Латентный ВИЧ-1, подавление вируса и надежда на излечение от ВИЧ

Исходная информация: На основании исследования показателей СПИДа в Кении 2013 года, 58% людей, живущих с ВИЧ/СПИДом (ЛЖВС) в возрасте 15-64 лет в Кении, имели право на антиретровирусную терапию (АРТ), но только 63% из них оказались инициировано. Предыдущие исследования показали, что примерно от 33% до 40% пациентов ожидают неэффективности лечения в течение первых 12 месяцев АРТ второго ряда. Во многих странах с низким и средним уровнем дохода (СНСД), где нет доступных схем третьего ряда, АРТ второго ряда является последним вариантом для пациентов, поэтому неудача в значительной степени влияет на тактику ведения пациентов. Исследование в рамках национальной программы АРТ в Кении показывает, что около 27% пациентов с неудачей второй линии нуждаются в переходе на терапию третьей линии, при этом 25% демонстрируют полное исчерпание альтернативных схем первой и второй линии. Хотя разрабатываются новые препараты для лечения ВИЧ, возможности лечения ВИЧ в рамках национальных программ остаются ограниченными. Таким образом, долговечность перехода на схемы второго ряда, а также устойчивость к схемам второго ряда имеют решающее значение для долгосрочного успеха АРТ и, в конечном счете, для выживания пациентов. К счастью, вирусологическая (ВН) неэффективность АРТ второго ряда не обязательно является основанием для перехода на схему третьего ряда, поскольку ингибиторы протеазы (ИП) имеют высокий генетический барьер для мутаций резистентности, особенно среди пациентов, ранее не получавших ИП. Поскольку неэффективность АРТ второго ряда в большей степени связана с неоптимальной приверженностью, чем с устойчивостью к лекарственным средствам, ведение больных с неудачей ВН на АРТ второго ряда обычно включает интенсивное консультирование по вопросам соблюдения режима с заменой препаратов, рекомендуемой в случаях документально подтвержденных мутаций резистентности, тяжелых побочных реакций на лекарственные препараты (НЛР) или лекарственные взаимодействия. Хотя частота замен препаратов и продолжительность АРТ первого ряда были описаны ранее, очень мало информации о характере замен препаратов у пациентов, получающих АРТ второго ряда, в периоды, указанные в национальных рекомендациях по АРТ. Кроме того, мало что известно о влиянии изменений в руководствах по АРТ на длительность АРТ второго ряда и непрерывность лечения.

Хотя определение продолжительности АРТ имеет решающее значение с точки зрения мониторинга успеха и возможных мутаций АРТ, желаемым результатом является искоренение ВИЧ к 2030 году. Поэтому концепция ликвидации ВИЧ у инфицированных пациентов привлекла большое внимание в последние несколько лет. АРТ изменила динамику эпидемии ВИЧ за счет подавления РНК ВИЧ-1 до неопределяемого уровня в плазме. В знак того, что страны серьезно настроены на достижение 90-90-90, важно отслеживать результаты успеха на каждом этапе континуума лечения ВИЧ и, что наиболее важно, подавления вируса. Хотя антиретровирусная терапия может подавлять инфекцию ВИЧ-1 до неопределяемого уровня виремии в плазме, ДНК ВИЧ интегрируется и сохраняется в покоящихся CD4+ Т-клетках. Латентная ВИЧ-инфекция CD4+ Т-клеток, возникшая на ранних стадиях инфекции, требует пожизненной АРТ, а неудача лечения может привести к выбору мутаций лекарственной устойчивости в вирусном геноме, которые могут храниться в клеточном резервуаре. Большая часть ДНК ВИЧ в этих клетках дефектна и не может вызывать инфекцию. Однако латентные геномы ВИЧ-1, которые кодируют способный к репликации вирус, могут всплыть на поверхность после прекращения приема АРТ. Этот латентный резервуар, содержащий способный к репликации вирус, имеет длительный период полураспада и считается самым большим препятствием для излечения только с помощью АРТ. Это оправдывает расширение исследований, изучающих латентность ВИЧ в контексте устойчивой вирусной супрессии, с прицелом на разработку возможной схемы лечения, которую можно было бы использовать в больших масштабах. В последнее время фармацевтические подходы были сосредоточены на разработке молекул, способных реактивировать ВИЧ из латентно инфицированных клеток, чтобы сделать их восприимчивыми к комбинированной антиретровирусной терапии (c-ART), вирусным цитопатическим эффектам и иммунным ответам хозяина. Очевидно, что выявление латентного вируса и его уничтожение с помощью АРТ основывается на предположении, что активированный вирус будет восприимчив к АРТ, которую принимает человек. Таким образом, важно определить, чувствительны ли реактивированные провирусы ВИЧ к режиму АРТ для достижения максимальной пользы для пациента.

