Latentes HIV-1, virale Unterdrückung und Hoffnung auf Heilung von HIV

Hintergrund: Basierend auf der 2013 Kenya AIDS Indicator Survey kamen 58 % der Menschen mit HIV/AIDS (PLWHA) im Alter von 15 bis 64 Jahren in Kenia für eine antiretrovirale Therapie (ART) in Frage, aber nur 63 % von ihnen waren berechtigt eingeleitet. Frühere Studien haben gezeigt, dass bei schätzungsweise 33 % bis 40 % der Patienten in den ersten 12 Monaten der Zweitlinien-ART ein Therapieversagen erwartet wird. In vielen Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen (LMIC), in denen keine Drittlinienbehandlungen verfügbar sind, ist die Zweitlinien-ART die letzte Option für Patienten, daher hat ein Versagen einen großen Einfluss auf das Patientenmanagement. Eine Studie des kenianischen nationalen ART-Programms legt nahe, dass etwa 27 % der Patienten mit Zweitlinienversagen einen Wechsel zur Drittlinientherapie benötigen, wobei 25 % eine vollständige Erschöpfung alternativer Erst- und Zweitlinientherapien zeigen. Obwohl neue Medikamente zur HIV-Behandlung entwickelt werden, bleiben die HIV-Behandlungsmöglichkeiten innerhalb nationaler Programme begrenzt. Daher ist die Dauerhaftigkeit des Wechsels zu Zweitlinientherapien sowie die Dauerhaftigkeit zu Zweitlinientherapien entscheidend für den langfristigen Erfolg von ART und letztendlich für das Überleben des Patienten. Glücklicherweise rechtfertigt ein virologisches (VL) Versagen bei einer Zweitlinien-ART nicht unbedingt einen Wechsel zu einem Drittlinien-Regime, da Protease-Inhibitoren (PIs) eine hohe genetische Barriere für Resistenzmutationen haben, insbesondere bei PI-naiven Patienten. Da das Versagen einer Zweitlinien-ART eher mit einer suboptimalen Adhärenz als mit einer Arzneimittelresistenz zusammenhängt, beinhaltet das Management eines VL-Versagens in der Zweitlinientherapie typischerweise eine intensivierte Adhärenzberatung mit Arzneimittelsubstitutionen, die in Fällen dokumentierter Resistenzmutationen, schwerer unerwünschter Arzneimittelwirkungen (UAW) oder empfohlen werden Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten. Während die Raten der Arzneimittelsubstitutionen und die Dauerhaftigkeit der Erstlinien-ART bereits beschrieben wurden, gibt es nur sehr wenige Informationen über die Muster der Arzneimittelsubstitutionen bei Patienten mit Zweitlinien-ART über die nationalen ART-Leitlinien-spezifischen Zeiträume hinweg. Darüber hinaus ist wenig über die Auswirkungen von Änderungen der ART-Leitlinien auf die Dauerhaftigkeit der Zweitlinien-ART und die Kontinuität der Versorgung bekannt.

