Comparación de los resultados de ICSI en ciclos que utilizan esperma testicular y eyaculado de parejas con alta SDF

Desde su primera descripción en 1992, la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) se ha utilizado ampliamente para superar todas las formas de infertilidad masculina grave. A pesar de lograr tasas de éxito aceptables con el uso de espermatozoides anormales, los estudios sugieren que la mala calidad de los espermatozoides puede ser perjudicial para los resultados de la ICSI. El ADN espermático desempeña un papel fundamental en el desarrollo embrionario normal porque la información genética que se transmite a la siguiente generación depende de su integridad (6-8). El deterioro del contenido de ADN del esperma se ha asociado con varias condiciones, incluido el estilo de vida y la exposición a gonadotoxinas, varicocele, infecciones en las glándulas accesorias masculinas y edad paterna avanzada.

Las pruebas de fragmentación del ADN espermático (SDF) miden la proporción de espermatozoides con cromatina dañada, utilizando sondas o tinciones para identificar roturas de ADN con la ayuda de microscopía de fluorescencia, microscopía óptica o citometría de flujo según el tipo de método. Independientemente del método analítico, la fragmentación del ADN es más común en el esperma de hombres infértiles que en hombres fértiles. Entre las parejas que se someten a ICSI, se encuentra un SDF alto en el eyaculado en el 30% de los hombres y generalmente se asocia con parámetros anormales del semen convencional. Pero esta SDF alta también es un hallazgo relativamente común en hombres infértiles con parámetros seminales normales, hasta un 20% - 40% según algunos autores. Aparte de la cuestionable necesidad de utilizar rutinariamente la prueba SDF durante la evaluación de la infertilidad masculina, la evidencia reciente indica que conocer la FAE puede ser clínicamente informativo para estimar los resultados que se obtendrán con las técnicas de reproducción asistida (TRA). Aunque los espermatozoides con ADN fragmentado pueden fecundar un ovocito con una eficacia aparentemente similar a la de los espermatozoides sin fragmentación de ADN, el impacto negativo de la cromatina paterna dañada se manifiesta generalmente durante el desarrollo de los embriones producidos, lo que lleva a un bloqueo del desarrollo, falla de implantación o pérdida embrionaria temprana, por lo tanto disminuyendo el éxito del ART.

Entre las muchas estrategias propuestas para superar la SDF en parejas que se someten a ART, el uso de esperma testicular en lugar de eyaculado en hombres sin azoospermia ha ganado una mayor atención, debido a resultados recientes publicados por varios grupos. La plausibilidad biológica de usar espermatozoides testiculares para la ICSI en hombres con SDF alta en el eyaculado se basa en observaciones de menor fragmentación del ADN en los espermatozoides de los testículos en comparación con los espermatozoides del eyaculado. La alteración de la integridad de la cromatina espermática en los espermatozoides eyaculados de hombres infértiles puede explicarse, en primer lugar, porque la compactación de la cromatina continúa durante el tránsito epididimario. En segundo lugar, porque se puede generar un exceso de ROS en las células epiteliales del epidídimo bajo factores de estrés como las altas temperaturas y las condiciones ambientales. Finalmente, ciertas endonucleasas pueden escindir el ADN de los espermatozoides vivos maduros y, como resultado, el daño del ADN espermático puede ocurrir por diferentes vías, incluido el radical hidroxilo, el óxido nítrico y la activación de las caspasas y endonucleasas espermáticas, lo que explica la positividad de SDF en eyaculado. esperma o esperma de hombres infértiles.

Por lo tanto, el concepto de que el daño de la cromatina espermática inducido por la oxidación puede ocurrir en el ambiente postesticular o en el tránsito y almacenamiento del epidídimo, y que la recuperación de espermatozoides con una mejor integridad de la cromatina puede lograrse si se pasa por alto el epidídimo, ha llevado a los investigadores a explorar el uso de semen testicular para tratamientos de reproducción asistida. Debido a la relevancia de la decisión clínica de recurrir al uso de esperma testicular para ICSI, especialmente debido a los riesgos inherentes y las implicaciones clínicas de tal intervención, el beneficio potencial del esperma testicular para ICSI debe aclararse en estos casos y, así, determinar la mejora potencial que podría permitir.

Nuestro trabajo más reciente nos llevó a examinar la evidencia disponible con respecto a los resultados de ICSI con esperma testicular (Testi-ICSI) y esperma eyaculado (Ejac-ICSI) entre hombres infértiles no azoospérmicos con daño postesticular confirmado a través de una revisión sistemática y metanálisis. de la información disponible, donde comparamos: 1) resultados ICSI de Testi-ICSI y Ejac-ICSI entre hombres infértiles con SDF alta (como se define en cada estudio) en el eyaculado; y 2) las tasas de SDF entre los espermatozoides testiculares y los eyaculados de hombres infértiles independientemente de si se proporcionaron o no los datos de ICSI. Teniendo en cuenta: 1) la población del estudio (antecedentes de fracaso de ICSI versus sin antecedentes de fracaso de ICSI); 2) perfil de análisis de semen de los participantes (oligozoospermia versus normozoospermia); 3) método de prueba SDF; y 4) método de recuperación de espermatozoides, y al encontrar pruebas contradictorias con respecto al uso de Testi-ICSI en hombres no azoospérmicos y los riesgos inherentes de complicaciones después de la recuperación de espermatozoides, es necesario aclarar si alguna población con infertilidad masculina en particular puede beneficiarse de esta intervención.

