潜伏的 HIV-1、病毒抑制和治愈 HIV 的希望

背景：根据 2013 年肯尼亚艾滋病指标调查，肯尼亚 58% 的 15-64 岁艾滋病病毒感染者/艾滋病患者 (PLWHA) 有资格接受抗逆转录病毒治疗 (ART)，但只有 63% 的人被发现接受过治疗发起。 先前的研究表明，估计有 33% 至 40% 的患者在二线 ART 的前 12 个月内会失败。 在许多没有可用的三线方案的低收入和中等收入国家 (LMIC)，二线 ART 是患者的最后选择，因此失败会极大地影响患者管理。 肯尼亚国家 ART 计划的一项研究表明，约 27% 的二线治疗失败的患者需要转为三线治疗，其中 25% 的患者已完全用尽替代的一线和二线治疗方案。 尽管正在开发用于治疗 HIV 的新药物，但国家计划中的 HIV 治疗选择仍然有限。 因此，切换到二线方案的持久性以及二线方案的持久性对于 ART 的长期成功和最终患者生存至关重要。 幸运的是，二线 ART 的病毒学 (VL) 失败并不一定需要转为三线方案，因为蛋白酶抑制剂 (PI) 对耐药突变具有很高的遗传屏障，尤其是在 PI 初治患者中。 由于二线 ART 的失败更多地与次优依从性而非耐药性相关，因此二线 VL 失败的管理通常包括加强依从性咨询，并在记录到耐药突变、严重药物不良反应 (ADR) 或药物相互作用。 虽然之前已经描述了药物替代率和一线 ART 的持久性，但关于 ART 国家指南特定时期内二线 ART 患者的药物替代模式的信息非常少。 此外，关于 ART 指南变化对二线 ART 持久性和护理连续性的影响知之甚少。

虽然确定 ART 的持久性对于监测成功和可能的 ART 突变至关重要，但理想的结果是到 2030 年根除 HIV。因此，在过去几年中，从感染患者中根除 HIV 的概念受到了广泛关注。 ART 通过将 HIV-1 RNA 抑制到无法检测的血浆水平，改变了 HIV 流行的动态。 作为各国认真实现 90-90-90 的标志，重要的是要跟踪 HIV 连续护理的每个阶段的成功结果，最重要的是病毒抑制。 尽管抗逆转录病毒疗法可以将 HIV-1 感染抑制到无法检测到的血浆病毒血症水平，但 HIV DNA 会整合并持续存在于静息 CD4+ T 细胞中。 CD4+ T 细胞的潜伏性 HIV 感染，在感染的早期阶段建立，需要终身 ART，治疗失败可导致病毒基因组中选择耐药突变，这些突变可能储存在细胞库中。 这些细胞中的大多数 HIV DNA 都是有缺陷的，不会引起感染。 然而，一旦 ART 停止，编码具有复制能力的病毒的潜伏 HIV-1 基因组就会重新出现。 这种具有复制能力的病毒的潜在储库具有较长的半衰期，并且被认为是单靠 ART 治愈的最大障碍。 这证明了在持续病毒抑制的情况下扩大研究 HIV 潜伏期的研究是合理的，着眼于开发一种可以大规模使用的可能的治疗方案。 最近，药物方法的重点是开发能够从潜伏感染的细胞中重新激活 HIV 的分子，以使它们对联合抗逆转录病毒疗法 (c-ART)、病毒细胞病变效应和宿主免疫反应敏感。 显然，暴露潜伏病毒并用 ART 杀死它是基于这样一个假设，即激活的病毒对一个人服用的 ART 很敏感。 因此，重要的是要辨别重新激活的 HIV 原病毒是否对 ART 方案敏感，以便为患者带来最大利益。

绝大多数 HIV 感染者目前生活在撒哈拉以南非洲，那里完全抑制性 ART 正在迅速扩大。 由于这种扩展，大量患者有望实现完全病毒抑制。 因此，需要量化和记录该地区病毒抑制患者的潜伏 HIV 库的大小，以进行个体化治疗。 迄今为止，还没有系统的研究来量化非洲病毒抑制的 HIV 感染患者的潜在储库。 检测抗逆转录病毒治疗后人体内剩余多少可诱导病毒是完全治愈 HIV 的最大挑战。 根据潜伏 HIV 的数量、ART 方案和免疫状态对病毒抑制患者进行分层，可能会在合适的人选出现时告知符合条件的候选人进行潜伏期再激活护理。

