HIV-1 latente, supressão viral e esperança de cura para o HIV

Antecedentes: Com base na Pesquisa de Indicadores de AIDS do Quênia de 2013, 58% das pessoas vivendo com HIV/AIDS (PLWHA) com idades entre 15 e 64 anos no Quênia eram elegíveis para terapia antirretroviral (ART), mas apenas 63% delas foram iniciado. Estudos anteriores mostraram que cerca de 33% a 40% dos pacientes devem falhar no tratamento nos primeiros 12 meses de ART de segunda linha. Em muitos países de baixa e média renda (LMIC) sem regimes de terceira linha disponíveis, a ART de segunda linha é a última opção para os pacientes, portanto, a falha afeta muito o manejo dos pacientes. Um estudo no programa nacional de ART do Quênia sugere que cerca de 27% dos pacientes com falha de segunda linha precisam mudar para a terapia de terceira linha, com 25% demonstrando esgotamento completo dos regimes alternativos de primeira e segunda linha. Embora novos medicamentos para o tratamento do HIV estejam sendo desenvolvidos, as opções de tratamento do HIV dentro dos programas nacionais permanecem limitadas. Portanto, a durabilidade da mudança para regimes de segunda linha, bem como a durabilidade dos regimes de segunda linha, é crítica para o sucesso a longo prazo da ART e, em última análise, para a sobrevivência do paciente. Felizmente, a falha virológica (VL) na ART de segunda linha não garante necessariamente uma mudança para um regime de terceira linha, pois os Inibidores de Protease (IPs) têm uma alta barreira genética a mutações de resistência, particularmente entre pacientes virgens de IP. Como a falha na ART de segunda linha está mais relacionada à adesão abaixo do ideal do que à resistência aos medicamentos, o manejo da falha da LV na segunda linha geralmente envolve aconselhamento intensificado da adesão com substituições de medicamentos recomendadas em casos de mutações de resistência documentadas, reações adversas graves a medicamentos (RAM) ou interações medicamentosas. Embora as taxas de substituições de medicamentos e a durabilidade da TAR de primeira linha tenham sido descritas anteriormente, há muito pouca informação sobre os padrões de substituições de drogas para pacientes em ART de segunda linha nos períodos específicos das diretrizes nacionais de ART. Além disso, pouco se sabe sobre o impacto das mudanças nas diretrizes de TARV na durabilidade da TARV de segunda linha e na continuidade dos cuidados.

Embora determinar a durabilidade do ART seja crítico em termos de sucesso de monitoramento e possíveis mutações do ART, o resultado desejado é a erradicação do HIV até 2030. O conceito de erradicação do HIV de pacientes infectados, portanto, ganhou muita atenção nos últimos anos. A TARV mudou a dinâmica da epidemia de HIV por meio da supressão do RNA do HIV-1 para níveis plasmáticos indetectáveis. Como um sinal da seriedade dos países em alcançar 90-90-90, é importante acompanhar os resultados de sucesso em cada estágio do tratamento contínuo do HIV e, mais importante, a supressão viral. Embora a terapia antirretroviral possa suprimir a infecção pelo HIV-1 a níveis indetectáveis ​​de viremia plasmática, o DNA do HIV se integra e persiste nas células T CD4+ em repouso. A infecção latente por HIV de células T CD4+, estabelecida durante os estágios iniciais da infecção, necessita de ART por toda a vida, e a falha do tratamento pode levar à seleção de mutações de resistência a drogas no genoma viral, que podem ser arquivadas no reservatório celular. A maior parte do DNA do HIV nessas células é defeituosa e não pode causar infecção. No entanto, os genomas latentes do HIV-1 que codificam o vírus competente para replicação podem ressurgir assim que a ART for descontinuada. Este reservatório latente com vírus competente para replicação tem uma meia-vida longa e acredita-se ser o maior impedimento para a cura apenas pela ART. Isso justifica a expansão da pesquisa que examina a latência do HIV no contexto da supressão viral sustentada, com vistas ao desenvolvimento de um possível regime de cura que possa ser usado em larga escala. Recentemente, as abordagens farmacêuticas têm se concentrado no desenvolvimento de moléculas capazes de reativar o HIV a partir de células infectadas de forma latente, a fim de torná-las suscetíveis à terapia antirretroviral combinada (c-ART), efeitos citopáticos virais e respostas imunes do hospedeiro. Obviamente, expor o vírus latente e matá-lo com ART baseia-se na suposição de que o vírus ativado será suscetível ao ART que uma pessoa toma. Como tal, é importante discernir se os provírus HIV reativados são suscetíveis ao regime de TARV para benefício máximo ao paciente.

