VIH-1 latente, supresión viral y esperanza de cura del VIH

Antecedentes: Según la Encuesta de Indicadores del SIDA de Kenia de 2013, el 58 % de las personas que viven con el VIH/SIDA (PVVS) de entre 15 y 64 años en Kenia eran elegibles para la terapia antirretroviral (TAR), pero se descubrió que solo el 63 % de ellas habían recibido iniciado. Estudios previos han demostrado que se espera que entre el 33 % y el 40 % de los pacientes fracase el tratamiento en los primeros 12 meses de TAR de segunda línea. En muchos países de ingresos bajos y medianos (LMIC) sin regímenes de tercera línea disponibles, el TAR de segunda línea es la última opción para los pacientes, por lo que el fracaso afecta en gran medida el manejo de los pacientes. Un estudio en el programa nacional de TAR de Kenia sugiere que alrededor del 27% de los pacientes con falla de segunda línea necesitan un cambio a la terapia de tercera línea, y el 25% demuestra el agotamiento completo de los regímenes alternativos de primera y segunda línea. Aunque se están desarrollando nuevos medicamentos para el tratamiento del VIH, las opciones de tratamiento del VIH dentro de los programas nacionales siguen siendo limitadas. Por lo tanto, la durabilidad del cambio a regímenes de segunda línea, así como la durabilidad de los regímenes de segunda línea, es fundamental para el éxito a largo plazo del TAR y, en última instancia, para la supervivencia del paciente. Afortunadamente, la falla virológica (VL) en el TAR de segunda línea no garantiza necesariamente un cambio a un régimen de tercera línea, ya que los inhibidores de la proteasa (PI) tienen una barrera genética alta para las mutaciones de resistencia, particularmente entre los pacientes sin tratamiento previo con PI. Dado que el fracaso del TAR de segunda línea está más relacionado con una adherencia subóptima que con la resistencia al fármaco, el tratamiento del fracaso de la CV en el TAR de segunda línea suele implicar un mayor asesoramiento sobre el cumplimiento con la sustitución de fármacos recomendada en casos de mutaciones de resistencia documentadas, reacciones adversas graves al fármaco (RAM) o interacciones con la drogas. Si bien las tasas de sustituciones de medicamentos y la duración del TAR de primera línea se han descrito anteriormente, hay muy poca información sobre los patrones de sustitución de medicamentos para los pacientes que reciben TAR de segunda línea en los períodos específicos de las pautas nacionales de TAR. Además, se sabe poco sobre el impacto de los cambios en las pautas del TAR en la durabilidad del TAR de segunda línea y la continuidad de la atención.

Si bien determinar la durabilidad del TAR es fundamental en términos de monitorear el éxito y las posibles mutaciones del TAR, el resultado deseado es la erradicación del VIH para 2030. Por lo tanto, el concepto de erradicación del VIH de los pacientes infectados ha ganado mucha atención en los últimos años. ART ha cambiado la dinámica de la epidemia de VIH a través de la supresión del ARN del VIH-1 a niveles plasmáticos indetectables. Como señal de la seriedad de los países para lograr 90-90-90, es importante hacer un seguimiento de los resultados exitosos en cada etapa del continuo de atención del VIH y, lo que es más importante, la supresión viral. Aunque la terapia antirretroviral puede suprimir la infección por VIH-1 hasta niveles indetectables de viremia plasmática, el ADN del VIH se integra y persiste en las células T CD4+ en reposo. La infección latente por VIH de las células T CD4+, establecida durante las primeras etapas de la infección, requiere TAR de por vida, y el fracaso del tratamiento puede conducir a la selección de mutaciones de resistencia a los medicamentos en el genoma viral, que pueden archivarse en el reservorio celular. La mayor parte del ADN del VIH en estas células es defectuoso y no puede causar infección. Sin embargo, los genomas latentes del VIH-1 que codifican virus competentes para la replicación pueden resurgir una vez que se interrumpe el TAR. Este reservorio latente que tiene un virus competente para la replicación tiene una vida media prolongada y se cree que es el mayor impedimento para una cura solo con ART. Esto justifica la expansión de la investigación que examina la latencia del VIH en el contexto de la supresión viral sostenida con miras a desarrollar un posible régimen de cura que podría usarse a gran escala. Recientemente, los enfoques farmacéuticos se han centrado en el desarrollo de moléculas capaces de reactivar el VIH de las células con infección latente para hacerlas susceptibles a la terapia antirretroviral combinada (c-ART), los efectos citopáticos virales y las respuestas inmunitarias del huésped. Obviamente, exponer el virus latente y matarlo con ART se basa en la suposición de que el virus activado será susceptible al ART que toma una persona. Como tal, es importante discernir si los provirus del VIH reactivados son susceptibles al régimen de TAR para obtener el máximo beneficio para el paciente.