假设：潜伏储存库中存档的前病毒在无病毒血症患者中持续存在，并且是 HIV 治愈的障碍。

总体目标：研究可诱导的、具有复制能力的潜伏 HIV-1 作为 HIV/AIDS 治愈障碍的影响。

目标：

• 记录治疗鸡尾酒并确定无病毒血症患者的病毒反弹率；作为各国认真实现 90-90-90 的标志，跟踪 HIV 连续护理每个阶段的成功结果非常重要。 研究者将对患者进行三项分析：1) 记录抗病毒鸡尾酒； 2) 病毒抑制的持续时间； 3) 监测病毒反弹的发生率。 这将为使用数据最大化联系、保留和健康结果提供一个清晰的框架。 它还将帮助高负担国家在次国家级和县级使用这些数据，以改善服务联系并缩小 HIV 连续护理每个阶段的差距。
• 检查和测量病毒抑制患者体内潜伏的 HIV 病毒库的大小；一旦患者通过抗逆转录病毒疗法实现了病毒抑制，判断还剩下多少病毒以及它是否可以复制就变得非常重要。 这些数据可能有助于了解 HIV 发病机制并调整治疗以改善 HIV 患者的生活质量并为 HIV-1 根除策略提供信息。 这些数据将能够识别出有资格接受治愈治疗的患者。
• 探索病毒抑制的 HIV 感染患者的免疫激活水平与病毒库大小的相关性；除了在一个长寿的病毒库中藏匿 HIV-1 之外，接受 ART 治疗的个体的炎症水平和 T 细胞活化水平持续升高。 异常炎症和免疫激活可能通过驱动 HIV-1 感染细胞的增殖和激活以及激活可支持低水平病毒复制的未感染细胞来促进 HIV-1 的持续存在。 研究人员建议评估 HIV-1 储库的大小与接受治疗的无病毒血症患者 HIV-1 中炎症和 T 细胞活化的关系，以告知旨在减少 HIV-1 储库、炎症和激活的策略，尽管 ART 仍然存在。

研究人群：该研究将利用 HIV-1 感染患者（18 至 70 岁）在梅鲁、基利菲和蒙巴萨三个县的 HIV 护理和治疗机构就诊。 将对医疗记录进行分析以记录 ART 鸡尾酒。 根据 WHO 指南 2016 年的定义，将确定病毒抑制患者的潜伏 HIV，并随访 24 个月以监测病毒反弹的发生率。 根据 2016 年世卫组织关于使用抗逆转录病毒药物治疗和预防 HIV 感染的综合指南，<1000 拷贝/mL 的病毒载量阈值定义了治疗成功。 因此，病毒载量测试结果低于阈值的受试者将被视为已抑制病毒载量并包括在研究中。 完全抑制的受试者（病毒载量低于检测限）也将包括在研究中。

研究地点：参与者 (222) 将从蒙巴萨的都铎地区医院、基利菲的马林迪地区医院、毛阿卫理公会医院和肯尼亚梅鲁县的梅鲁五级医院招募。 站点的选择取决于在 HIV 综合护理中心注册的 HIV 感染者的数量，这些人至少在过去 12 个月内接受了 HAART，并且在之前的病毒载量测试结果中至少显示出病毒抑制。

样本量计算：由于梅鲁、基利菲和蒙巴萨三个县的艾滋病毒负担高，医院将有目的地抽样。 使用三个县中每个县报告的 HIV 估计流行率，将使用 Armitage 的以下公式计算每个县的样本量。 因此，样本量为；

1. 蒙巴萨县将； 107 名 HIV 感染者
2. 梅鲁县将； 43 名 HIV 感染者
3. 基利菲县将； 52 名 HIV 感染者

因此，本研究需要至少 202 名 HIV 感染者的样本量。 然而，为了解决潜在的不答复、不合规和失访的情况，每个县将增加 10% 的最小样本量，因此将使用所有三个县的 222 名 HIV 感染者。

伦理考虑：在研究开始之前，将寻求微生物学研究中心 -KEMRI、中心科学委员会 (CSC) 以及 KEMRI 科学与伦理审查单位 (SERU) 的批准。 一旦获得 KEMRI 的批准，研究者将寻求进行研究的相应县医疗服务主管的批准。 此后，将在研究开始前寻求地点（医院）的批准。 将从成人参与者那里获得知情同意。 招募将是自愿的，将鼓励志愿者提出有关他们权利的问题。 在研究过程中以任何方式丧失行为能力的研究参与者将重新征得他们的同意。 参与者不会因参与研究而产生任何费用，并且可以随时退出研究。 将向每个参与者分配一个编码识别号，并仅用于样本跟踪目的。 连接个人标识符和标本结果的文件将在研究结束后销毁。 所有信息都将保密。

数据收集和实验室方法：将从患者文件夹中回顾性收集参与者社会人口学数据、ART 方案、CD4+ 细胞计数、机会性感染、世界卫生组织 (WHO) 分期和医生报告的依从性。 所有参与者都将在入组时和随访期间每 6 个月后进行血浆 HIV-1 RNA 和 CD4 定量。 基线病毒载量和 CD4+ 细胞计数将最接近 ART 方案开始。 作为研究的一部分获得的所有 HIV-1 RNA 水平将立即提供给各自的医生。 研究人员将评估每个配对的 HIV-1 病毒载量 (VL) 和 CD4 计数，以分析病毒抑制的持久性和病毒学抑制患者的反弹风险。 将使用连续的观察序列计算反弹时间，这些受试者的初始两个病毒载量将低于量化下限，并且在后续几天内进行了病毒载量测量。

统计分析：在必要时比较数据集时，将使用比率配对检验或等方差双样本 t 检验来计算显着性。 所有统计分析都将使用 PRISM 软件进行。 小于或等于 0.05 的 P 值将被视为在执行的每个统计分析中具有显着性。 两组独立数据之间的相关性将使用 Pearson 相关系数进行。