Prospektív tanulmány a napi adaptív sugárterápiáról a jobb szervi kockázatnak kitett dózisok érdekében fej- és nyakrák esetén (DARTBOARD)

A fej-nyaki laphámsejtes karcinóma jelenleg javasolt besugárzási technikája a napi kúpnyalábos komputertomográfiás (CBCT) felállítású IMRT. Az IMRT konformitása lehetővé tette a normál szövetek dózisának csökkentését, de hajlamosítja a kezeléseket a betegben bekövetkezett változások miatti drasztikus dóziseltérésekre (pl. súlycsökkenés, izomsorvadás vagy normál szöveti ödéma) vagy a daganatban (pl. kezelésre adott válasz vagy kezeléssel összefüggő ödéma). Ezek a változások rossz lefedettséget és/vagy hideg foltokat okozhatnak a daganatban, valamint fokozott lefedettséget és/vagy forró pontokat a veszélyeztetett normál szervekben. A CBCT-vel végzett képvezetés segíthet csökkenteni a kezelések közötti beállítási hibákat, de a képi útmutatás nem igazodik ezekhez a betegekhez vagy a daganatos változásokhoz.

Az adaptív sugárterápia (ART) a páciens besugárzási tervének újratervezésének folyamata a célstruktúrák, a veszélyeztetett szervek struktúráinak és az optimális sugárkezelésnek a sugárterápiás kúra alatti beállításával. Az ART lehetővé teszi a kezelőorvosok számára, hogy figyelembe vegyék az összes olyan beteg- vagy daganatelváltozást, amelyet jelenleg nem lehet képi útmutatóval megoldani. Korábban az ART túlzottan erőforrás- és időigényes eljárás volt, amelyet csak egyszer vagy kétszer lehetett végrehajtani a hagyományos, 6,5-7 hetes fej-nyaki sugárkezelés során olyan betegeknél, akiknél jelentős szerkezeti változások következtek be. Az adaptív szoftverek közelmúltbeli megjelenésével azonban az ART már napi rendszerességgel elvégezhető.

Az ART lehetséges előnyeiről fej-nyaki rák esetén még mindig kisméretű, többnyire preklinikai vizsgálatokra korlátozódnak az adatok. Egy megvalósíthatósági tanulmányban öt, lokálisan előrehaladott HPV-pozitív oropharynx rákban szenvedő, definitív kemoradiáción átesett beteget kéthetente MRI-vizsgálaton végeztek kezelésük során. Az eredmények azt mutatták, hogy a primer tumor GTV térfogata átlagosan 44%-kal, 90%-kal és 100%-kal, a csomóponti GTV térfogata pedig átlagosan 25%-kal, 60%-kal és 80%-kal csökkent a 2., 4. és 6. héten. hét, ill. Egy másik, nyolc betegen végzett hasonló vizsgálatban átlagosan 70%-kal csökkent a GTV hangereje a 6. hétre.

A daganatos lefedettség mellett a parotis mirigyek sugárérzékenységük, valamint a xerostomiával és a csökkent életminőséggel való összefüggésük miatt különösen érdekesek az ART-ban. A nyálmirigyek toxicitása a dózishoz, mint folyamatos változóhoz kapcsolódik, így a dózis mérsékelt csökkentésének is lehet klinikai hatása. A jelentések szerint a parotisok átlagos térfogata 14,7%-kal, 37%-kal és 48%-kal csökkent a 2., 4. és 7. hét végére. Úgy tűnik, hogy a parotis mirigyek felül- és középen eltolódnak a kezelés során. A megvalósíthatósági ART vizsgálatok kimutatták, hogy a parotis dózisa ART esetén akár 5,5 Gy-vel is csökkenhet. Emiatt az ART ígéretet rejt magában, hogy megőrzi a várható dóziseloszlást a nyálas OAR-ekre, javítva a betegek hosszú távú kimenetelét.

Az a képesség, hogy biztosítható a célstruktúrák lefedettsége és a veszélyeztetett szervek napi rendszeres elkerülése, szintén nagymértékben javítja a napi beállítás és célzás megbízhatóságát. A jelenlegi javasolt radiális PTV-margók napi CBCT-vel 3-5 mm, a nagyobb frakciók közötti variabilitás kockázatának kitett betegeknél pedig még nagyobb margók javasoltak. Ezek a PTV határok úgy vannak kialakítva, hogy a kezelés ne hagyja ki a betegséget a napi beállítási hiba miatt. Ezek a margók azonban jelentősen növelik a besugárzott térfogatot is, mivel a térfogat minden további milliméterrel exponenciálisan növekszik. Ezért a határértékek csökkenése akár néhány milliméterrel is jelentős változásokat eredményezhet a kezelés mennyiségében és a toxicitás javulását eredményezheti.

Navran et al. megjegyezte, hogy az akut 3. fokozatú toxicitás (65% vs 53,8%, p = 0,008) és a késői 3. fokozatú dysphagia (20,4% vs 11,1%, p = 0,012) szignifikánsan alacsonyabb volt a kisebb marginális csoportban. A betegség kimenetelében nem volt különbség a két csoport között. Egy retrospektív tanulmányban, amely azt elemezte, hogy milyen előnyökkel jár a bruttó megbetegedések 8 mm-ről 5 mm-re történő megváltoztatása, ami mindössze 3 mm-es különbség, Samuels et al. azt találta, hogy a kisebb PTV-résszel rendelkező tervek klinikailag jelentős javulást mutattak a normál szöveti szövődmények valószínűségében az azonos oldali fültőmirigy és a kontralaterális submandibularis mirigy esetében a hagyományos PTV-margó tervekhez képest. Valójában a betegek 40%-a elméletileg javulást tapasztalt volna mindkét mirigy működésében, pusztán a PTV szerény csökkentésével.