Während die Bestimmung der Dauerhaftigkeit von ART im Hinblick auf die Überwachung des Erfolgs und möglicher ART-Mutationen entscheidend ist, ist das angestrebte Ergebnis die Eradikation von HIV bis 2030. Das Konzept der Eradikation von HIV bei infizierten Patienten hat daher in den letzten Jahren viel Aufmerksamkeit erlangt. ART hat die Dynamik der HIV-Epidemie durch Unterdrückung der HIV-1-RNA auf nicht nachweisbare Plasmaspiegel verändert. Als Zeichen der Ernsthaftigkeit der Länder, 90-90-90 zu erreichen, ist es wichtig, die Erfolgsergebnisse in jeder Phase des HIV-Versorgungskontinuums und vor allem der Virusunterdrückung zu verfolgen. Obwohl eine antiretrovirale Therapie eine HIV-1-Infektion auf ein nicht nachweisbares Maß an Plasmavirämie unterdrücken kann, integriert sich die HIV-DNA und persistiert in ruhenden CD4+-T-Zellen. Eine latente HIV-Infektion von CD4+-T-Zellen, die in den frühen Stadien der Infektion etabliert wurde, erfordert eine lebenslange ART, und ein Behandlungsversagen kann zur Selektion von Arzneimittelresistenzmutationen im viralen Genom führen, die im Zellreservoir archiviert werden können. Der größte Teil der HIV-DNA in diesen Zellen ist defekt und kann keine Infektion verursachen. Allerdings können latente HIV-1-Genome, die für replikationsfähige Viren kodieren, wieder auftauchen, sobald die ART abgesetzt wird. Dieses latente Reservoir mit replikationsfähigem Virus hat eine lange Halbwertszeit und gilt als das größte Hindernis für eine Heilung durch ART allein. Dies rechtfertigt die Ausweitung der Forschung zur Untersuchung der HIV-Latenz im Zusammenhang mit der anhaltenden Virussuppression im Hinblick auf die Entwicklung eines möglichen Heilungsschemas, das in großem Maßstab eingesetzt werden könnte. In letzter Zeit haben sich pharmazeutische Ansätze auf die Entwicklung von Molekülen konzentriert, die in der Lage sind, HIV aus latent infizierten Zellen zu reaktivieren, um sie für eine kombinierte antiretrovirale Therapie (c-ART), virale zytopathische Wirkungen und Immunantworten des Wirts empfänglich zu machen. Offensichtlich beruht die Exposition eines latenten Virus und dessen Abtötung mit ART auf der Annahme, dass das aktivierte Virus für die ART, die eine Person nimmt, anfällig ist. Daher ist es wichtig zu unterscheiden, ob reaktivierte HIV-Proviren für das ART-Schema empfänglich sind, um dem Patienten den größtmöglichen Nutzen zu bringen.

Die überwiegende Mehrheit der HIV-infizierten Personen lebt derzeit in Subsahara-Afrika, wo sich die vollständig unterdrückende ART schnell ausbreitet. Aufgrund dieser Expansion wird erwartet, dass eine große Anzahl von Patienten eine vollständige Virussuppression erreicht. Es besteht daher die Notwendigkeit, die Größe des latenten HIV-Reservoirs bei viral supprimierten Patienten in dieser Region für eine individualisierte Behandlung zu quantifizieren und zu dokumentieren. Bisher gibt es keine systematischen Studien zur Quantifizierung des latenten Reservoirs bei viral supprimierten HIV-infizierten Patienten in Afrika. Der Nachweis, wie viel des induzierbaren Virus nach einer antiretroviralen Therapie im menschlichen Körper verbleibt, stellt die größte Herausforderung für die vollständige Heilung von HIV dar. Die Stratifizierung von viral supprimierten Patienten basierend auf der Menge an latentem HIV, ART-Schemata und Immunstatus kann geeignete Kandidaten für eine Latenz-Reaktivierungsbehandlung informieren, wenn eine verfügbar wird.

Hypothese: Archivierte Proviren im Latentreservoir bleiben bei avirämischen Patienten erhalten und behindern die HIV-Heilung.

Allgemeines Ziel: Untersuchung der Auswirkungen von induzierbarem, replikationsfähigem latentem HIV-1 als Hindernis für die Heilung von HIV/AIDS.

Ziele:

