Srovnání výsledků ICSI v cyklech s použitím testikulárních a ejakulačních spermií od párů s vysokým SDF

Od svého prvního popisu v roce 1992 se intracytoplazmatická injekce spermie (ICSI) široce používá k překonání všech forem těžké mužské neplodnosti. Navzdory dosažení přijatelné míry úspěšnosti s použitím abnormálních spermií studie naznačují, že špatná kvalita spermií může být pro výsledky ICSI škodlivá. DNA spermie hraje klíčovou roli v normálním embryonálním vývoji, protože genetická informace předaná další generaci závisí na její integritě (6-8). Zhoršení obsahu DNA spermií bylo spojeno s několika stavy, včetně životního stylu a expozice gonadotoxinům, varikokély, infekcí v mužských přídatných žlázách a pokročilého otcovského věku.

Testy fragmentace DNA spermií (SDF) měří podíl spermií s poškozeným chromatinem pomocí sond nebo barviv k identifikaci zlomů DNA pomocí fluorescenční mikroskopie, světelné mikroskopie nebo průtokové cytometrie v závislosti na typu metody. Bez ohledu na analytickou metodu je fragmentace DNA častější ve spermatu neplodných mužů než fertilních mužů. Mezi páry podstupujícími ICSI je vysoká SDF v ejakulátu zjištěna u 30 % mužů a je obecně spojena s abnormálními konvenčními parametry spermatu. Ale tato vysoká SDF je také poměrně častým nálezem u neplodných mužů s normálními parametry spermatu, podle některých autorů až 20 % - 40 %. Kromě sporné potřeby rutinně používat test SDF během hodnocení mužské neplodnosti nedávné důkazy naznačují, že znalost FAE může být klinicky informativní při odhadování výsledků, které mají být získány pomocí technik asistované reprodukce (ART). Přestože spermie s fragmentovanou DNA mohou oplodnit oocyt se zjevně podobnou účinností jako spermie bez fragmentace DNA, negativní dopad poškozeného otcovského chromatinu se obecně projevuje během vývoje produkovaných embryí, což vede k blokádě vývoje, selhání implantace nebo časné ztrátě embrya, tedy snížení úspěchu ART.

Mezi mnoha strategiemi navrženými k překonání SDF u párů podstupujících ART získalo zvýšenou pozornost použití testikulárních spermií místo ejakulátu u mužů bez azoospermie díky nedávným výsledkům publikovaným různými skupinami. Biologická věrohodnost použití testikulárních spermií pro ICSI u mužů s vysokou SDF v ejakulátu je založena na pozorování menší fragmentace DNA ve spermiích z varlete ve srovnání se spermiemi z ejakulátu. Změnu integrity chromatinu spermatu v ejakulovaných spermiích neplodných mužů lze vysvětlit za prvé tím, že kompaktace chromatinu stále probíhá během epididymálního tranzitu. Za druhé, protože nadměrné ROS může být generováno v epididymálních epiteliálních buňkách pod stresovými faktory, jako jsou vysoké teploty a podmínky prostředí. Konečně, určité endonukleázy mohou štěpit DNA zralých živých spermií a v důsledku toho může dojít k poškození DNA spermií různými cestami, včetně hydroxylového radikálu, oxidu dusnatého a aktivace spermií kaspáz a endonukleáz, což vysvětluje pozitivitu SDF v ejakulaci. spermie nebo spermie neplodných mužů.

Koncepce, že oxidací indukované poškození chromatinu spermatu může nastat v posttestikulárním prostředí nebo při epididymálním tranzitu a skladování, a že obnovy spermií se zlepšenou integritou chromatinu lze dosáhnout, pokud je epididymis obejit, vedl výzkumníky k prozkoumání použití testikulárních spermií pro léčbu asistované reprodukce. Vzhledem k relevanci klinického rozhodnutí uchýlit se k použití testikulárního spermatu pro ICSI, zejména kvůli inherentním rizikům a klinickým důsledkům takové intervence, je třeba v těchto případech objasnit potenciální přínos testikulárních spermií pro ICSI a tedy určit potenciální zlepšení, které by to mohlo umožnit.

Naše nejnovější práce nás vedla k prozkoumání dostupných důkazů týkajících se výsledků ICSI u testikulárních spermií (Testi-ICSI) a ejakulovaných spermií (Ejac-ICSI) u neazoospermických neplodných mužů s potvrzeným posttestikulárním poškozením prostřednictvím systematického přehledu a metaanalýzy z dostupných informací, kde jsme porovnávali: 1) ICSI výsledky Testi-ICSI a Ejac-ICSI u neplodných mužů s vysokou SDF (jak je definováno v každé studii) v ejakulátu; a 2) míry SDF mezi testikulárními spermiemi a ejakuláty neplodných mužů bez ohledu na to, zda byla poskytnuta data ICSI či nikoli. Berouce v úvahu: 1) studovanou populaci (anamnéza selhání ICSI versus žádná předchozí historie selhání ICSI); 2) profil analýzy spermatu účastníků (oligozoospermie vs. normozoospermie); 3) metoda testování SDF; a 4) metodu odběru spermií a nalezení protichůdných důkazů týkajících se použití Testi-ICSI u mužů bez azoospermie a inherentních rizik komplikací po odběru spermatu, je nutné objasnit, zda nějaká konkrétní populace mužské neplodnosti může mít z této intervence prospěch.

