Comparação dos resultados de ICSI em ciclos usando esperma testicular e ejaculado de casais com alto SDF

Desde sua primeira descrição em 1992, a injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) tem sido amplamente utilizada para superar todas as formas de infertilidade masculina grave. Apesar de alcançar taxas de sucesso aceitáveis ​​com o uso de esperma anormal, estudos sugerem que a má qualidade do esperma pode ser prejudicial para os resultados da ICSI. O DNA do esperma desempenha um papel crítico no desenvolvimento embrionário normal porque a informação genética passada para a próxima geração depende de sua integridade (6-8). A deterioração do conteúdo de DNA do esperma tem sido associada a várias condições, incluindo estilo de vida e exposição a gonadotoxinas, varicocele, infecções nas glândulas acessórias masculinas e idade paterna avançada.

Os testes de fragmentação do DNA espermático (SDF) medem a proporção de espermatozóides com cromatina danificada, usando sondas ou manchas para identificar quebras de DNA com o auxílio de microscopia de fluorescência, microscopia de luz ou citometria de fluxo, dependendo do tipo de método. Independentemente do método analítico, a fragmentação do DNA é mais comum no esperma de homens inférteis do que em homens férteis. Entre casais submetidos a ICSI, alto SDF no ejaculado é encontrado em 30% dos homens e geralmente está associado a parâmetros anormais do sêmen convencional. Mas esse alto SDF também é um achado relativamente comum em homens inférteis com parâmetros de sêmen normais, até 20% - 40% de acordo com alguns autores. Além da questionável necessidade de usar rotineiramente o teste SDF durante a avaliação da infertilidade masculina, evidências recentes indicam que conhecer o FAE pode ser clinicamente informativo para estimar os resultados a serem obtidos com técnicas de reprodução assistida (ART). Embora o esperma com DNA fragmentado possa fertilizar um oócito com eficácia aparentemente semelhante ao esperma sem fragmentação do DNA, o impacto negativo da cromatina paterna danificada geralmente se manifesta durante o desenvolvimento dos embriões produzidos, levando ao bloqueio do desenvolvimento, falha na implantação ou perda precoce do embrião, portanto diminuindo o sucesso da ART.

Dentre as várias estratégias propostas para superar a SDF em casais em TARV, o uso de esperma testicular em vez de ejaculado em homens sem azoospermia tem ganhado destaque devido a resultados recentes publicados por vários grupos. A plausibilidade biológica do uso de esperma testicular para ICSI em homens com alto SDF no ejaculado é baseada em observações de menor fragmentação do DNA no esperma do testículo em comparação com o esperma do ejaculado. A alteração da integridade da cromatina espermática no esperma ejaculado de homens inférteis pode ser explicada, em primeiro lugar, porque a compactação da cromatina ainda está em andamento durante o trânsito epididimário. Em segundo lugar, porque ROS excessivos podem ser gerados nas células epiteliais do epidídimo sob fatores de estresse, como altas temperaturas e condições ambientais. Finalmente, certas endonucleases podem clivar o DNA de espermatozóides vivos maduros e, como resultado, danos ao DNA espermático podem ocorrer por diferentes vias, incluindo radical hidroxila, óxido nítrico e ativação de caspases e endonucleases espermáticas, explicando assim a positividade para SDF em ejaculado esperma ou esperma de homens inférteis.

Assim, o conceito de que o dano à cromatina espermática induzida pela oxidação pode ocorrer no ambiente pós-testicular ou no trânsito e armazenamento epididimário, e que a recuperação do esperma com integridade da cromatina melhorada pode ser alcançada se o epidídimo for desviado, levou os pesquisadores a explorar o uso de esperma testicular para tratamentos de reprodução assistida. Pela relevância da decisão clínica de recorrer ao uso de esperma testicular para ICSI, especialmente pelos riscos inerentes e implicações clínicas de tal intervenção, o potencial benefício do esperma testicular para ICSI precisa ser esclarecido nestes casos e, assim, determinar o potencial de melhoria que poderia permitir.

Nosso trabalho mais recente nos levou a examinar as evidências disponíveis sobre os resultados de ICSI com esperma testicular (Testi-ICSI) e esperma ejaculado (Ejac-ICSI) entre homens inférteis não azoospérmicos com dano pós-testicular confirmado por meio de uma revisão sistemática e meta-análise da informação disponível, onde comparamos: 1) resultados de ICSI de Testi-ICSI e Ejac-ICSI entre homens inférteis com alto SDF (conforme definido em cada estudo) na ejaculação; e 2) taxas de SDF entre espermatozóides testiculares e ejaculados de homens inférteis, independentemente de os dados do ICSI terem sido fornecidos ou não. Levando em consideração: 1) população do estudo (histórico de falha de ICSI versus nenhum histórico prévio de falha de ICSI); 2) perfil de análise do sêmen dos participantes (oligozoospermia vs. normozoospermia); 3) método de teste SDF; e 4) método de recuperação de esperma, e encontrando evidências conflitantes sobre o uso de Testi-ICSI em homens não azoospérmicos e os riscos inerentes de complicações após a recuperação de esperma, é necessário esclarecer se alguma população particular de infertilidade masculina pode se beneficiar desta intervenção.