Подавляющее большинство ВИЧ-инфицированных в настоящее время проживает в странах Африки к югу от Сахары, где быстро распространяется полностью подавляющая АРТ. Ожидается, что благодаря этому расширению у большого числа пациентов будет достигнуто полное подавление вируса. Поэтому необходимо количественно определить и задокументировать размер латентного резервуара ВИЧ у пациентов с вирусной супрессией в этом регионе для индивидуального лечения. На сегодняшний день систематических исследований для количественной оценки латентного резервуара у ВИЧ-инфицированных пациентов с подавленной вирусной нагрузкой в ​​Африке не проводилось. Определение того, сколько индуцируемого вируса осталось в организме человека после антиретровирусной терапии, представляет собой серьезную проблему для полного излечения от ВИЧ. Стратификация пациентов с вирусной супрессией на основе количества латентных ВИЧ-инфицированных, схем АРТ и иммунного статуса может информировать кандидатов, имеющих право на лечение латентной реактивации, когда оно станет доступным.

Гипотеза. Заархивированные провирусы в латентном резервуаре сохраняются у пациентов с авиремией и препятствуют излечению от ВИЧ.

Общая цель: изучить влияние индуцируемого, способного к репликации латентного ВИЧ-1 как препятствие для лечения ВИЧ/СПИДа.

Цели:

• Задокументируйте лечебный коктейль и определите скорость восстановления вируса у пациентов с авиремией; В знак того, что страны серьезно настроены на достижение 90-90-90, важно отслеживать результаты успеха на каждом этапе континуума помощи при ВИЧ. Исследователь проведет три анализа пациентов: 1) задокументирует противовирусный коктейль; 2) продолжительность вирусной супрессии; 3) Мониторинг случаев вирусного рикошета. Это обеспечит четкую основу для использования данных для максимизации связи, удержания и результатов для здоровья. Это также поможет странам с высоким бременем болезни использовать эти данные на субнациональном и окружном уровне для улучшения взаимосвязи услуг и сокращения пробелов на каждом этапе непрерывного ухода в связи с ВИЧ.
• Изучить и измерить размер латентных резервуаров ВИЧ у пациентов с вирусной супрессией; Как только у пациента достигается подавление вируса с помощью антиретровирусной терапии, становится очень важным определить, сколько вируса еще осталось и может ли он размножаться. Такие данные могут привести к пониманию патогенеза ВИЧ и корректировке терапии для улучшения качества жизни пациента с ВИЧ и информирования о стратегиях ликвидации ВИЧ-1. Эти данные позволят выявить пациентов, которые будут подходящими кандидатами на лечение, когда оно станет доступным.
• Изучить уровень иммунной активации у ВИЧ-инфицированных с подавленным вирусом в зависимости от размера резервуара; В дополнение к долгоживущему резервуару ВИЧ-1 у людей, получающих АРВТ, наблюдается постоянно повышенный уровень воспаления и активация Т-клеток. Аномальное воспаление и иммунная активация могут способствовать персистенции ВИЧ-1, стимулируя пролиферацию и активацию ВИЧ-1-инфицированных клеток и активируя неинфицированные клетки, которые могут поддерживать низкоуровневую репликацию вируса. Исследователь предлагает оценить размеры резервуара ВИЧ-1 по отношению к воспалению и активации Т-клеток при ВИЧ-1 у пациентов с авиремией, получающих терапию, чтобы определить стратегии, направленные на уменьшение резервуаров ВИЧ-1, воспаления и активации, которые сохраняются, несмотря на АРТ.

Исследуемая группа: В исследовании будут участвовать пациенты, инфицированные ВИЧ-1 (в возрасте от 18 до 70 лет), посещающие учреждения по уходу и лечению ВИЧ в трех округах Меру, Килифи и Момбаса. Будет проведен анализ медицинских записей для документирования коктейля АРТ. Латентный ВИЧ будет определяться у пациентов с вирусной супрессией, определенной в соответствии с руководством ВОЗ 2016 г., и наблюдаться в течение 24 месяцев для мониторинга случаев восстановления вируса. Пороговое значение вирусной нагрузки <1000 копий/мл определяет успех лечения в соответствии с Сводными рекомендациями ВОЗ по применению антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции от 2016 г. Следовательно, субъекты с результатами теста на вирусную нагрузку ниже порогового значения будут считаться имеющими подавленную вирусную нагрузку и включены в исследование. Субъекты с полной супрессией (с вирусной нагрузкой ниже предела обнаружения) также будут включены в исследование.

