Prospektywne badanie codziennej radioterapii adaptacyjnej w celu uzyskania lepszych dawek zagrożonych narządów w raku głowy i szyi (DARTBOARD)

IMRT z codzienną tomografią komputerową z wiązką stożkową (CBCT) jest obecnie zalecaną techniką naświetlania raka płaskonabłonkowego głowy i szyi. Konformalność IMRT umożliwiła redukcję dawki do zdrowych tkanek, ale również predysponuje zabiegi do drastycznych odchyleń dawki dostarczanej z powodu zmian w organizmie pacjenta (np. utrata masy ciała, zanik mięśni lub normalny obrzęk tkanek) lub w guzie (np. odpowiedź na leczenie lub obrzęk związany z leczeniem). Zmiany te mogą powodować słabe pokrycie i/lub zimne punkty w guzie oraz zwiększone pokrycie i/lub gorące punkty w normalnych narządach zagrożonych. Wskazówki obrazowe z CBCT mogą pomóc zredukować błędy konfiguracji między zabiegami, ale wskazówek obrazowych nie można dostosować do tych pacjentów lub zmian guza.

Radioterapia adaptacyjna (ART) to proces ponownego planowania planu radioterapii pacjenta poprzez dostosowanie docelowych struktur, struktur zagrożonych narządów i optymalnego dostarczania promieniowania podczas kursu radioterapii. ART pozwala lekarzom prowadzącym uwzględnić wszystkie zmiany pacjenta lub guza, których nie można obecnie rozwiązać za pomocą wskazówek obrazowych. Wcześniej ART była procesem pochłaniającym dużo zasobów i czasu, który można było wykonać tylko raz lub dwa razy podczas konwencjonalnego 6,5 do 7-tygodniowego kursu radioterapii głowy i szyi u wybranych pacjentów z istotnymi zmianami strukturalnymi. Jednak wraz z niedawnym pojawieniem się oprogramowania adaptacyjnego ART można teraz wykonywać codziennie.

Dane dotyczące możliwych korzyści ART w raku głowy i szyi są nadal ograniczone do małych, głównie przedklinicznych badań. W studium wykonalności pięciu pacjentów z miejscowo zaawansowanym HPV-dodatnim rakiem jamy ustnej i gardła poddawanych definitywnej chemioradioterapii poddano badaniu MRI co dwa tygodnie podczas leczenia. Wyniki wykazały średni spadek objętości GTV guza pierwotnego o 44%, 90% i 100% oraz średni spadek objętości GTV węzłów chłonnych o 25%, 60% i 80% w tygodniach 2, 4 i 6 odpowiednio tygodni. W innym podobnym badaniu na ośmiu pacjentach zaobserwowano średnio 70% zmniejszenie objętości GTV do 6 tygodnia.

Oprócz pokrycia guza, ślinianki przyuszne są przedmiotem szczególnego zainteresowania ART ze względu na ich nadwrażliwość na promieniowanie i związek z kserostomią i obniżoną jakością życia. Toksyczność gruczołów ślinowych jest związana z dawką jako zmienna ciągła, więc nawet niewielkie zmniejszenie dawki może mieć wpływ kliniczny. Zgłaszano, że średnia objętość ślinianek przyusznych zmniejsza się aż o 14,7%, 37% i 48% do końca 2, 4 i 7 tygodnia. Wydaje się również, że podczas leczenia ślinianki przyuszne przesuwają się ku górze i przyśrodkowo. Wykonalność Badania ART wykazały, że dawka na śliniankę przyuszną może zmniejszyć się nawet o 5,5 Gy dzięki ART. Dlatego ART obiecuje zachowanie oczekiwanego rozkładu dawki w OAR śliny, poprawiając długoterminowe wyniki pacjentów.

Zdolność do zapewnienia pokrycia docelowych struktur i właściwego unikania zagrożonych narządów na co dzień również znacznie zwiększa pewność codziennej konfiguracji i celowania. Obecnie zalecane marginesy promieniowej PTV z codzienną CBCT wynoszą 3-5 mm, a nawet większe marginesy są zalecane u pacjentów z ryzykiem większej zmienności międzyfrakcyjnej. Te marginesy PTV są tworzone w celu zapewnienia, że ​​choroba nie zostanie pominięta podczas leczenia z powodu codziennych błędów konfiguracji. Jednak te marginesy również znacznie zwiększają napromieniowaną objętość, ponieważ objętość wzrasta wykładniczo z każdym dodatkowym milimetrem. Dlatego zmniejszenie marginesów, nawet o kilka milimetrów, może skutkować dużymi zmianami objętości zabiegu i poprawą toksyczności.

W retrospektywnej duńskiej analizie pacjentów leczonych z marginesem PTV 5 mm w porównaniu z 3 mm, Navran i in. zauważyli, że ostra toksyczność 3. stopnia (65% vs 53,8%, p = 0,008) i późna dysfagia 3. stopnia (20,4% vs 11,1%, p = 0,012) były istotnie niższe w grupie z mniejszym marginesem. Nie było różnic w wynikach choroby między dwiema grupami. W retrospektywnym badaniu analizującym korzyści wynikające ze zmiany marginesu zmiany makroskopowej z 8 mm na 5 mm, przy zaledwie 3 mm różnicy, Samuels i wsp. stwierdzili, że plany z mniejszym marginesem PTV miały klinicznie znaczącą poprawę prawdopodobieństwa powikłań normalnej tkanki dla ślinianki przyusznej po tej samej stronie i podżuchwowej po stronie przeciwnej w porównaniu z konwencjonalnymi planami marginesu PTV. W rzeczywistości 40% pacjentów teoretycznie doświadczyłoby poprawy funkcji obu tych gruczołów, po prostu przez skromne zmniejszenie PTV.