Un estudio prospectivo de radioterapia adaptativa diaria para mejorar las dosis de órganos en riesgo en el cáncer de cabeza y cuello (DARTBOARD)

La IMRT con tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) diaria es la técnica de radiación recomendada actualmente para el carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello. La conformidad de la IMRT ha hecho posible reducir la dosis a los tejidos normales, pero también predispone a los tratamientos a desviaciones drásticas de la dosis administrada debido a cambios en el paciente (p. pérdida de peso, atrofia muscular o edema tisular normal) o en el tumor (p. respuesta al tratamiento o edema relacionado con el tratamiento). Estos cambios pueden crear una cobertura deficiente y/o puntos fríos en el tumor y una mayor cobertura y/o puntos calientes en los órganos normales en riesgo. La guía de imágenes con CBCT puede ayudar a reducir el error de configuración entre tratamientos, pero la guía de imágenes no se puede ajustar para estos cambios en el paciente o el tumor.

La radioterapia adaptativa (ART, por sus siglas en inglés) es el proceso de replanificación del plan de radiación del paciente mediante el ajuste de las estructuras objetivo, los órganos en riesgo, las estructuras y la administración óptima de radiación durante el curso de radioterapia. ART permite a los médicos tratantes tener en cuenta todos los cambios del paciente o del tumor que actualmente no se pueden resolver con la guía de imágenes. Anteriormente, ART era un proceso prohibitivo de recursos y de tiempo que solo podía realizarse una o dos veces durante un curso de tratamiento de radiación convencional de cabeza y cuello de 6,5 a 7 semanas en pacientes seleccionados con cambios estructurales sustanciales. Sin embargo, con la reciente llegada del software adaptable, ahora se puede realizar ART a diario.

Los datos sobre las posibles ventajas de las TRA en el cáncer de cabeza y cuello todavía se limitan a estudios pequeños, en su mayoría preclínicos. En un estudio de viabilidad, cinco pacientes con cáncer de orofaringe positivo para VPH localmente avanzado que se sometieron a quimiorradioterapia definitiva se sometieron a una resonancia magnética cada dos semanas durante su tratamiento. Los resultados mostraron una disminución promedio en el volumen de GTV del tumor primario de 44 %, 90 % y 100 % y una disminución promedio en el volumen de GTV nodal de 25 %, 60 % y 80 % en las semanas 2, 4 y 6 semanas, respectivamente. Otro estudio similar en ocho pacientes vio una reducción promedio del volumen GTV del 70% en la semana 6.

Además de la cobertura tumoral, las glándulas parótidas son de particular interés en ART debido a su radiosensibilidad y asociación con xerostomía y disminución de la calidad de vida. La toxicidad de las glándulas salivales está relacionada con la dosis como una variable continua, por lo que incluso las reducciones modestas de la dosis pueden tener un impacto clínico. Se informó que el volumen promedio de las parótidas disminuyó hasta en un 14,7 %, 37 % y 48 % al final de las semanas 2, 4 y 7. Las glándulas parótidas también parecen desplazarse superior y medialmente durante el tratamiento. Los estudios de viabilidad de TAR han demostrado que la dosis en la parótida puede disminuir hasta en 5,5 Gy con TAR. Por lo tanto, ART mantiene la promesa de preservar la distribución de dosis esperada para los OAR salivales, mejorando los resultados de los pacientes a largo plazo.

La capacidad de garantizar la cobertura de las estructuras de destino y la evitación adecuada de los órganos en riesgo a diario también mejora en gran medida la confianza de la configuración y la orientación diarias. Los márgenes de PTV radial recomendados actualmente con CBCT diarios son de 3 a 5 mm, y se recomiendan márgenes aún mayores para pacientes con riesgo de una mayor variabilidad entre fracciones. Estos márgenes de PTV están diseñados para garantizar que el tratamiento no pase por alto la enfermedad debido a un error de configuración diario. Sin embargo, estos márgenes también aumentan significativamente el volumen irradiado, ya que el volumen aumenta exponencialmente con cada milímetro adicional. Por lo tanto, la disminución de los márgenes, incluso de unos pocos milímetros, puede dar como resultado grandes cambios en el volumen de tratamiento y una mejora en la toxicidad.

En un análisis danés retrospectivo de pacientes tratados con márgenes de PTV de 5 mm frente a 3 mm, Navran et al. observó que la toxicidad aguda de grado 3 (65 % frente a 53,8 %, p = 0,008) y la disfagia tardía de grado 3 (20,4 % frente a 11,1 %, p = 0,012) fueron significativamente menores en el grupo de margen más pequeño. No hubo diferencias en los resultados de la enfermedad entre los dos grupos. En un estudio retrospectivo que analizó el beneficio de cambiar el margen en la enfermedad macroscópica de 8 mm a 5 mm, solo una diferencia de 3 mm, Samuels et al. encontró que los planes con el margen de PTV más pequeño tenían una mejora clínicamente significativa en la probabilidad de complicaciones del tejido normal para la glándula parótida ipsilateral y la glándula submandibular contralateral en comparación con los planes de margen de PTV convencionales. De hecho, el 40 % de los pacientes teóricamente habrían experimentado una mejora en la función de ambas glándulas, simplemente reduciendo modestamente el PTV.