исследования будет посвящена возможности измерения ТВ у недоношенных детей. Поскольку некоторые из самых маленьких младенцев с очень низкой массой тела при рождении (VLBW) могут весить до 500 г, целевой диапазон TV 4–6 мл/кг будет равен 2–3 мл на вдох. Ни в одном исследовании специально не изучалась возможность измерения такого малого дыхательного объема, и, следовательно, это технико-экономическое обоснование имеет первостепенное значение.

На этапе 2, используя информацию об измерении TV на уровне ETT, медицинский работник может быстро отрегулировать пиковое давление, подаваемое ребенку, для достижения целевого TV 4-6 мл/кг. Медицинский работник будет обучен увеличивать или уменьшать давление, следуя строгому протоколу, чтобы гарантировать, что ТВ остается на цели во время неонатальной реанимации. Как только младенец станет стабильным, его переведут на ИВЛ с возможностью регулирования объема. При стабильном расширении легких младенцы, получающие ВТВ, будут получать целевое ТВ более последовательно, у них будет снижена частота ателектотравмы, волюмотравмы и общего снижения повреждения легких с меньшими долгосрочными легочными заболеваниями.

С помощью предлагаемого исследования на фазе I исследователи стремятся продемонстрировать, что измерение TV в DR осуществимо и сильно варьирует в первые несколько часов жизни, даже при одинаковом пиковом давлении на вдохе из-за быстро меняющейся растяжимости легких. Успешный этап I предоставит доказательства того, что обеспечение постоянного VTV возможно в DR путем настройки PiP. На этапе II исследователи стремятся получить пилотные данные, оценивающие осуществимость ВТВ при ДР, и попытаться понять механику и физиологию легких во время ВТВ. Успешное экспериментальное исследование продемонстрирует, что VTV осуществим; ассоциируется с постоянным доставленным ТВ; снижение ПиП и потребности пациентов в кислороде; тем самым оправдывая более крупное рандомизированное контрольное исследование для оценки эффективности VTV в снижении БЛД и долгосрочных легочных заболеваний.