Tulevaisuuden tutkimus päivittäisestä mukautuvasta sädehoidosta parempien riskialttiiden elinannosten parantamiseksi pään ja kaulan syövän hoidossa (DARTBOARD)

IMRT päivittäisellä kartiotietokonetomografialla (CBCT) on tällä hetkellä suositeltu sädetekniikka pään ja kaulan levyepiteelisyöpään. IMRT:n yhdenmukaisuus on mahdollistanut annoksen pienentämisen normaaleille kudoksille, mutta se altistaa hoidot myös rajuille annospoikkeamille, jotka johtuvat potilaan muutoksista (esim. laihtuminen, lihasatrofia tai normaali kudosturvotus) tai kasvaimessa (esim. hoitovaste tai hoitoon liittyvä turvotus). Nämä muutokset voivat aiheuttaa huonon peiton ja/tai kylmiä kohtia kasvaimessa ja lisääntynyttä peittävyyttä ja/tai kuumia kohtia normaaleissa riskiryhmissä. Kuvaohjaus CBCT:llä voi auttaa vähentämään asetusvirheitä hoitojen välillä, mutta kuvaohjaus ei voi mukautua näihin potilaan tai kasvaimen muutoksiin.

Mukautuva sädehoito (ART) on prosessi, jossa potilaan säteilysuunnitelma suunnitellaan uudelleen säätämällä kohderakenteita, riskielinten rakenteita ja optimaalista sädehoitoa sädehoitojakson aikana. ART-tekniikan avulla hoitavat lääkärit voivat ottaa huomioon kaikki potilaan tai kasvaimen muutokset, joita ei tällä hetkellä voida ratkaista kuvaohjauksella. Aikaisemmin ART oli kohtuuttoman resursseja ja aikaa vievä prosessi, joka voitiin suorittaa vain kerran tai kahdesti tavanomaisen 6,5–7 viikon pään ja kaulan sädehoitojakson aikana valituilla potilailla, joilla oli merkittäviä rakenteellisia muutoksia. Mukautuvan ohjelmiston äskettäisen käyttöönoton myötä ART voidaan kuitenkin nyt suorittaa päivittäin.

Tiedot ART:n mahdollisista eduista pään ja kaulan syövän hoidossa rajoittuvat edelleen pieniin, enimmäkseen prekliinisiin tutkimuksiin. Toteutettavuustutkimuksessa viisi potilasta, joilla oli paikallisesti edennyt HPV-positiivinen suunnielun syöpä ja joille tehtiin lopullinen kemosäteilyhoito, joutuivat magneettikuvaukseen kahden viikon välein hoidon aikana. Tulokset osoittivat, että primaarisen kasvaimen GTV:n tilavuus väheni keskimäärin 44 %, 90 % ja 100 % ja solmukohtaisen GTV:n tilavuus laski keskimäärin 25 %, 60 % ja 80 % viikoilla 2, 4 ja 6 viikkoa vastaavasti. Toisessa samankaltaisessa tutkimuksessa kahdeksalla potilaalla havaittiin keskimäärin 70 prosentin GTV-äänen väheneminen viikkoon 6 mennessä.

Kasvaimen peiton lisäksi korvasylkirauhaset ovat erityisen kiinnostavia ART:ssa, koska ne ovat säteilyherkkiä ja liittyvät kserostomiaan ja heikentyneeseen elämänlaatuun. Sylkirauhasten toksisuus liittyy annokseen jatkuvana muuttujana, joten pienelläkin annoksen pienentämisellä voi olla kliinistä vaikutusta. Korvarauhasen keskimääräisen tilavuuden on raportoitu laskeneen jopa 14,7 %, 37 % ja 48 % viikkojen 2, 4 ja 7 loppuun mennessä. Myös korvasylkirauhaset näyttävät siirtyvän ylivoimaisesti ja mediaalisesti hoidon aikana. Toteutettavuus ART-tutkimukset ovat osoittaneet, että korvasylkirauhasen annos voi pienentyä jopa 5,5 Gy:lla ART:lla. Siksi ART:lla on lupaus säilyttää odotettu annosjakauma sylkierittäville sylkierittäjille, mikä parantaa potilastuloksia pitkällä aikavälillä.

Kyky varmistaa kohderakenteiden kattavuus ja oikea riskialttiiden elinten välttäminen päivittäin parantaa myös merkittävästi päivittäisen asettamisen ja kohdistuksen luottamusta. Nykyiset suositellut radiaaliset PTV-marginaalit päivittäisellä CBCT:llä ovat 3–5 mm, ja vielä suurempia marginaaleja suositellaan potilaille, joilla on suurempi fraktioiden välinen vaihtelu. Nämä PTV-marginaalit on rakennettu varmistamaan, että sairaus ei jää huomaamatta hoidossa päivittäisen asetusvirheen vuoksi. Nämä marginaalit lisäävät kuitenkin myös merkittävästi säteilytettyä tilavuutta, koska tilavuus kasvaa eksponentiaalisesti jokaisen lisämillimetrin myötä. Siksi marginaalien pieneneminen, jopa muutaman millimetrin verran, voi johtaa suuriin muutoksiin hoidon määrässä ja toksisuuden paranemiseen.

Navran et al. totesi, että akuutin asteen 3 toksisuus (65 % vs 53,8 %, p = 0,008) ja myöhäisen asteen 3 dysfagia (20,4 % vs 11,1 %, p = 0,012) olivat merkittävästi pienempiä pienemmässä marginaaliryhmässä. Sairauden lopputuloksissa ei ollut eroja kahden ryhmän välillä. Retrospektiivisessä tutkimuksessa, jossa analysoitiin bruttosairausmarginaalin muuttamisen etua 8 mm:stä 5 mm:iin, vain 3 mm:n ero, Samuels et al. havaitsi, että pienemmällä PTV-marginaalilla tehdyillä suunnitelmilla oli kliinisesti merkittävä parannus normaalien kudoskomplikaatioiden todennäköisyydessä ipsilateraalisessa korvasylkirauhasessa ja kontralateraalisessa submandibulaarisessa rauhasessa verrattuna tavanomaisiin PTV-marginaalisuunnitelmiin. Itse asiassa 40 % potilaista olisi teoriassa kokenut näiden molempien rauhasten toiminnan paranemisen, jos PTV:tä olisi pienennetty hieman.