Prospektivní studie denní adaptivní radioterapie k lepším dávkám rizikového orgánu u rakoviny hlavy a krku (DARTBOARD)

IMRT s nastavením denní kone-beam počítačové tomografie (CBCT) je současná doporučená radiační technika pro spinocelulární karcinom hlavy a krku. Konformita IMRT umožnila snížit dávku normálním tkáním, ale také předurčuje léčbu k drastickým odchylkám podané dávky v důsledku změn u pacienta (např. ztráta hmotnosti, svalová atrofie nebo edém normální tkáně) nebo v nádoru (např. odpověď na léčbu nebo edém související s léčbou). Tyto změny mohou způsobit slabé pokrytí a/nebo studená místa v nádoru a zvýšené pokrytí a/nebo horká místa v normálních ohrožených orgánech. Obrazové navádění pomocí CBCT může pomoci snížit chybu nastavení mezi ošetřeními, ale obrazové navádění se nemůže přizpůsobit těmto změnám pacienta nebo nádoru.

Adaptivní radioterapie (ART) je proces přeplánování pacientova ozařovacího plánu úpravou cílových struktur, struktur ohrožených orgánů a optimálního dodání záření během kurzu radiační terapie. ART umožňuje ošetřujícím lékařům zohlednit všechny změny pacienta nebo nádoru, které nelze aktuálně vyřešit pomocí obrazového vedení. Dříve byla ART neúměrně náročným a časově náročným procesem, který bylo možné provést pouze jednou nebo dvakrát během konvenčního 6,5 až 7týdenního ozařování hlavy a krku u vybraných pacientů s podstatnými strukturálními změnami. S nedávným příchodem adaptivního softwaru však lze nyní ART provádět na denní bázi.

Údaje o možných výhodách ART u karcinomu hlavy a krku jsou stále omezeny na malé, většinou preklinické studie. Ve studii proveditelnosti pět pacientů s lokálně pokročilým HPV-pozitivním karcinomem orofaryngu podstupujících definitivní chemoradiaci podstoupilo MRI každé dva týdny během léčby. Výsledky ukázaly průměrné snížení objemu GTV primárního nádoru o 44 %, 90 % a 100 % a průměrné snížení objemu uzlinového GTV o 25 %, 60 % a 80 % v týdnech 2, 4 a 6 týdnů, resp. Další podobná studie na osmi pacientech zaznamenala průměrnou 70% redukci objemu GTV do 6. týdne.

Kromě pokrytí nádorem jsou příušní žlázy zvláště zajímavé v ART kvůli jejich radiosenzitivitě a asociaci s xerostomií a sníženou kvalitou života. Toxicita slinných žláz souvisí s dávkou jako spojitá proměnná, takže i mírné snížení dávky může mít klinický dopad. Průměrný objem příušních žláz se do konce 2., 4. a 7. týdne snížil až o 14,7 %, 37 % a 48 %. Zdá se, že příušní žlázy se během léčby posunují nadřazeně a mediálně. Studie proveditelnosti ART ukázaly, že dávka do příušní žlázy se může s ART snížit až o 5,5 Gy. Proto je ART příslibem zachování očekávané distribuce dávek do slinných OAR, čímž se zlepší dlouhodobé výsledky pacientů.

Schopnost zajistit každodenní pokrytí cílových struktur a řádné vyhýbání se ohroženým orgánům také výrazně zvyšuje spolehlivost denního nastavení a cílení. Současné doporučené radiální okraje PTV s denní CBCT jsou 3–5 mm, s ještě většími okraji doporučenými pro pacienty s rizikem větší interfrakční variability. Tyto okraje PTV jsou vytvořeny tak, aby zajistily, že onemocnění nebude při léčbě vynecháno kvůli každodenní chybě nastavení. Tyto okraje však také významně zvyšují ozařovaný objem, protože objem roste exponenciálně s každým dalším milimetrem. Snížení okrajů, byť jen o několik milimetrů, proto může vést k velkým změnám v objemu léčby a zlepšení toxicity.

V retrospektivní dánské analýze pacientů léčených s okrajem PTV 5 mm versus 3 mm Navran et al. poznamenali, že akutní toxicita 3. stupně (65 % vs. 53,8 %, p = 0,008) a pozdní dysfagie 3. stupně (20,4 % vs. 11,1 %, p = 0,012) byly významně nižší ve skupině s menším okrajem. Mezi těmito dvěma skupinami nebyly žádné rozdíly ve výsledcích onemocnění. V retrospektivní studii analyzující přínos změny okraje na hrubém onemocnění z 8 mm na 5 mm, pouze 3 mm rozdíl, Samuels et al. zjistili, že plány s menším okrajem PTV měly klinicky významné zlepšení pravděpodobnosti normálních tkáňových komplikací pro ipsilaterální příušní žlázu a kontralaterální submandibulární žlázu ve srovnání s konvenčními plány okraje PTV. Ve skutečnosti by u 40 % pacientů teoreticky došlo ke zlepšení funkce obou těchto žláz pouhým mírným zmenšením PTV.