Comparaison des résultats de l'ICSI dans les cycles utilisant des spermatozoïdes testiculaires et éjaculatoires de couples avec un SDF élevé

Depuis sa première description en 1992, l'injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) a été largement utilisée pour venir à bout de toutes les formes d'infertilité masculine sévère. Malgré l'obtention de taux de réussite acceptables avec l'utilisation de spermatozoïdes anormaux, des études suggèrent qu'une mauvaise qualité du sperme peut être préjudiciable aux résultats de l'ICSI. L'ADN du sperme joue un rôle essentiel dans le développement embryonnaire normal car l'information génétique transmise à la génération suivante dépend de son intégrité (6-8). La détérioration de la teneur en ADN du sperme a été associée à plusieurs conditions, notamment le mode de vie et l'exposition aux gonadotoxines, la varicocèle, les infections des glandes accessoires masculines et l'âge paternel avancé.

Les tests de fragmentation de l'ADN du sperme (SDF) mesurent la proportion de spermatozoïdes dont la chromatine est endommagée, en utilisant des sondes ou des colorants pour identifier les ruptures d'ADN à l'aide de la microscopie à fluorescence, de la microscopie optique ou de la cytométrie en flux selon le type de méthode. Quelle que soit la méthode d'analyse, la fragmentation de l'ADN est plus fréquente dans le sperme des hommes infertiles que chez les hommes fertiles. Parmi les couples subissant une ICSI, un SDF élevé dans l'éjaculat se retrouve chez 30 % des hommes et est généralement associé à des paramètres de sperme conventionnels anormaux. Mais ce SDF élevé est également une constatation relativement courante chez les hommes infertiles avec des paramètres de sperme normaux, jusqu'à 20% - 40% selon certains auteurs. Outre la nécessité discutable d'utiliser systématiquement le test SDF lors de l'évaluation de l'infertilité masculine, des preuves récentes indiquent que la connaissance de la FAE peut être cliniquement informative pour estimer les résultats à obtenir avec les techniques de procréation assistée (ART). Bien que les spermatozoïdes avec de l'ADN fragmenté puissent féconder un ovocyte avec une efficacité apparemment similaire à celle des spermatozoïdes sans fragmentation de l'ADN, l'impact négatif d'une chromatine paternelle endommagée se manifeste généralement au cours du développement des embryons produits, entraînant un blocage du développement, un échec d'implantation ou une perte précoce d'embryons. diminuer le succès de l'ART.

Parmi les nombreuses stratégies proposées pour surmonter le SDF chez les couples sous ART, l'utilisation de sperme testiculaire au lieu de l'éjaculat chez les hommes sans azoospermie a attiré une attention accrue, en raison de résultats récents publiés par divers groupes. La plausibilité biologique de l'utilisation de sperme testiculaire pour l'ICSI chez les hommes ayant un SDF élevé dans l'éjaculat est basée sur des observations d'une moindre fragmentation de l'ADN dans le sperme du testicule par rapport au sperme de l'éjaculat. L'altération de l'intégrité de la chromatine du sperme dans le sperme éjaculé d'hommes infertiles peut s'expliquer, premièrement, parce que le compactage de la chromatine est toujours en cours pendant le transit épididymaire. Deuxièmement, parce qu'un excès de ROS peut être généré dans les cellules épithéliales de l'épididyme sous des facteurs de stress tels que des températures élevées et des conditions environnementales. Enfin, certaines endonucléases peuvent cliver l'ADN des spermatozoïdes vivants matures et, par conséquent, les dommages à l'ADN des spermatozoïdes peuvent se produire par différentes voies, notamment le radical hydroxyle, l'oxyde nitrique et l'activation des caspases et des endonucléases du sperme, expliquant ainsi la positivité du SDF dans les spermatozoïdes éjaculés. du sperme ou du sperme d'hommes infertiles.

Ainsi, le concept selon lequel des lésions de la chromatine des spermatozoïdes induites par l'oxydation peuvent survenir dans l'environnement post-testiculaire ou lors du transit et du stockage de l'épididyme, et que la récupération des spermatozoïdes avec une meilleure intégrité de la chromatine peut être obtenue si l'épididyme est contourné, a conduit les chercheurs à explorer l'utilisation de sperme testiculaire pour les traitements de procréation assistée. En raison de la pertinence de la décision clinique de recourir à l'utilisation du sperme testiculaire pour l'ICSI, notamment en raison des risques inhérents et des implications cliniques d'une telle intervention, le bénéfice potentiel du sperme testiculaire pour l'ICSI doit être précisé dans ces cas et, ainsi, de déterminer le potentiel d'amélioration qu'il pourrait permettre.

Nos travaux les plus récents nous ont amenés à examiner les preuves disponibles concernant les résultats de l'ICSI avec du sperme testiculaire (Testi-ICSI) et du sperme éjaculé (Ejac-ICSI) chez les hommes infertiles non azoospermiques présentant des lésions post-testiculaires confirmées par le biais d'une revue systématique et d'une méta-analyse. des informations disponibles, où nous avons comparé : 1) les résultats ICSI de Testi-ICSI et Ejac-ICSI chez les hommes infertiles avec un SDF élevé (tel que défini dans chaque étude) dans l'éjaculat ; et 2) les taux de SDF parmi les spermatozoïdes testiculaires et les éjaculats d'hommes infertiles, que des données ICSI aient été fournies ou non. En tenant compte : 1) de la population étudiée (antécédents d'échec ICSI versus aucun antécédent d'échec ICSI) ; 2) profil d'analyse du sperme des participants (oligozoospermie vs normozoospermie); 3) méthode de test SDF ; et 4) méthode de prélèvement de sperme, et trouvant des preuves contradictoires concernant l'utilisation de Testi-ICSI chez les hommes non azoospermiques et les risques inhérents de complications après le prélèvement de sperme, il est nécessaire de clarifier si une population particulière d'infertilité masculine peut tirer profit de cette intervention.

