Une étude prospective de la radiothérapie adaptative quotidienne pour de meilleures doses aux organes à risque dans le cancer de la tête et du cou (DARTBOARD)

L'IMRT avec tomodensitométrie à faisceau conique (CBCT) quotidienne est la technique de radiothérapie actuellement recommandée pour le carcinome épidermoïde de la tête et du cou. La conformité de l'IMRT a permis de réduire la dose aux tissus normaux, mais elle prédispose également les traitements à des écarts drastiques de dose délivrée en raison de changements chez le patient (par ex. perte de poids, atrophie musculaire ou œdème tissulaire normal) ou dans la tumeur (par ex. réponse au traitement ou œdème lié au traitement). Ces changements peuvent créer une mauvaise couverture et/ou des points froids dans la tumeur et une couverture accrue et/ou des points chauds dans les organes normaux à risque. Le guidage par image avec les CBCT peut aider à réduire les erreurs de configuration entre les traitements, mais le guidage par image ne peut pas s'adapter à ces changements de patient ou de tumeur.

La radiothérapie adaptative (ART) est le processus de replanification du plan de radiothérapie du patient en ajustant les structures cibles, les structures des organes à risque et l'administration optimale de rayonnement pendant le cours de radiothérapie. L'ART permet aux médecins traitants de tenir compte de tous les changements du patient ou de la tumeur qui ne peuvent actuellement pas être résolus avec le guidage par image. Auparavant, l'ART était un processus prohibitif en ressources et en temps qui ne pouvait être effectué qu'une ou deux fois au cours d'un traitement conventionnel de radiothérapie de la tête et du cou de 6,5 à 7 semaines chez certains patients présentant des changements structurels substantiels. Cependant, avec l'avènement récent des logiciels adaptatifs, l'ART peut désormais être effectué quotidiennement.

Les données sur les avantages possibles de l'ART dans le cancer de la tête et du cou sont encore limitées à de petites études, pour la plupart précliniques. Dans une étude de faisabilité, cinq patients atteints d'un cancer de l'oropharynx HPV-positif localement avancé subissant une chimioradiothérapie définitive ont subi une IRM toutes les deux semaines pendant leur traitement. Les résultats ont montré une diminution moyenne du volume GTV de la tumeur primaire de 44 %, 90 % et 100 % et une diminution moyenne du volume GTV nodal de 25 %, 60 % et 80 % aux semaines 2, 4 et 6 semaines, respectivement. Une autre étude similaire sur huit patients a constaté une réduction moyenne du volume de GTV de 70 % à la semaine 6.

En plus de la couverture tumorale, les glandes parotides présentent un intérêt particulier dans le traitement antirétroviral en raison de leur radiosensibilité et de leur association avec la xérostomie et la diminution de la qualité de vie. La toxicité des glandes salivaires est liée à la dose en tant que variable continue, de sorte que même des diminutions modestes de la dose peuvent avoir un impact clinique. Il a été rapporté que le volume moyen des parotides a diminué jusqu'à 14,7 %, 37 % et 48 % à la fin des semaines 2, 4 et 7. Les glandes parotides semblent également se déplacer vers le haut et vers l'intérieur pendant le traitement. Les études de faisabilité de l'ART ont montré que la dose à la parotide peut diminuer jusqu'à 5,5 Gy avec l'ART. Par conséquent, l'ART tient la promesse de préserver la distribution de dose attendue aux OAR salivaires, améliorant ainsi les résultats à long terme pour les patients.

La capacité à assurer une couverture des structures cibles et un évitement approprié des organes à risque au quotidien améliore également considérablement la confiance dans la configuration et le ciblage quotidiens. Les marges PTV radiales actuellement recommandées avec CBCT quotidien sont de 3 à 5 mm, avec des marges encore plus grandes recommandées pour les patients présentant un risque de variabilité inter-fraction plus importante. Ces marges PTV sont construites pour s'assurer que la maladie n'est pas manquée par le traitement en raison d'une erreur de configuration quotidienne. Cependant, ces marges augmentent aussi significativement le volume irradié, puisque le volume augmente de manière exponentielle à chaque millimètre supplémentaire. Par conséquent, la diminution des marges, même de quelques millimètres, peut entraîner de grands changements dans le volume de traitement et une amélioration de la toxicité.

Dans une analyse danoise rétrospective de patients traités avec des marges PTV de 5 mm versus 3 mm, Navran et al. ont noté que la toxicité aiguë de grade 3 (65 % contre 53,8 %, p = 0,008) et la dysphagie tardive de grade 3 (20,4 % contre 11,1 %, p = 0,012) étaient significativement plus faibles dans le groupe à marge plus petite. Il n'y avait aucune différence dans les résultats de la maladie entre les deux groupes. Dans une étude rétrospective analysant l'avantage de changer la marge sur la maladie brute de 8 mm à 5 mm, juste une différence de 3 mm, Samuels et al. ont constaté que les plans avec la plus petite marge de PTV présentaient une amélioration cliniquement significative de la probabilité de complication des tissus normaux pour la glande parotide ipsilatérale et la glande sous-mandibulaire controlatérale par rapport aux plans de marge de PTV conventionnels. En fait, 40% des patients auraient théoriquement connu une amélioration de la fonction de ces deux glandes, juste en rétrécissant légèrement le PTV.