使用高 SDF 夫妇的睾丸和射精精子周期的 ICSI 结果比较

自 1992 年首次描述以来，胞浆内单精子注射 (ICSI) 已被广泛用于克服各种形式的严重男性不育症。 尽管使用异常精子达到了可接受的成功率，但研究表明精子质量差可能不利于 ICSI 结果。 精子 DNA 在正常胚胎发育中起着关键作用，因为传递给下一代的遗传信息取决于其完整性 (6-8)。 精子 DNA 含量的恶化与多种情况有关，包括生活方式和暴露于性腺毒素、精索静脉曲张、男性副腺体感染和父亲高龄。

精子 DNA 片段化 (SDF) 测试测量染色质受损的精子的比例，使用探针或染色剂在荧光显微镜、光学显微镜或流式细胞仪的帮助下识别 DNA 断裂，具体取决于方法的类型。 无论分析方法如何，不育男性的精子中 DNA 片段化比可育男性更常见。 在接受 ICSI 的夫妇中，30% 的男性发现射精中有高 SDF，这通常与异常的常规精液参数有关。 但这种高 SDF 在精液参数正常的不育男性中也是一个相对常见的发现，根据一些作者的说法，高达 20% - 40%。 除了在评估男性不育症期间常规使用 SDF 测试的可疑需求外，最近的证据表明，了解 FAE 可以为评估辅助生殖技术 (ART) 获得的结果提供临床信息。 尽管DNA片段化的精子可以使卵母细胞受精，其效果与没有DNA片段化的精子明显相似，但父系染色质受损的负面影响通常表现在所产生的胚胎发育过程中，导致发育受阻、着床失败或早期胚胎丢失，从而降低 ART 的成功率。

在为接受 ART 的夫妇提出的克服 SDF 的众多策略中，由于各个团体最近发表的结果，在没有无精子症的男性中使用睾丸精子代替射精受到了越来越多的关注。 在射精中具有高 SDF 的男性中使用睾丸精子进行 ICSI 的生物学合理性是基于观察到与射精精子相比，睾丸精子中的 DNA 碎片较少。 不育男性射出的精子中精子染色质完整性的改变可以解释为，首先，因为在附睾转运过程中染色质压缩仍在进行。 其次，由于在高温和环境条件等应激因素下，附睾上皮细胞会产生过多的ROS。 最后，某些核酸内切酶可以切割成熟活精子的 DNA，因此，精子 DNA 损伤可以通过不同途径发生，包括羟基自由基、一氧化氮以及精子半胱天冬酶和核酸内切酶的激活，从而解释了射精中 SDF 的阳性来自不育男性的精子或精子。

因此，氧化诱导的精子染色质损伤可能发生在睾丸后环境或附睾转运和储存中，如果绕过附睾，则可以实现精子恢复并改善染色质完整性，这一概念促使研究人员探索使用用于辅助生殖治疗的睾丸精子。 由于使用睾丸精子进行 ICSI 的临床决定的相关性，特别是由于这种干预的固有风险和临床意义，在这些情况下需要澄清睾丸精子对 ICSI 的潜在益处，并且，因此，确定它可以允许的潜在改进。

我们最近的工作使我们通过系统回顾和荟萃分析，检查了关于确认睾丸后损伤的非无精子不育男性的睾丸精子 (Testi-ICSI) 和射精精子 (Ejac-ICSI) ICSI 结果的可用证据在可用信息中，我们比较了：1) Testi-ICSI 和 Ejac-ICSI 在射精中具有高 SDF（如每项研究中定义）的不育男性中的 ICSI 结果； 2) 无论是否提供 ICSI 数据，不育男性睾丸精子和射精的 SDF 率。 考虑到：1) 研究人群（有 ICSI 失败史与无 ICSI 失败史）； 2) 参与者的精液分析概况（少精症与正常精子症）； 3）SDF测试方法； 4) 取精方法，发现关于在非无精子症男性中使用 Testi-ICSI 和取精后并发症的固有风险的相互矛盾的证据，有必要澄清是否有任何特定的男性不育人群可以从这种干预中获益。

五项研究比较了 143 名患者射出的精子和睾丸精子之间的 SDF 水平，这些患者作为他们自己的对照。 睾丸和射精精子的平均 SDF 率为 8.9 ± 5.1% 和 33.4 ± 12.8% (P

我们的荟萃分析中包含的大多数研究都使用 TUNEL 测定，该测定被认为是预测 ART 怀孕的最准确方法，受试者工作特征曲线下面积为 0.71（95% CI 0.66-0.76）。 其中四项研究应用纯精液中 30% 精子和 DNA 片段的临界值来区分正常和高 SDF 样本（34、37、40、41），其余研究使用 29%、15% 和7%。 值得注意的是，提供 Testi-ICSI 和 Ejac-ICSI 数据的四项研究中的三项同意用于对高 SDF 患者进行分类的截止值。 因此，尽管临床上应该采用哪种精子 DNA 检测和阈值存在争议，但我们的结果表明，当 SDF 值超过 29% 时，Testi-ICSI 是有益的。 许多与 SDF 相关的情况可能是可以纠正的，包括精索静脉曲张、生活方式因素和生殖器感染，并可能促进或提高自然受孕的可能性，或允许使用射出的精子进行 ICSI。 在其他情况下，睾丸活检可能是一种可以考虑的选择。最后，尽管总体 DNA 损伤较低，但睾丸精子的非整倍体率可能更高。 在最近的一篇论文中，睾丸精子的 SDF 率几乎是射精精子的三倍（14.9± 5.0% 对 40.6± 14.8%； P

鉴于在高 SDF 的情况下有关 Test-ICSI 的可用研究的质量和数量仍然有限，因此需要进一步的研究，特别是评估先前工作中仍未解决的不同方面的随机对照试验。 例如，没有一项研究对可用的胚胎及其质量进行基因分析，更不用说冷冻胚胎获得的累积率，以及随后在随后的解冻周期中获得的累积率。 结果的计算，估计胚胎移植作为分母，引入了负偏差，即无意中隐藏了干预的更大效果，通过在可用胚胎中选择具有更好特征的胚胎，并仅考虑这些（从而使要比较的组之间的差异更小）。 对精子进行的任何干预都必须考虑到这一局限性，因为它会影响整个胚胎队列，而不仅仅是移植的胚胎，因此没有充分评估干预效果的大小。 这将提高效应量估计的充分性，并允许更好地判断我们发现的临床意义。

此外，对冷冻和解冻/获能后精液样本的研究可以控制实验室操作造成的医源性损害，这在以前没有被考虑过，而且控制女性对生殖成功的影响因素在以前的研究中也缺失了。在我们的工作中，通过对潜在影响变量的统计控制来考虑。 目前，我们的荟萃分析表明，当使用 Testi-ICSI 而不是 Ejac-ICSI 时，睾丸精子的 FAE 率低于射精精子，并且对于确诊睾丸后 SDF 的男性，临床结果更高。 因此，现有文献支持在选定的已确认射精睾丸后 SDF 的男性群体中使用 Testi-ICSI 的建议。 鉴于所审查的研究质量普遍低至中等，以及与精子提取相关的潜在风险，有必要使用另一种前瞻性方法获得进一步的确认证据。 目前，Testi-ICSI 应保留给接受 ART 的大量 AEF 的男性，特别是那些经历过反复 ICSI 失败以及纠正导致 SDF 的其他潜在因素的措施失败的人。