• Dokumentieren Sie den Behandlungscocktail und bestimmen Sie die Rate des viralen Rebounds bei avirämischen Patienten; Als Zeichen der Ernsthaftigkeit der Länder, 90-90-90 zu erreichen, ist es wichtig, die Erfolgsergebnisse in jeder Phase des HIV-Versorgungskontinuums zu verfolgen. Der Prüfarzt führt drei Analysen an Patienten durch: 1) Dokumentation des antiviralen Cocktails; 2) Dauer der viralen Suppression; 3) Überwachen Sie das Auftreten von Virusrebounds. Dies wird einen klaren Rahmen für die Verwendung von Daten zur Maximierung von Verknüpfung, Speicherung und Gesundheitsergebnissen bieten. Es wird auch Ländern mit hoher Belastung dabei helfen, diese Daten auf subnationaler und Bezirksebene zu nutzen, um die Verknüpfung von Diensten zu verbessern und Lücken in jeder Phase des HIV-Versorgungskontinuums zu schließen.
• Untersuchen und messen Sie die Größe latenter HIV-Reservoire bei viral supprimierten Patienten; Sobald ein Patient mit einer antiretroviralen Therapie eine Virussuppression erreicht hat, ist es sehr wichtig zu wissen, wie viel Virus noch übrig ist und ob es sich replizieren kann. Solche Daten können zu einem Verständnis der HIV-Pathogenese und zur Anpassung der Therapie führen, um die Lebensqualität des HIV-Patienten zu verbessern und HIV-1-Eradikationsstrategien zu informieren. Diese Daten werden es ermöglichen, Patienten zu identifizieren, die geeignete Kandidaten für eine Heilbehandlung sind, sobald eine verfügbar wird.
• Untersuchen Sie das Ausmaß der Immunaktivierung bei viral supprimierten HIV-infizierten Patienten in Korrelation mit der Größe des Reservoirs; Zusätzlich zu der Beherbergung von HIV-1 in einem langlebigen Reservoir weisen Personen unter ART anhaltend erhöhte Entzündungswerte und T-Zell-Aktivierung auf. Abnormale Entzündungen und Immunaktivierung können zur Persistenz von HIV-1 beitragen, indem sie die Proliferation und Aktivierung von HIV-1-infizierten Zellen vorantreiben und nicht infizierte Zellen aktivieren, die eine Virusreplikation auf niedrigem Niveau unterstützen können. Der Prüfarzt schlägt vor, die Größe des HIV-1-Reservoirs in Bezug auf Entzündung und T-Zell-Aktivierung bei HIV-1-Patienten unter Therapie zu bewerten, um Strategien zur Reduzierung von HIV-1-Reservoirs, Entzündungen und Aktivierung, die trotz ART bestehen bleiben, zu informieren.

Studienpopulation: Für die Studie werden HIV-1-infizierte Patienten (18 bis 70 Jahre) herangezogen, die HIV-Versorgungs- und -Behandlungseinrichtungen in den drei Landkreisen Meru, Kilifi und Mombasa besuchen. Es wird eine Analyse der Krankenakten zur Dokumentation des ART-Cocktails durchgeführt. Latentes HIV wird bei Patienten mit Virussuppression, definiert gemäß WHO-Richtlinie 2016, bestimmt und 24 Monate lang beobachtet, um das Auftreten eines Virusrebounds zu überwachen. Ein Viruslast-Schwellenwert von < 1000 Kopien/ml definiert den Behandlungserfolg gemäß den konsolidierten Leitlinien der WHO von 2016 zum Einsatz von antiretroviralen Arzneimitteln zur Behandlung und Prävention einer HIV-Infektion. Daher werden Probanden mit Viruslast-Testergebnissen unter dem Schwellenwert als Patienten mit supprimierter Viruslast betrachtet und in die Studie aufgenommen. Personen mit vollständiger Suppression (mit einer Viruslast unterhalb der Nachweisgrenze) werden ebenfalls in die Studie aufgenommen.

Studienorte: Die Teilnehmer (222) werden aus dem Tudor District Hospital in Mombasa, dem Malindi District Hospital in Kilifi, dem Maua Methodist Hospital und dem Meru Level Five Hospital in Meru Counties in Kenia rekrutiert. Die Standorte wurden in Abhängigkeit von der Anzahl der in den HIV-Gesamtversorgungszentren registrierten HIV-infizierten Personen ausgewählt, die HAART seit mindestens 12 Monaten einnehmen und bei mindestens einem der vorherigen Viruslasttestergebnisse eine Virussuppression gezeigt haben.