Cinq études ont comparé les niveaux de SDF entre les spermatozoïdes éjaculés et testiculaires pour 143 patients qui ont servi de leurs propres témoins. Les taux moyens de SDF dans les spermatozoïdes testiculaires et éjaculés étaient de 8,9 ± 5,1 % et 33,4 ± 12,8 % (P

La plupart des études incluses dans notre méta-analyse ont utilisé le test TUNEL, qui a été considéré comme la méthode la plus précise pour prédire la grossesse dans le cadre du TAR, avec une aire sous la courbe caractéristique de fonctionnement du récepteur de 0,71 (IC à 95 % 0,66-0,76). Quatre des études ont appliqué la valeur seuil de 30 % de spermatozoïdes avec de l'ADN fragmenté dans du sperme pur pour faire la distinction entre les échantillons de SDF normaux et élevés (34, 37, 40, 41), et les études restantes ont utilisé des seuils de 29 %, 15 % et 7%. Notamment, trois des quatre études fournissant des données Testi-ICSI et Ejac-ICSI s'accordent sur la valeur seuil utilisée pour classer les patients avec un SDF élevé. Par conséquent, malgré la controverse quant au test ADN du sperme et aux valeurs seuils à adopter cliniquement, nos résultats suggèrent que Testi-ICSI est bénéfique lorsque les valeurs SDF dépassent 29 %. De nombreuses affections associées au SDF peuvent être corrigibles, notamment la varicocèle, les facteurs liés au mode de vie et les infections génitales, et potentiellement permettre ou améliorer la possibilité d'une conception naturelle ou permettre l'utilisation de sperme éjaculé pour l'ICSI. Dans d'autres cas, la biopsie testiculaire peut être une option à envisager. Enfin, malgré des dommages globaux faibles à l'ADN, les spermatozoïdes testiculaires peuvent avoir des taux d'aneuploïdie plus élevés. Dans un article récent, les taux de SDF étaient presque trois fois plus faibles dans les spermatozoïdes testiculaires que chez leurs homologues éjaculés (14,9 ± 5,0 % contre 40,6 ± 14,8 % ; P

Étant donné que la qualité et le nombre d'études disponibles sur le Test-ICSI dans le contexte d'un SDF élevé sont encore limités, d'autres études sont nécessaires, en particulier des essais contrôlés randomisés évaluant différents aspects encore non résolus dans les travaux antérieurs. Par exemple, aucune des études n'a analysé génétiquement les embryons disponibles, ni leur qualité, encore moins les taux cumulés obtenus avec des embryons congelés, puis dans les cycles de décongélation ultérieurs. Le calcul des résultats, en estimant le transfert d'embryons comme dénominateur, introduit un biais négatif, c'est-à-dire qu'il cache involontairement un effet plus important de l'intervention, en sélectionnant parmi les embryons disponibles ceux qui présentent les meilleures caractéristiques, et en ne prenant en compte que la contribution de ceux-ci (réduisant ainsi les différences entre les groupes à comparer). Toute intervention menée en relation avec les spermatozoïdes doit tenir compte de cette limitation, car elle affecte l'ensemble de la cohorte d'embryons, et pas seulement les embryons transférés, et donc l'ampleur de l'effet de l'intervention n'est pas suffisamment évaluée. Cela améliorerait l'adéquation de l'estimation de la taille de l'effet et permettrait un meilleur jugement de la signification clinique de nos résultats.

De plus, l'étude des échantillons de sperme après congélation et décongélation/capacitation permet de contrôler les dommages iatrogènes causés par la manipulation en laboratoire, ce qui n'avait pas été envisagé auparavant, et le contrôle du facteur contributif féminin au succès reproducteur qui fait défaut dans les études précédentes permettrait également être pris en compte dans notre travail, en contrôlant statistiquement les variables potentiellement influentes. Pour le moment, notre méta-analyse indique que les taux d'EAF sont plus faibles dans les spermatozoïdes testiculaires que dans les spermatozoïdes éjaculés et que les résultats cliniques sont plus élevés pour les hommes avec un SDF post-testiculaire confirmé lorsque Testi-ICSI plutôt qu'Ejac-ICSI est utilisé. Par conséquent, la littérature existante appuie la recommandation d'utiliser Testi-ICSI dans certains groupes d'hommes avec SDF post-testiculaire confirmé dans l'éjaculat. Compte tenu de la qualité généralement faible à modérée des études examinées et des risques potentiels associés au prélèvement de sperme, le besoin de preuves confirmatives supplémentaires à l'aide d'une approche prospective alternative est justifié. À l'heure actuelle, Testi-ICSI devrait être réservé aux hommes présentant une AEF importante sous ART, en particulier ceux qui ont subi des échecs répétés d'ICSI et lorsque les mesures visant à corriger d'autres facteurs sous-jacents à l'origine du SDF ont échoué.