A grande maioria dos indivíduos infectados pelo HIV vive atualmente na África subsaariana, onde a TAR totalmente supressiva está se expandindo rapidamente. Devido a essa expansão, espera-se que um grande número de pacientes atinja a supressão viral total. Há necessidade, portanto, de quantificar e documentar o tamanho do reservatório latente de HIV em pacientes com supressão viral nesta região para tratamento individualizado. Até o momento, não houve estudos sistemáticos para quantificar o reservatório latente em pacientes infectados pelo HIV com supressão viral na África. Detectar quanto do vírus induzível é deixado no corpo humano após a terapia antirretroviral representa o maior desafio para a cura completa do HIV. A estratificação de pacientes com supressão viral com base na quantidade de HIV latente, esquemas de TARV e estado imunológico pode informar candidatos elegíveis para cuidados de reativação de latência quando um estiver disponível.

Hipótese: Provírus arquivados no reservatório latente são mantidos em pacientes avirêmicos e são um impedimento para a cura do HIV.

Objetivo geral: Investigar o impacto do HIV-1 latente induzível e replicativo competente como um impedimento para a cura do HIV/AIDS.

Objetivos.

• Documentar o coquetel de tratamento e determinar a taxa de rebote viral em pacientes avirêmicos; Como um sinal da seriedade dos países em alcançar 90-90-90, é importante acompanhar os resultados de sucesso em cada estágio do tratamento contínuo do HIV. O investigador conduzirá três análises nos pacientes: 1) Documentar o coquetel antiviral; 2) Duração da supressão viral; 3) Monitorar as incidências de rebote viral. Isso fornecerá uma estrutura clara para o uso de dados para maximizar a vinculação, a retenção e os resultados de saúde. Também ajudará os países com alta carga a usar esses dados em nível subnacional e municipal para melhorar a vinculação dos serviços e reduzir as lacunas em cada estágio do tratamento contínuo do HIV.
• Examinar e medir o tamanho dos reservatórios latentes de HIV em pacientes com supressão viral; Depois que um paciente atinge a supressão viral com a terapia antirretroviral, torna-se muito importante saber quanto vírus ainda resta e se ele pode se replicar. Esses dados podem levar a uma compreensão da patogênese do HIV e ajustar a terapia para melhorar a qualidade de vida do paciente com HIV e informar as estratégias de erradicação do HIV-1. Esses dados permitirão identificar pacientes que serão candidatos elegíveis para o tratamento de cura quando um estiver disponível.
• Explorar o nível de ativação imune em pacientes infectados pelo HIV com supressão viral em correlação com o tamanho do reservatório; Além de abrigar o HIV-1 em um reservatório de vida longa, os indivíduos em ART têm níveis persistentemente elevados de inflamação e ativação de células T. A inflamação anormal e a ativação imunológica podem contribuir para a persistência do HIV-1, conduzindo a proliferação e ativação de células infectadas pelo HIV-1 e ativando células não infectadas que podem suportar a replicação viral de baixo nível. O investigador propõe avaliar tamanhos de reservatório de HIV-1 em relação à inflamação e ativação de células T em HIV-1 em pacientes avirêmicos em terapia para informar estratégias destinadas a reduzir reservatórios de HIV-1, inflamação e ativação que persistem apesar da ART.

População do estudo: O estudo utilizará pacientes infectados pelo HIV-1 (18 a 70 anos) atendidos em instalações de atendimento e tratamento de HIV em três condados de Meru, Kilifi e Mombasa. Será realizada análise de prontuários para documentar o coquetel ART. O HIV latente será determinado em pacientes com supressão viral, definida de acordo com a diretriz da OMS de 2016, e acompanhados por 24 meses para monitorar a incidência de rebote viral. Um limiar de carga viral <1000 cópias/mL define o sucesso do tratamento de acordo com as diretrizes consolidadas da OMS de 2016 sobre o uso de medicamentos antirretrovirais para tratar e prevenir a infecção pelo HIV. Portanto, os indivíduos com resultados de teste de carga viral abaixo do limite serão considerados como tendo cargas virais suprimidas e incluídos no estudo. Indivíduos com supressão completa (com cargas virais abaixo do limite de detecção) também serão incluídos no estudo.