Pět studií porovnávalo hladiny SDF mezi ejakulovaným a testikulárním spermatem u 143 pacientů, kteří sloužili jako jejich vlastní kontrola. Průměrné míry SDF u testikulárních a ejakulovaných spermií byly 8,9 ± 5,1 % a 33,4 ± 12,8 % (P

Většina studií zahrnutých do naší metaanalýzy používala test TUNEL, který byl považován za nejpřesnější metodu pro predikci těhotenství v ART, s plochou pod operační křivkou přijímače 0,71 (95% CI 0,66-0,76). Čtyři ze studií aplikovaly hraniční hodnotu 30 % spermií s fragmentovanou DNA v čistém spermatu k rozlišení mezi normálními a vysokými vzorky SDF (34, 37, 40, 41) a zbývající studie používaly prahové hodnoty 29 %, 15 % a 7 %. Je pozoruhodné, že tři ze čtyř studií poskytujících data Testi-ICSI a Ejac-ICSI se shodují na hraniční hodnotě používané ke klasifikaci pacientů s vysokou SDF. Navzdory sporům o tom, který test DNA spermií a prahové hodnoty by měly být klinicky přijaty, naše výsledky naznačují, že Testi-ICSI je prospěšný, když hodnoty SDF překročí 29 %. Mnoho stavů spojených s SDF může být korigovatelných, včetně varikokély, faktorů životního stylu a genitálních infekcí, a potenciálně umožňují nebo zlepšují možnost přirozeného početí nebo umožňují použití ejakulovaných spermií pro ICSI. V jiných případech může být alternativou ke zvážení testikulární biopsie. A konečně, navzdory nízkému celkovému poškození DNA, testikulární spermie mohou mít vyšší míru aneuploidie. V nedávné práci byla míra SDF téměř třikrát nižší u testikulárních spermií než u ejakulovaných protějšků (14,9 ± 5,0 % vs. 40,6 ± 14,8 %; P

Vzhledem k tomu, že kvalita a počet dostupných studií o Test-ICSI v kontextu vysoké SDF je stále omezená, jsou zapotřebí další studie, zejména randomizované kontrolované studie, které hodnotí různé aspekty dosud nevyřešené v předchozí práci. Například žádná ze studií geneticky neanalyzovala dostupná embrya, ani jejich kvalitu, natož kumulativní míry získané se zmrazenými embryi a následně v následujících cyklech rozmrazování. Výpočet výsledků, odhadující přenos embryí jako jmenovatele, zavádí negativní zkreslení, to znamená neúmyslné skrytí většího účinku intervence tím, že se z dostupných embryí vyberou embrya s lepšími vlastnostmi a zohlední se pouze příspěvek tyto (čímž se rozdíly mezi porovnávanými skupinami zmenšují). Jakákoli intervence prováděná v souvislosti se spermiemi musí brát toto omezení v úvahu, protože postihuje celou kohortu embryí, nikoli pouze přenesená embrya, a proto není velikost účinku intervence adekvátně posouzena. To by zlepšilo přiměřenost odhadu velikosti účinku a umožnilo lepší posouzení klinického významu našich zjištění.

Kromě toho studium vzorků spermatu po zmrazení a rozmrazení/kapacitaci umožňuje kontrolu iatrogenního poškození způsobeného laboratorní manipulací, která nebyla dříve zvažována, a kontrola ženského faktoru přispívajícího k reprodukčnímu úspěchu, který v předchozích studiích chybí. být v naší práci zohledněny statistickým řízením potenciálně vlivných proměnných. V současné době naše metaanalýza ukazuje, že míra FAE je nižší ve spermatu varlat než u ejakulovaného spermatu a klinické výsledky jsou vyšší u mužů s potvrzeným posttestikulárním SDF, když se používá Testi-ICSI spíše než Ejac-ICSI. Existující literatura proto podporuje doporučení používat Testi-ICSI u vybraných skupin mužů s potvrzeným posttestikulárním SDF v ejakulátu. Vzhledem k obecně nízké až střední kvalitě zkoumaných studií a potenciálním rizikům spojeným s odběrem spermatu je potřeba dalších potvrzujících důkazů pomocí alternativního prospektivního přístupu oprávněná. V současné době by Testi-ICSI mělo být vyhrazeno pro muže s významným AEF podstupujícím ART, zejména pro ty, kteří prodělali opakované selhání ICSI a když selhala opatření k nápravě jiných základních faktorů způsobujících SDF.