Cinco estudios compararon los niveles de SDF entre esperma eyaculado y testicular para 143 pacientes que sirvieron como sus propios controles. Las tasas medias de SDF en los espermatozoides testiculares y eyaculados fueron 8,9 ± 5,1 % y 33,4 ± 12,8 % (P

La mayoría de los estudios incluidos en nuestro metanálisis utilizaron el ensayo TUNEL, que se ha considerado el método más preciso para predecir el embarazo en TRA, con un área bajo la curva característica operativa del receptor de 0,71 (IC del 95%: 0,66-0,76). Cuatro de los estudios aplicaron el valor de corte del 30 % de espermatozoides con ADN fragmentado en semen puro para discriminar entre muestras de SDF normales y altas (34, 37, 40, 41), y los estudios restantes utilizaron umbrales de 29 %, 15 % y 7%. En particular, tres de los cuatro estudios que proporcionan datos de Testi-ICSI y Ejac-ICSI coinciden en el valor de corte utilizado para clasificar a los pacientes con SDF alta. Por lo tanto, a pesar de la controversia sobre qué prueba de ADN de esperma y qué valores umbral deben adoptarse clínicamente, nuestros resultados sugieren que Testi-ICSI es beneficioso cuando los valores de SDF superan el 29 %. Muchas condiciones asociadas con SDF pueden corregirse, incluido el varicocele, factores de estilo de vida e infecciones genitales, y potencialmente permiten o mejoran la posibilidad de concepción natural o permiten el uso de esperma eyaculado para ICSI. En otros casos, la biopsia testicular puede ser una opción a considerar. Finalmente, a pesar de tener un daño general bajo en el ADN, los espermatozoides testiculares pueden tener tasas más altas de aneuploidía. En un artículo reciente, las tasas de SDF fueron casi tres veces más bajas en los espermatozoides testiculares que en sus contrapartes eyaculadas (14.9± 5.0% vs. 40.6± 14,8%; PAG

Dado que la calidad y el número de estudios disponibles sobre Test-ICSI en el contexto de SDF alta aún es limitado, se requieren más estudios, en particular ensayos controlados aleatorios que evalúen diferentes aspectos aún no resueltos en trabajos previos. Por ejemplo, ninguno de los estudios analizó genéticamente los embriones disponibles, ni su calidad, y mucho menos las tasas acumulativas obtenidas con embriones congelados, y posteriormente en ciclos posteriores de descongelación. El cálculo de los resultados, estimando la transferencia embrionaria como denominador, está introduciendo un sesgo negativo, es decir, ocultando sin querer un mayor efecto de la intervención, al seleccionar entre los embriones disponibles aquellos con mejores características, y teniendo en cuenta únicamente la aportación de éstos (haciendo así que las diferencias entre los grupos a comparar sean más pequeñas). Cualquier intervención que se realice en relación con los espermatozoides debe tener en cuenta esta limitación, ya que afecta a toda la cohorte de embriones, no solo a los embriones transferidos, por lo que no se valora adecuadamente la magnitud del efecto de la intervención. Esto mejoraría la adecuación de la estimación del tamaño del efecto y permitiría un mejor juicio de la importancia clínica de nuestros hallazgos.

Además, el estudio de muestras de semen después de la congelación y descongelación/capacitación permite el control del daño iatrogénico causado por la manipulación de laboratorio, que no se había considerado previamente, y el control del factor femenino que contribuye al éxito reproductivo que falta en estudios previos también permitiría considerarse en nuestro trabajo, controlando estadísticamente las variables potencialmente influyentes. Por el momento, nuestro metanálisis indica que las tasas de FAE son más bajas en los espermatozoides testiculares que en los espermatozoides eyaculados y los resultados clínicos son más altos para los hombres con SDF postesticular confirmado cuando se usa Testi-ICSI en lugar de Ejac-ICSI. Por lo tanto, la literatura existente respalda la recomendación de usar Testi-ICSI en grupos seleccionados de hombres con SDF post-testicular confirmado en la eyaculación. Dada la calidad generalmente baja a moderada de los estudios revisados ​​y los riesgos potenciales asociados con la recuperación de espermatozoides, se justifica la necesidad de más evidencia confirmatoria utilizando un enfoque prospectivo alternativo. En la actualidad, Testi-ICSI debe reservarse para hombres con AEF sustancial que se someten a ART, particularmente aquellos que han experimentado fallas repetidas de ICSI y cuando las medidas para corregir otros factores subyacentes que causan SDF han fallado.