La gran mayoría de las personas infectadas por el VIH viven actualmente en el África subsahariana, donde el TAR totalmente supresor se está expandiendo rápidamente. Debido a esta expansión, se espera que un gran número de pacientes alcancen la supresión viral completa. Por lo tanto, es necesario cuantificar y documentar el tamaño del reservorio de VIH latente en pacientes con supresión viral en esta región para un tratamiento individualizado. Hasta la fecha, no ha habido estudios sistemáticos para cuantificar el reservorio latente en pacientes infectados por el VIH con supresión viral en África. Detectar cuánto del virus inducible queda en el cuerpo humano después de la terapia antirretroviral plantea el mayor desafío para curar completamente el VIH. Estratificar a los pacientes con supresión viral en función de la cantidad de VIH latente, los regímenes de TAR y el estado inmunitario puede informar a los candidatos elegibles para la atención de reactivación de latencia cuando esté disponible.

Hipótesis: Los provirus archivados en el reservorio latente se mantienen en pacientes avirémicos y son un impedimento para la cura del VIH.

Objetivo General: Investigar el impacto del VIH-1 latente inducible y replicante competente como impedimento para la cura del VIH/SIDA.

Objetivos:

• Documentar el cóctel de tratamiento y determinar la tasa de rebote viral en pacientes avirémicos; Como señal de la seriedad de los países para lograr 90-90-90, es importante hacer un seguimiento de los resultados de éxito en cada etapa del proceso continuo de atención del VIH. El investigador realizará tres análisis en pacientes: 1) Documentar cóctel antiviral; 2) Duración de la supresión viral; 3) Supervisar las incidencias de rebote viral. Esto proporcionará un marco claro para el uso de datos para maximizar la vinculación, la retención y los resultados de salud. También ayudará a los países con alta carga a utilizar estos datos a nivel subnacional y de condado para mejorar la vinculación de los servicios y reducir las brechas en cada etapa de la atención continua del VIH.
• Examinar y medir el tamaño de los reservorios de VIH latente en pacientes con supresión viral; Una vez que un paciente logra la supresión viral con la terapia antirretroviral, se vuelve muy importante saber cuánto virus queda y si puede replicarse. Dichos datos pueden conducir a una comprensión de la patogénesis del VIH y ajustar la terapia para mejorar la calidad de vida del paciente con VIH e informar las estrategias de erradicación del VIH-1. Estos datos permitirán identificar a los pacientes que serán candidatos elegibles para el tratamiento de cura cuando esté disponible.
• Explore el nivel de activación inmunológica en pacientes infectados por el VIH con supresión viral en correlación con el tamaño del reservorio; Además de albergar el VIH-1 en un reservorio de larga duración, las personas que reciben tratamiento antirretroviral tienen niveles persistentemente elevados de inflamación y activación de células T. La inflamación anormal y la activación inmunitaria pueden contribuir a la persistencia del VIH-1 al impulsar la proliferación y activación de las células infectadas por el VIH-1 y al activar las células no infectadas que pueden respaldar la replicación viral de bajo nivel. El investigador propone evaluar los tamaños del reservorio de VIH-1 en relación con la inflamación y la activación de células T en el VIH-1 en pacientes avirémicos en terapia para informar estrategias destinadas a reducir los reservorios, la inflamación y la activación del VIH-1 que persisten a pesar del TAR.

Población del estudio: el estudio utilizará pacientes infectados por el VIH-1 (de 18 a 70 años) que asisten a centros de atención y tratamiento del VIH en tres condados de Meru, Kilifi y Mombasa. Se realizará el análisis de las historias clínicas para documentar el cóctel ART. El VIH latente se determinará en pacientes con supresión viral, definida según la directriz de la OMS de 2016, y se seguirá durante 24 meses para controlar las incidencias de rebote viral. Un umbral de carga viral de <1000 copias/ml define el éxito del tratamiento según las directrices consolidadas de la OMS de 2016 sobre el uso de medicamentos antirretrovirales para tratar y prevenir la infección por el VIH. Por lo tanto, se considerará que los sujetos con resultados de prueba de carga viral por debajo del umbral tienen cargas virales suprimidas y se incluirán en el estudio. Los sujetos con supresión completa (con cargas virales por debajo del límite de detección) también se incluirán en el estudio.