Cinco estudos compararam os níveis de SDF entre esperma ejaculado e testicular em 143 pacientes que serviram como seus próprios controles. As taxas médias de SDF no esperma testicular e ejaculado foram 8,9 ± 5,1% e 33,4 ± 12,8% (P

A maioria dos estudos incluídos em nossa meta-análise utilizou o ensaio TUNEL, que tem sido considerado o método mais preciso para prever gravidez em ART, com uma área sob a curva característica de operação do receptor de 0,71 (IC 95% 0,66-0,76). Quatro dos estudos aplicaram o valor de corte de 30% de esperma com DNA fragmentado em sêmen puro para discriminar entre amostras normais e altas de SDF (34, 37, 40, 41), e os estudos restantes usaram limiares de 29%, 15% e 7%. Notavelmente, três dos quatro estudos que fornecem dados Testi-ICSI e Ejac-ICSI concordam com o valor de corte usado para classificar pacientes com alto SDF. Portanto, apesar da controvérsia sobre qual teste de DNA espermático e valores limiares devem ser adotados clinicamente, nossos resultados sugerem que o Testi-ICSI é benéfico quando os valores de SDF excedem 29%. Muitas condições associadas com SDF podem ser corrigíveis, incluindo varicocele, fatores de estilo de vida e infecções genitais, e potencialmente permitir ou melhorar a possibilidade de concepção natural ou permitir o uso de esperma ejaculado para ICSI. Em outros casos, a biópsia testicular pode ser uma opção a ser considerada. Finalmente, apesar de apresentar baixo dano geral ao DNA, o esperma testicular pode apresentar taxas mais altas de aneuploidia. Em um artigo recente, as taxas de SDF foram quase três vezes menores no esperma testicular do que nos ejaculados (14,9± 5,0% vs. 40,6± 14,8%; P

Dado que a qualidade e o número de estudos disponíveis sobre Test-ICSI no contexto de alto FDS ainda são limitados, são necessários mais estudos, particularmente ensaios controlados randomizados que avaliem diferentes aspectos ainda não resolvidos em trabalhos anteriores. Por exemplo, nenhum dos estudos analisou geneticamente os embriões disponíveis, nem sua qualidade, muito menos as taxas cumulativas obtidas com embriões congelados e, posteriormente, em ciclos de descongelamento subsequentes. O cálculo dos resultados, estimando a transferência de embriões como denominador, está introduzindo um viés negativo, ou seja, ocultando involuntariamente um efeito maior da intervenção, selecionando entre os embriões disponíveis aqueles com melhores características, e levando em consideração apenas a contribuição de estes (tornando assim menores as diferenças entre os grupos a serem comparados). Qualquer intervenção realizada em relação aos espermatozoides deve levar em consideração essa limitação, pois afeta toda a coorte embrionária, não apenas os embriões transferidos, e, portanto, a magnitude do efeito da intervenção não é adequadamente avaliada. Isso melhoraria a adequação da estimativa do tamanho do efeito e permitiria um melhor julgamento da significância clínica de nossos achados.

Além disso, o estudo de amostras de sêmen após congelamento e descongelamento/capacitação permite o controle de danos iatrogênicos causados ​​por manipulação laboratorial, que não haviam sido considerados anteriormente, e o controle do fator feminino que contribui para o sucesso reprodutivo que falta em estudos anteriores também seria ser considerado em nosso trabalho, controlando estatisticamente para variáveis ​​potencialmente influentes. Por enquanto, nossa meta-análise indica que as taxas de FAE são mais baixas no esperma testicular do que no esperma ejaculado e os resultados clínicos são maiores para homens com SDF pós-testicular confirmado quando Testi-ICSI em vez de Ejac-ICSI é usado. Portanto, a literatura existente apóia a recomendação de usar Testi-ICSI em grupos selecionados de homens com SDF pós-testicular confirmado na ejaculação. Dada a qualidade geralmente baixa a moderada dos estudos revisados ​​e os riscos potenciais associados à recuperação de esperma, justifica-se a necessidade de mais evidências confirmatórias usando uma abordagem prospectiva alternativa. No momento, Testi-ICSI deve ser reservado para homens com AEF substancial submetidos à ART, particularmente aqueles que tiveram falhas repetidas de ICSI e quando as medidas para corrigir outros fatores subjacentes que causam SDF falharam.