头颈癌每日适应性放射治疗以改善器官危险剂量的前瞻性研究 (DARTBOARD)

IMRT 与日常锥形束计算机断层扫描 (CBCT) 设置是目前推荐的头颈部鳞状细胞癌放射技术。 IMRT 的适形性使得减少对正常组织的剂量成为可能，但它也使治疗容易因患者的变化（例如， 体重减轻、肌肉萎缩或正常组织水肿）或在肿瘤中（例如 治疗反应或治疗相关水肿）。 这些变化会在肿瘤中产生较差的覆盖和/或冷点，并在处于危险中的正常器官中增加覆盖和/或热点。 CBCT 图像引导有助于减少治疗之间的设置错误，但图像引导无法针对这些患者或肿瘤变化进行调整。

自适应放射治疗（ART）是在放射治疗过程中通过调整靶结构、危及器官结构和最佳放射剂量来重新规划患者放射计划的过程。 ART 允许主治医生考虑所有目前无法通过图像引导解决的患者或肿瘤变化。 以前，ART 是一个资源和耗时过高的过程，只能在 6.5 至 7 周的常规头颈部放射治疗过程中对具有重大结构变化的特定患者进行一次或两次。 然而，随着最近自适应软件的出现，ART 现在可以每天进行。

关于 ART 在头颈癌中的可能优势的数据仍然仅限于小型的、主要是临床前研究。 在一项可行性研究中，五名接受根治性化放疗的局部晚期 HPV 阳性口咽癌患者在治疗期间每两周接受一次 MRI 检查。 结果显示，在第 2、4 和 6 周时，原发肿瘤 GTV 体积平均减少 44%、90% 和 100%，淋巴结 GTV 体积平均减少 25%、60% 和 80%周，分别。 另一项针对 8 名患者的类似研究发现，到第 6 周时，GTV 体积平均减少了 70%。

除了肿瘤覆盖外，腮腺在 ART 中特别受关注，因为它们具有放射敏感性，并且与口干症和生活质量下降有关。 唾液腺的毒性与作为连续变量的剂量有关，因此即使是适度降低剂量也会产生临床影响。 据报道，到第 2、4 和 7 周结束时，腮腺的平均体积减少了 14.7%、37% 和 48%。 在治疗期间，腮腺似乎也向上和向内移动。 可行性 ART 研究表明，使用 ART 后腮腺的剂量可能会减少多达 5.5 Gy。 因此，ART 有望保持唾液 OAR 的预期剂量分布，从而改善患者的长期预后。

每天确保覆盖目标结构和适当避开危险器官的能力也大大提高了日常设置和瞄准的信心。 目前推荐的每日 CBCT 径向 PTV 边缘为 3-5 毫米，对于具有较大分次间变异性风险的患者，建议更大的边缘。 建立这些 PTV 边缘是为了确保疾病不会因日常设置错误而被治疗遗漏。 然而，这些余量也显着增加了照射体积，因为体积每增加一毫米呈指数增加。 因此，即使减少几毫米的边缘，也可以导致治疗体积的巨大变化和毒性的改善。

在丹麦对接受 5 毫米与 3 毫米 PTV 边缘治疗的患者进行的回顾性分析中，Navran 等人。注意到较小边缘组的急性 3 级毒性（65% 对 53.8%，p = 0.008）和晚期 3 级吞咽困难（20.4% 对 11.1%，p = 0.012）显着较低。 两组之间的疾病结果没有差异。 在一项回顾性研究中，Samuels 等人分析了将大体疾病切缘从 8 毫米更改为 5 毫米的益处，仅相差 3 毫米。发现与传统的 PTV 边缘计划相比，具有较小 PTV 边缘的计划在同侧腮腺和对侧下颌下腺的正常组织并发症概率方面具有临床意义的改善。 事实上，40% 的患者理论上会通过适度缩小 PTV 来改善这两个腺体的功能。