Porównanie wyników ICSI w cyklach przy użyciu nasienia z jąder i ejakulatu od par z wysokim SDF

Od czasu jej pierwszego opisu w 1992 roku, wewnątrzcytoplazmatyczne wstrzyknięcie plemnika (ICSI) jest szeroko stosowane w celu przezwyciężenia wszystkich postaci ciężkiej męskiej niepłodności. Pomimo osiągania akceptowalnych wskaźników sukcesu przy użyciu nieprawidłowych plemników, badania sugerują, że słaba jakość nasienia może być szkodliwa dla wyników ICSI. DNA plemnika odgrywa kluczową rolę w prawidłowym rozwoju embrionalnym, ponieważ informacja genetyczna przekazywana następnemu pokoleniu zależy od jego integralności (6-8). Pogorszenie zawartości DNA plemników było związane z kilkoma warunkami, w tym stylem życia i ekspozycją na gonadotoksyny, żylaki powrózka nasiennego, infekcje męskich gruczołów dodatkowych i zaawansowany wiek ojcowski.

Testy fragmentacji DNA plemników (SDF) mierzą odsetek plemników z uszkodzoną chromatyną, przy użyciu sond lub barwników do identyfikacji pęknięć DNA za pomocą mikroskopii fluorescencyjnej, mikroskopii świetlnej lub cytometrii przepływowej w zależności od rodzaju metody. Niezależnie od metody analitycznej fragmentacja DNA występuje częściej w plemnikach niepłodnych mężczyzn niż płodnych. Wśród par poddawanych ICSI wysoki SDF w ejakulacie występuje u 30% mężczyzn i generalnie wiąże się z nieprawidłowymi konwencjonalnymi parametrami nasienia. Ale ten wysoki SDF jest również stosunkowo częstym objawem u niepłodnych mężczyzn z prawidłowymi parametrami nasienia, według niektórych autorów do 20% - 40%. Poza wątpliwą potrzebą rutynowego stosowania testu SDF w ocenie niepłodności męskiej, ostatnie dowody wskazują, że znajomość FAE może być klinicznie pouczająca w ocenie wyników, jakie można uzyskać za pomocą technik wspomaganego rozrodu (ART). Chociaż plemniki z pofragmentowanym DNA mogą zapłodnić komórkę jajową z pozornie podobną skutecznością jak plemniki bez fragmentacji DNA, negatywny wpływ uszkodzonej chromatyny ojcowskiej objawia się na ogół podczas rozwoju wytworzonych zarodków, prowadząc do zablokowania rozwoju, niepowodzenia implantacji lub wczesnej utraty zarodka, a więc zmniejszając sukces ART.

Wśród wielu strategii proponowanych w celu przezwyciężenia SDF u par poddawanych ART, wykorzystanie nasienia jąder zamiast wytrysku u mężczyzn bez azoospermii zyskało większą uwagę, ze względu na ostatnie wyniki opublikowane przez różne grupy. Biologiczna wiarygodność wykorzystania plemników jąder do ICSI u mężczyzn z wysokim SDF w ejakulacie opiera się na obserwacjach mniejszej fragmentacji DNA w plemnikach z jądra w porównaniu z plemnikami z ejakulatu. Zmianę integralności chromatyny plemników w wytrysku plemników od niepłodnych mężczyzn można wyjaśnić, po pierwsze, ponieważ zagęszczanie chromatyny nadal trwa podczas transportu najądrza. Po drugie, nadmierne ROS mogą być generowane w komórkach nabłonka najądrza pod wpływem czynników stresowych, takich jak wysokie temperatury i warunki środowiskowe. Wreszcie, niektóre endonukleazy mogą rozszczepiać DNA dojrzałych żywych plemników, w wyniku czego uszkodzenie DNA plemników może nastąpić różnymi drogami, w tym rodnikami hydroksylowymi, tlenkiem azotu oraz aktywacją kaspaz i endonukleaz plemników, co wyjaśnia pozytywny wynik SDF w wytrysku nasienie lub nasienie od niepłodnych mężczyzn.

Tak więc koncepcja, że ​​uszkodzenie chromatyny plemników wywołane przez utlenianie może wystąpić w środowisku pozajądrowym lub podczas transportu i przechowywania najądrza oraz że odzyskiwanie plemników z poprawioną integralnością chromatyny można osiągnąć, jeśli ominie się najądrze, skłoniło naukowców do zbadania zastosowania nasienia jąder do zabiegów wspomaganego rozrodu. Ze względu na znaczenie decyzji klinicznej o wykorzystaniu nasienia jąder do ICSI, zwłaszcza ze względu na nieodłączne ryzyko i implikacje kliniczne takiej interwencji, w takich przypadkach należy wyjaśnić potencjalną korzyść ze stosowania nasienia jąder do ICSI oraz, w ten sposób, aby określić potencjalną poprawę, na którą może pozwolić.

Nasza ostatnia praca doprowadziła nas do zbadania dostępnych dowodów dotyczących wyników ICSI z nasieniem jąder (Testi-ICSI) i plemników z wytryskiem (Ejac-ICSI) wśród niepłodnych mężczyzn bez azoospermii z potwierdzonym uszkodzeniem jąder za pomocą przeglądu systematycznego i metaanalizy dostępnych informacji, w których porównaliśmy: 1) wyniki ICSI Testi-ICSI i Ejac-ICSI wśród niepłodnych mężczyzn z wysokim SDF (zgodnie z definicją w każdym badaniu) w ejakulacie; oraz 2) wskaźniki SDF wśród plemników jąder i ejakulatów niepłodnych mężczyzn, niezależnie od tego, czy dostarczono dane ICSI, czy nie. Biorąc pod uwagę: 1) populację badaną (historia niepowodzeń ICSI vs brak wcześniejszej historii niepowodzeń ICSI); 2) profil analizy nasienia uczestników (oligozoospermia vs. normozoospermia); 3) sposób badania SDF; oraz 4) metoda pobierania nasienia i znalezienie sprzecznych dowodów dotyczących stosowania Testi-ICSI u mężczyzn bez nasienia oraz nieodłącznego ryzyka powikłań po pobraniu nasienia, konieczne jest wyjaśnienie, czy jakakolwiek konkretna populacja mężczyzn cierpiących na niepłodność może odnieść korzyści z tej interwencji.