Locais de estudo: Os participantes (222) serão recrutados no Tudor District Hospital em Mombasa, Malindi District Hospital em Kilifi, Maua Methodist Hospital e Meru Level Five Hospital nos condados de Meru, no Quênia. Os locais foram selecionados de acordo com os volumes de indivíduos infectados pelo HIV cadastrados nos centros de atenção integral ao HIV, em uso de HAART há pelo menos 12 meses e que apresentaram supressão do vírus em pelo menos um dos resultados de teste de carga viral anterior.

Cálculo do tamanho da amostra: Os hospitais serão intencionalmente amostrados de cada um dos três condados de Meru, Kilifi e Mombasa devido à alta carga de HIV nesses condados. Usando a prevalência estimada de HIV relatada em cada um dos três condados, o tamanho da amostra será calculado para cada condado usando a seguinte fórmula de Armitage. Portanto, tamanho da amostra para;

1. O condado de Mombasa será; 107 indivíduos infectados pelo HIV
2. O condado de Meru será; 43 indivíduos infectados pelo HIV
3. O condado de Kilifi será; 52 indivíduos infectados pelo HIV

Portanto, um tamanho mínimo de amostra de 202 indivíduos infectados pelo HIV será necessário para este estudo. No entanto, para contabilizar a potencial não resposta, não conformidade e perda de casos de acompanhamento, serão adicionados 10% do tamanho mínimo da amostra por condado, portanto, 222 indivíduos infectados pelo HIV em todos os três condados serão utilizados.

Considerações éticas: Antes do início do estudo, será solicitada a aprovação do Centro de Pesquisa em Microbiologia -KEMRI, do Comitê Científico do Centro (CSC), bem como da Unidade de Revisão Ética e Científica do KEMRI (SERU). Assim que a aprovação for obtida do KEMRI, o investigador buscará a aprovação para o estudo do respectivo Diretor de serviços médicos do condado onde o estudo será realizado. Posteriormente, a aprovação dos locais (hospitais) será solicitada antes do início do estudo. O consentimento informado será obtido dos participantes adultos. O recrutamento será voluntário e os voluntários serão encorajados a fazer perguntas sobre seus direitos. Os participantes do estudo que, durante o estudo, estiverem de alguma forma incapacitados terão seu consentimento solicitado novamente. Os participantes não incorrerão em nenhum custo como resultado da participação no estudo e serão livres para desistir do estudo quando assim o desejarem. Um número de identificação codificado será atribuído a cada participante e usado apenas para fins de rastreamento da amostra. Os documentos que vinculam identificadores pessoais e resultados de amostras serão destruídos após o estudo. Todas as informações serão mantidas em sigilo.

Coleta de dados e métodos laboratoriais: Dados sociodemográficos dos participantes, regime de ART, contagem de células CD4+, infecções oportunistas, estadiamento da Organização Mundial da Saúde (OMS) e adesão relatada pelo médico serão coletados retrospectivamente dos prontuários dos pacientes. Todos os participantes serão submetidos à quantificação plasmática de RNA de HIV-1 e CD4 na inscrição e a cada 6 meses durante o acompanhamento. A carga viral basal e as contagens de células CD4+ estarão mais próximas do início do regime de ART. Todos os níveis de RNA do HIV-1 obtidos como parte do estudo serão imediatamente disponibilizados ao respectivo médico. O investigador avaliará cada carga viral (VL) pareada de HIV-1 e contagem de CD4 realizada para analisar a durabilidade da supressão viral e o risco de rebote entre os pacientes com supressão virológica. O tempo de rebote será calculado usando sequências consecutivas de observações para indivíduos cujas duas cargas virais iniciais estarão abaixo do limite inferior de quantificação e tiveram uma medição de carga viral durante os dias de acompanhamento.

Análises estatísticas: Um teste pareado de razão ou teste t de duas amostras de variância igual será usado para calcular a significância ao comparar conjuntos de dados sempre que necessário. Todas as análises estatísticas serão realizadas usando o software PRISM. Um valor de P menor ou igual a 0,05 será considerado significativo em cada uma das análises estatísticas realizadas. As correlações entre dois conjuntos independentes de dados serão realizadas usando o coeficiente de correlação de Pearson.