Места исследования: участники (222 человека) будут набраны из районной больницы Тюдор в Момбасе, районной больницы Малинди в Килифи, методистской больницы Мауа и больницы пятого уровня Меру в округах Меру в Кении. Участки были выбраны в зависимости от количества ВИЧ-инфицированных лиц, зарегистрированных в центрах комплексного лечения ВИЧ, которые принимали ВААРТ в течение как минимум последних 12 месяцев и показали супрессию вируса по крайней мере в одном из предыдущих результатов теста на вирусную нагрузку.

Расчет размера выборки: в больницах будут целенаправленно отобраны образцы в каждом из трех округов Меру, Килифи и Момбаса из-за высокого бремени ВИЧ в этих округах. Используя оценочную распространенность ВИЧ в каждом из трех округов, размер выборки будет рассчитан для каждого округа по следующей формуле Армитиджа. Следовательно, размер выборки для;

1. Графство Момбаса будет; 107 ВИЧ-инфицированных
2. Округ Меру будет; 43 ВИЧ-инфицированных
3. Округ Килифи будет; 52 ВИЧ-инфицированных

Таким образом, для этого исследования потребуется минимальный размер выборки в 202 ВИЧ-инфицированных человека. Тем не менее, чтобы учесть потенциальное отсутствие ответов, несоблюдение требований и случаи потери для последующего наблюдения, будет добавлено 10% от минимального размера выборки на округ, поэтому будет использовано 222 ВИЧ-инфицированных человека во всех трех округах.

Этические соображения. Перед началом исследования необходимо получить одобрение Центра микробиологических исследований (KEMRI), Научного комитета центра (CSC), а также Группы научно-этической проверки (SERU) KEMRI. После получения одобрения от KEMRI исследователь будет добиваться одобрения исследования от директора медицинских служб соответствующего округа, где будет проводиться исследование. После этого перед началом исследования будет запрошено разрешение от центров (больниц). Информированное согласие будет получено от взрослых участников. Набор будет добровольным, и добровольцам будет предложено задавать вопросы, касающиеся их прав. У участников исследования, которые в ходе исследования каким-либо образом недееспособны, будет запрашиваться их согласие заново. Участники не понесут никаких расходов в связи с участием в исследовании и смогут выйти из исследования, когда захотят. Каждому участнику будет присвоен закодированный идентификационный номер, который будет использоваться только в целях отслеживания образцов. Документы, связывающие личные идентификаторы и результаты исследования, будут уничтожены после исследования. Вся информация будет конфиденциальной.

Сбор данных и лабораторные методы. Социально-демографические данные участников, режим АРТ, количество клеток CD4+, оппортунистические инфекции, стадирование Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и приверженность, о которой сообщают врачи, будут ретроспективно собираться из папок пациентов. Всем участникам будет проведено количественное определение РНК ВИЧ-1 и CD4 в плазме при включении в исследование и через каждые 6 месяцев во время последующего наблюдения. Базовый уровень вирусной нагрузки и количество клеток CD4+ будут самыми близкими к началу режима АРТ. Все уровни РНК ВИЧ-1, полученные в ходе исследования, будут немедленно предоставлены соответствующему врачу. Исследователь будет оценивать каждое парное количество вирусной нагрузки (ВН) ВИЧ-1 и подсчет CD4, чтобы проанализировать устойчивость вирусной супрессии и риск рецидива среди пациентов с вирусологической супрессией. Время до восстановления будет рассчитываться с использованием последовательных последовательностей наблюдений за субъектами, у которых начальные две вирусные нагрузки будут ниже нижнего предела количественного определения, и вирусная нагрузка которых была измерена в течение дней последующего наблюдения.

Статистический анализ: парный критерий соотношения или двухвыборочный t-критерий равной дисперсии будет использоваться для расчета значимости при сравнении наборов данных, когда это необходимо. Весь статистический анализ будет выполняться с использованием программного обеспечения PRISM. Значение P, меньшее или равное 0,05, будет считаться значимым в каждом из выполненных статистических анализов. Корреляции между двумя независимыми наборами данных будут выполняться с использованием коэффициента корреляции Пирсона.