W pięciu badaniach porównano poziomy SDF między plemnikami z wytrysku i jądrami u 143 pacjentów, którzy stanowili własną grupę kontrolną. Średnie wskaźniki SDF w jądrach i plemnikach wytrysku wynosiły 8,9 ± 5,1% i 33,4 ± 12,8% (P

Większość badań włączonych do naszej metaanalizy wykorzystywała test TUNEL, który został uznany za najdokładniejszą metodę przewidywania ciąży w ART, z polem powierzchni pod krzywą charakterystyki działania odbiornika wynoszącą 0,71 (95% CI 0,66-0,76). W czterech badaniach zastosowano wartość odcięcia 30% plemników z fragmentowanym DNA w czystym nasieniu w celu rozróżnienia próbek o normalnym i wysokim SDF (34, 37, 40, 41), a w pozostałych badaniach zastosowano progi 29%, 15% i 7%. Warto zauważyć, że trzy z czterech badań dostarczających danych Testi-ICSI i Ejac-ICSI zgadzają się co do wartości odcięcia stosowanej do klasyfikacji pacjentów z wysokim SDF. Dlatego pomimo kontrowersji co do tego, który test DNA plemników i wartości progowe należy przyjąć klinicznie, nasze wyniki sugerują, że Testi-ICSI jest korzystny, gdy wartości SDF przekraczają 29%. Wiele stanów związanych z SDF można leczyć, w tym żylaki powrózka nasiennego, czynniki związane ze stylem życia i infekcje narządów płciowych, i potencjalnie umożliwiają lub poprawiają możliwość naturalnego poczęcia lub pozwalają na użycie nasienia z wytryskiem do ICSI. W innych przypadkach można rozważyć biopsję jądra. Wreszcie, pomimo niskiego ogólnego uszkodzenia DNA, plemniki jąder mogą mieć wyższy wskaźnik aneuploidii. W niedawnym artykule wskaźniki SDF były prawie trzykrotnie niższe w plemnikach jąder niż w ejakulacie (14,9 ± 5,0% vs. 40,6 ± 14,8%; P

Biorąc pod uwagę, że jakość i liczba dostępnych badań dotyczących Test-ICSI w kontekście wysokiego SDF jest nadal ograniczona, konieczne są dalsze badania, zwłaszcza badania z randomizacją, które oceniają różne aspekty, które wciąż nie zostały rozwiązane we wcześniejszych pracach. Na przykład żadne z badań nie analizowało genetycznie dostępnych zarodków ani ich jakości, nie mówiąc już o skumulowanych wskaźnikach uzyskanych z zarodków zamrożonych, a następnie w kolejnych cyklach rozmrażania. Kalkulacja wyników, szacując transfer zarodków jako mianownik, wprowadza błąd negatywny, czyli nieumyślnie ukrywa większy efekt interwencji, wybierając spośród dostępnych zarodków te o lepszych cechach i uwzględniając tylko wkład (dzięki czemu różnice między porównywanymi grupami są mniejsze). Każda interwencja przeprowadzana w stosunku do plemników musi uwzględniać to ograniczenie, ponieważ dotyczy ona całej kohorty zarodków, a nie tylko transferowanych zarodków, a zatem skala efektu interwencji nie jest odpowiednio oceniana. Poprawiłoby to adekwatność oszacowania wielkości efektu i pozwoliłoby na lepszą ocenę klinicznego znaczenia naszych ustaleń.

Ponadto badanie próbek nasienia po zamrożeniu i rozmrożeniu/pojemności umożliwia kontrolę uszkodzeń jatrogennych spowodowanych manipulacją laboratoryjną, co nie było wcześniej brane pod uwagę, a także kontrolę żeńskiego czynnika przyczyniającego się do sukcesu reprodukcyjnego, którego brakowało we wcześniejszych badaniach. wziąć pod uwagę w naszej pracy, kontrolując statystycznie potencjalnie wpływowe zmienne. Na razie nasza metaanaliza wskazuje, że wskaźniki FAE są niższe w plemnikach z jąder niż w plemnikach z wytrysku, a wyniki kliniczne są wyższe u mężczyzn z potwierdzonym pozajądrowym SDF, gdy stosuje się Testi-ICSI zamiast Ejac-ICSI. Istniejące piśmiennictwo wspiera zatem rekomendację stosowania Testi-ICSI w wybranych grupach mężczyzn z potwierdzonym pozajądrowym SDF w ejakulacie. Biorąc pod uwagę ogólnie niską lub umiarkowaną jakość analizowanych badań oraz potencjalne ryzyko związane z pobieraniem nasienia, uzasadniona jest potrzeba uzyskania dalszych dowodów potwierdzających przy użyciu alternatywnego podejścia prospektywnego. Obecnie Testi-ICSI powinien być zarezerwowany dla mężczyzn ze znaczną AEF poddawanych ART, szczególnie tych, którzy doświadczyli powtarzających się niepowodzeń ICSI i gdy zawiodły środki korygujące inne czynniki leżące u podstaw SDF.