Sitios de estudio: Los participantes (222) serán reclutados del Hospital del Distrito de Tudor en Mombasa, el Hospital del Distrito de Malindi en Kilifi, el Hospital Metodista de Maua y el Hospital Meru Level Five en los condados de Meru en Kenia. Los sitios se seleccionaron según los volúmenes de personas infectadas por el VIH registradas en los centros de atención integral del VIH que han estado tomando TARGA durante al menos los últimos 12 meses y han mostrado supresión del virus en al menos uno de los resultados anteriores de la prueba de carga viral.

Cálculo del tamaño de la muestra: Se tomarán muestras intencionalmente de hospitales de cada uno de los tres condados de Meru, Kilifi y Mombasa debido a la alta carga de VIH en esos condados. Usando la prevalencia estimada del VIH reportada en cada uno de los tres condados, Armitage calculará el tamaño de la muestra para cada condado usando la siguiente fórmula. Por lo tanto, el tamaño de la muestra para;

1. el condado de Mombasa será; 107 personas infectadas por el VIH
2. el condado de Meru será; 43 personas infectadas por el VIH
3. el condado de Kilifi será; 52 personas infectadas por el VIH

Por lo tanto, para este estudio se requerirá un tamaño de muestra mínimo de 202 personas infectadas por el VIH. Sin embargo, para tener en cuenta la posible falta de respuesta, el incumplimiento y la pérdida de casos de seguimiento, se agregará el 10 % del tamaño mínimo de la muestra por condado, por lo que se utilizarán 222 personas infectadas por el VIH en los tres condados.

Consideración ética: antes del comienzo del estudio, se solicitará la aprobación del Centro de Investigación en Microbiología -KEMRI, el Comité Científico del Centro (CSC) y la Unidad de Revisión Científica y Ética de KEMRI (SERU). Una vez que se obtenga la aprobación de KEMRI, el investigador buscará la aprobación para el estudio del director de servicios médicos del condado respectivo donde se llevará a cabo el estudio. A partir de entonces, se buscará la aprobación de los sitios (hospitales) antes del comienzo del estudio. Se obtendrá el consentimiento informado de los participantes adultos. El reclutamiento será voluntario y se alentará a los voluntarios a hacer preguntas sobre sus derechos. Se solicitará nuevamente el consentimiento de los participantes del estudio que, durante el curso del estudio, estén de alguna manera incapacitados. Los participantes no incurrirán en ningún costo como resultado de participar en el estudio y tendrán la libertad de retirarse del estudio cuando así lo deseen. Se asignará un número de identificación codificado a cada participante y se utilizará únicamente con fines de seguimiento de la muestra. Los documentos que vinculen los identificadores personales y los resultados de las muestras se destruirán después del estudio. Toda la información se mantendrá confidencial.

Recopilación de datos y métodos de laboratorio: Los datos sociodemográficos de los participantes, el régimen de TAR, el recuento de células CD4+, las infecciones oportunistas, la clasificación por etapas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el cumplimiento informado por el médico se recopilarán retrospectivamente de las carpetas de los pacientes. Todos los participantes se someterán a la cuantificación de CD4 y ARN del VIH-1 en plasma en el momento de la inscripción y cada 6 meses durante el seguimiento. La carga viral inicial y los recuentos de células CD4+ serán los más cercanos al inicio del régimen de TAR. Todos los niveles de ARN del VIH-1 obtenidos como parte del estudio se pondrán a disposición del médico respectivo de inmediato. El investigador evaluará cada carga viral (VL) de VIH-1 emparejada y el recuento de CD4 realizado para analizar la durabilidad de la supresión viral y el riesgo de rebote entre los pacientes con supresión virológica. El tiempo de rebote se calculará usando secuencias consecutivas de observaciones para sujetos cuyas dos cargas virales iniciales estarán por debajo del límite inferior de cuantificación y tuvieron una medición de la carga viral dentro de los días de seguimiento.

Análisis estadísticos: se utilizará una prueba pareada de razón o una prueba t de dos muestras de igual varianza para calcular la significancia mientras se comparan conjuntos de datos cuando sea necesario. Todos los análisis estadísticos se realizarán utilizando el software PRISM. Un valor de P menor o igual a 0,05 se considerará significativo en cada uno de los análisis estadísticos realizados. Las correlaciones entre dos conjuntos independientes de datos se realizarán utilizando el coeficiente de correlación de Pearson.