Berechnung der Stichprobengröße: Krankenhäuser werden aufgrund der hohen HIV-Belastung in diesen Bezirken gezielt aus jedem der drei Bezirke Meru, Kilifi und Mombasa ausgewählt. Unter Verwendung der gemeldeten geschätzten HIV-Prävalenz in jedem der drei Landkreise wird die Stichprobengröße für jeden Landkreis unter Verwendung der folgenden Formel von Armitage berechnet. Daher Stichprobengröße für;

1. Mombasa County wird sein; 107 HIV-infizierte Personen
2. Meru County wird sein; 43 HIV-infizierte Personen
3. Kilifi County wird sein; 52 HIV-infizierte Personen

Daher ist für diese Studie eine Mindeststichprobengröße von 202 HIV-infizierten Personen erforderlich. Um jedoch mögliches Nichtansprechen, Nichteinhaltung und Verluste durch Folgefälle zu berücksichtigen, werden 10 % der Mindestprobengröße pro Landkreis hinzugefügt, sodass 222 HIV-infizierte Personen in allen drei Landkreisen verwendet werden.

Ethische Erwägung: Vor Beginn der Studie wird die Genehmigung des Center for Microbiology Research – KEMRI, des Center Scientific Committee (CSC) sowie der KEMRI Scientific and Ethical Review Unit (SERU) eingeholt. Sobald die Genehmigung von KEMRI eingeholt wurde, wird der Prüfarzt die Genehmigung für die Studie beim jeweiligen County Director of Medical Services einholen, in dem die Studie durchgeführt wird. Danach wird vor Beginn der Studie die Genehmigung der Standorte (Krankenhäuser) eingeholt. Von erwachsenen Teilnehmern wird eine Einverständniserklärung eingeholt. Die Rekrutierung erfolgt freiwillig, und die Freiwilligen werden ermutigt, Fragen zu ihren Rechten zu stellen. Studienteilnehmer, die im Verlauf der Studie in irgendeiner Weise geschäftsunfähig sind, müssen erneut um ihre Zustimmung gebeten werden. Den Teilnehmern entstehen durch die Teilnahme an der Studie keine Kosten und es steht ihnen frei, von der Studie zurückzutreten, wann immer sie dies wünschen. Jedem Teilnehmer wird eine codierte Identifikationsnummer zugewiesen, die nur zum Zwecke der Probenverfolgung verwendet wird. Dokumente mit personenbezogenen Daten und Probenergebnissen werden nach der Studie vernichtet. Alle Informationen werden vertraulich behandelt.

Datenerhebung und Labormethoden: Soziodemografische Daten der Teilnehmer, ART-Behandlung, CD4+-Zellzahl, opportunistische Infektionen, Staging der Weltgesundheitsorganisation (WHO) und vom Arzt gemeldete Adhärenz werden rückwirkend aus Patientenakten gesammelt. Alle Teilnehmer werden bei der Einschreibung und alle 6 Monate während der Nachsorge einer Plasma-HIV-1-RNA- und CD4-Quantifizierung unterzogen. Die Viruslast und die CD4+-Zellzahlen zu Studienbeginn werden dem Beginn des ART-Regimes am nächsten kommen. Alle im Rahmen der Studie ermittelten HIV-1-RNA-Werte werden dem jeweiligen Arzt umgehend zur Verfügung gestellt. Der Prüfarzt bewertet jede gepaarte HIV-1-Viruslast (VL) und CD4-Zählung, die durchgeführt wird, um die Dauerhaftigkeit der Virussuppression und das Risiko eines Rebounds bei Patienten mit virologischer Suppression zu analysieren. Die Zeit bis zum Rebound wird unter Verwendung aufeinanderfolgender Beobachtungssequenzen für Probanden berechnet, deren anfängliche zwei Viruslasten unter der unteren Quantifizierungsgrenze liegen und bei denen innerhalb der Dauer der Nachbeobachtungstage eine Viruslastmessung durchgeführt wurde.

Statistische Analysen: Ein Verhältnispaartest oder ein t-Test mit gleicher Varianz bei zwei Stichproben wird verwendet, um die Signifikanz zu berechnen, während Datensätze verglichen werden, wann immer dies erforderlich ist. Alle statistischen Analysen werden mit der PRISM-Software durchgeführt. Ein P-Wert von kleiner oder gleich 0,05 wird in jeder der durchgeführten statistischen Analysen als signifikant betrachtet. Korrelationen zwischen zwei unabhängigen Datensätzen werden unter Verwendung des Pearson-Korrelationskoeffizienten durchgeführt.