Uno studio prospettico sulla radioterapia adattativa quotidiana per migliorare le dosi di organi a rischio nel cancro della testa e del collo (DARTBOARD)

L'IMRT con tomografia computerizzata giornaliera a fascio conico (CBCT) è l'attuale tecnica di radioterapia raccomandata per il carcinoma a cellule squamose della testa e del collo. La conformalità dell'IMRT ha permesso di ridurre la dose ai tessuti normali, ma predispone anche i trattamenti a drastiche deviazioni della dose erogata dovute a cambiamenti nel paziente (ad es. perdita di peso, atrofia muscolare o edema tissutale normale) o nel tumore (ad es. risposta al trattamento o edema correlato al trattamento). Questi cambiamenti possono creare una scarsa copertura e/o punti freddi nel tumore e una maggiore copertura e/o punti caldi negli organi normali a rischio. La guida per immagini con CBCT può aiutare a ridurre l'errore di impostazione tra i trattamenti, ma la guida per immagini non può adattarsi a questi cambiamenti del paziente o del tumore.

La radioterapia adattiva (ART) è il processo di ripianificazione del piano radioterapico del paziente regolando le strutture bersaglio, le strutture degli organi a rischio e l'erogazione ottimale delle radiazioni durante il corso di radioterapia. L'ART consente ai medici curanti di tenere conto di tutti i cambiamenti del paziente o del tumore che non possono essere attualmente risolti con la guida per immagini. In precedenza, l'ART era un processo proibitivo in termini di risorse e dispendioso in termini di tempo che poteva essere eseguito solo una o due volte durante un corso convenzionale di radioterapia della testa e del collo da 6,5 ​​a 7 settimane in pazienti selezionati con cambiamenti strutturali sostanziali. Tuttavia, con il recente avvento del software adattivo, l'ART può ora essere eseguita su base giornaliera.

I dati sui possibili vantaggi dell'ART nei tumori della testa e del collo sono ancora limitati a piccoli studi, per lo più preclinici. In uno studio di fattibilità, cinque pazienti con tumore dell'orofaringe positivo per HPV localmente avanzato sottoposti a chemioradioterapia definitiva sono stati sottoposti a risonanza magnetica ogni due settimane durante il trattamento. I risultati hanno mostrato una diminuzione media del volume GTV del tumore primario del 44%, 90% e 100% e una diminuzione media del volume GTV nodale del 25%, 60% e 80% alle settimane 2, 4 e 6 settimane, rispettivamente. Un altro studio simile su otto pazienti ha visto una riduzione media del volume GTV del 70% entro la settimana 6.

Oltre alla copertura del tumore, le ghiandole parotidi sono di particolare interesse per l'ART a causa della loro radiosensibilità e dell'associazione con la xerostomia e la ridotta qualità della vita. La tossicità delle ghiandole salivari è correlata alla dose come variabile continua, quindi anche modeste diminuzioni della dose possono avere un impatto clinico. È stato riportato che il volume medio delle parotidi diminuisce fino al 14,7%, 37% e 48% entro la fine delle settimane 2, 4 e 7. Anche le ghiandole parotidi sembrano spostarsi superiormente e medialmente durante il trattamento. Studi di fattibilità ART hanno dimostrato che la dose alla parotide può diminuire fino a 5,5 Gy con ART. Pertanto l'ART mantiene la promessa di preservare la distribuzione della dose prevista per gli OAR salivari, migliorando gli esiti a lungo termine dei pazienti.

La capacità di garantire quotidianamente la copertura delle strutture target e la corretta prevenzione degli organi a rischio migliora notevolmente anche la sicurezza dell'impostazione e del targeting giornalieri. Gli attuali margini PTV radiali raccomandati con CBCT giornaliero sono 3-5 mm, con margini ancora più grandi raccomandati per i pazienti a rischio di maggiore variabilità inter-frazione. Questi margini PTV sono costruiti per garantire che la malattia non venga persa dal trattamento a causa di un errore di impostazione giornaliero. Tuttavia, questi margini aumentano anche in modo significativo il volume irradiato, poiché il volume aumenta in modo esponenziale con ogni millimetro in più. Pertanto, la riduzione dei margini, anche di pochi millimetri, può comportare grandi cambiamenti nel volume del trattamento e un miglioramento della tossicità.

In un'analisi retrospettiva danese di pazienti trattati con margini PTV di 5 mm contro 3 mm, Navran et al. notato che la tossicità acuta di grado 3 (65% vs 53,8%, p = 0,008) e la disfagia tardiva di grado 3 (20,4% vs 11,1%, p = 0,012) erano significativamente inferiori nel gruppo con margine inferiore. Non ci sono state differenze negli esiti della malattia tra i due gruppi. In uno studio retrospettivo che analizza il vantaggio di modificare il margine sulla malattia macroscopica da 8 mm a 5 mm, una differenza di appena 3 mm, Samuels et al. hanno scoperto che i piani con il margine PTV più piccolo avevano un miglioramento clinicamente significativo nella probabilità di complicanze del tessuto normale per la ghiandola parotide omolaterale e la ghiandola sottomandibolare controlaterale rispetto ai piani con margine PTV convenzionale. Infatti, il 40% dei pazienti avrebbe teoricamente sperimentato un miglioramento della funzione di entrambe queste ghiandole, solo riducendo modestamente il PTV.