Um estudo prospectivo da radioterapia adaptativa diária para melhorar as doses de órgão em risco no câncer de cabeça e pescoço (DARTBOARD)

A IMRT com tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT) diária é a técnica de radiação atualmente recomendada para carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço. A conformidade da IMRT tornou possível a redução da dose nos tecidos normais, mas também predispõe os tratamentos a desvios drásticos da dose administrada devido a alterações no paciente (por exemplo, perda de peso, atrofia muscular ou edema normal do tecido) ou no tumor (p. resposta ao tratamento ou edema relacionado ao tratamento). Essas alterações podem criar cobertura deficiente e/ou pontos frios no tumor e aumento da cobertura e/ou pontos quentes nos órgãos normais em risco. A orientação por imagem com CBCTs pode ajudar a reduzir o erro de configuração entre os tratamentos, mas a orientação por imagem não pode se ajustar a essas alterações do paciente ou do tumor.

A radioterapia adaptativa (ART) é o processo de replanejar o plano de radiação do paciente, ajustando as estruturas-alvo, os órgãos em risco, as estruturas e a distribuição ideal de radiação durante o curso de radioterapia. O ART permite que os médicos responsabilizem-se por todas as alterações do paciente ou do tumor que não podem ser resolvidas atualmente com orientação por imagem. Anteriormente, a ART era um recurso proibitivo e um processo demorado que só podia ser realizado uma ou duas vezes durante um curso convencional de radioterapia de cabeça e pescoço de 6,5 a 7 semanas em pacientes selecionados com alterações estruturais substanciais. No entanto, com o recente advento do software adaptativo, o ART agora pode ser realizado diariamente.

Os dados sobre as possíveis vantagens da TARV no câncer de cabeça e pescoço ainda são limitados a pequenos estudos, principalmente pré-clínicos. Em um estudo de viabilidade, cinco pacientes com câncer de orofaringe localmente avançado HPV-positivo submetidos a quimiorradiação definitiva foram submetidos a uma ressonância magnética a cada duas semanas durante o tratamento. Os resultados mostraram uma diminuição média no volume GTV do tumor primário de 44%, 90% e 100% e uma diminuição média no volume GTV nodal de 25%, 60% e 80% nas semanas 2, 4 e 6 semanas, respectivamente. Outro estudo semelhante em oito pacientes observou uma redução média de 70% no volume de GTV na semana 6.

Além da cobertura tumoral, as glândulas parótidas são de particular interesse na ART por causa de sua radiossensibilidade e associação com xerostomia e diminuição da qualidade de vida. A toxicidade das glândulas salivares está relacionada à dose como uma variável contínua, portanto, mesmo reduções modestas na dose podem ter um impacto clínico. Foi relatado que o volume médio das parótidas diminuiu em até 14,7%, 37% e 48% no final das semanas 2, 4 e 7. As glândulas parótidas também parecem deslocar-se superior e medialmente durante o tratamento. Viabilidade Estudos de ART mostraram que a dose na parótida pode diminuir em até 5,5 Gy com ART. Portanto, o ART mantém a promessa de preservar a distribuição de dose esperada para OARs salivares, melhorando os resultados dos pacientes a longo prazo.

A capacidade de garantir a cobertura das estruturas-alvo e evitar adequadamente os órgãos em risco diariamente também melhora muito a confiança da configuração e do direcionamento diários. As margens PTV radiais atualmente recomendadas com CBCT diária são de 3-5 mm, com margens ainda maiores recomendadas para pacientes com risco de maior variabilidade entre frações. Essas margens de PTV são construídas para garantir que a doença não seja perdida pelo tratamento devido a erros de configuração diária. No entanto, essas margens também aumentam significativamente o volume irradiado, pois o volume aumenta exponencialmente a cada milímetro adicional. Portanto, diminuir as margens, mesmo em alguns milímetros, pode resultar em grandes mudanças no volume de tratamento e melhora na toxicidade.

Em uma análise retrospectiva dinamarquesa de pacientes tratados com margens PTV de 5 mm versus 3 mm, Navran et al. observou que a toxicidade aguda de grau 3 (65% vs 53,8%, p = 0,008) e disfagia tardia de grau 3 (20,4% vs 11,1%, p = 0,012) foram significativamente menores no grupo de margem menor. Não houve diferenças nos resultados da doença entre os dois grupos. Em um estudo retrospectivo analisando o benefício de mudar a margem na doença macroscópica de 8 mm para 5 mm, apenas uma diferença de 3 mm, Samuels et al. descobriram que os planos com a menor margem de PTV tiveram uma melhora clinicamente significativa na probabilidade de complicação do tecido normal para a glândula parótida ipsilateral e a glândula submandibular contralateral quando comparados aos planos convencionais de margem de PTV. Na verdade, 40% dos pacientes teriam teoricamente experimentado uma melhora na função de ambas as glândulas, apenas diminuindo modestamente o PTV.