Latente hiv-1, virale onderdrukking en hoop op hiv-genezing

Achtergrond: Op basis van de Kenya AIDS Indicator Survey uit 2013 kwam 58% van de mensen met hiv/aids (PLWHA) in de leeftijd van 15-64 jaar in Kenia in aanmerking voor antiretrovirale therapie (ART), maar slechts 63% van hen bleek gestart. Eerdere studies hebben aangetoond dat naar schatting 33% tot 40% van de patiënten zal falen in de eerste 12 maanden van tweedelijns ART. In veel lage- en middeninkomenslanden (LMIC) waar geen derdelijnsregimes beschikbaar zijn, is tweedelijns ART de laatste optie voor patiënten, waardoor falen een grote invloed heeft op het beheer van patiënten. Een studie in het Keniaanse nationale ART-programma suggereert dat ongeveer 27% van de patiënten met tweedelijnsfalen behoefte heeft aan een overstap naar derdelijnstherapie, waarbij 25% aantoont dat alternatieve eerste- en tweedelijnsregimes volledig zijn uitgeput. Hoewel er nieuwe geneesmiddelen voor de behandeling van hiv worden ontwikkeld, blijven de behandelopties voor hiv binnen de nationale programma's beperkt. Daarom is de duurzaamheid van de overstap naar tweedelijnsregimes evenals de duurzaamheid naar tweedelijnsregimes van cruciaal belang voor het langetermijnsucces van ART en uiteindelijk de overleving van de patiënt. Gelukkig rechtvaardigt virologisch (VL) falen bij tweedelijns ART niet noodzakelijkerwijs een overstap naar een derdelijnsregime, aangezien proteaseremmers (PI's) een hoge genetische barrière hebben voor resistentiemutaties, met name bij PI-naïeve patiënten. Aangezien het falen van tweedelijns ART meer verband houdt met suboptimale therapietrouw dan met geneesmiddelresistentie, omvat de behandeling van VL-falen in de tweede lijn doorgaans geïntensiveerde therapietrouw met geneesmiddelvervangingen die worden aanbevolen in gevallen van gedocumenteerde resistentiemutaties, ernstige bijwerkingen of bijwerkingen. interacties tussen geneesmiddelen. Hoewel de mate van medicijnvervanging en de duurzaamheid van eerstelijns-ART al eerder zijn beschreven, is er zeer weinig informatie over patronen van medicijnvervanging voor patiënten op tweedelijns-ART in de periodes die specifiek zijn voor ART-richtlijnen. Bovendien is er weinig bekend over de impact van wijzigingen in de ARBO-richtlijn op de duurzaamheid van tweedelijns ARV en de continuïteit van de zorg.

Hoewel het bepalen van de duurzaamheid van ART van cruciaal belang is voor het monitoren van succes en mogelijke ART-mutaties, is het gewenste resultaat uitroeiing van HIV in 2030. Het concept van uitroeiing van HIV bij geïnfecteerde patiënten heeft daarom de afgelopen jaren veel aandacht gekregen. ART heeft de dynamiek van de hiv-epidemie veranderd door onderdrukking van hiv-1-RNA tot ondetecteerbare plasmaspiegels. Als een teken van de ernst van landen om 90-90-90 te bereiken, is het belangrijk om succesresultaten bij te houden in elke fase van het HIV-zorgcontinuüm en vooral de virale onderdrukking. Hoewel antiretrovirale therapie HIV-1-infectie kan onderdrukken tot ondetecteerbare niveaus van plasmaviremie, integreert HIV-DNA zich en blijft het aanwezig in rustende CD4+ T-cellen. Latente HIV-infectie van CD4+ T-cellen, vastgesteld tijdens de vroege stadia van infectie, maakt levenslange ART noodzakelijk, en falen van de behandeling kan leiden tot de selectie van geneesmiddelresistentiemutaties in het virale genoom, die kunnen worden gearchiveerd in het cellulaire reservoir. Het grootste deel van het HIV-DNA in deze cellen is defect en kan geen infectie veroorzaken. Latente HIV-1-genomen die coderen voor replicatie-competent virus kunnen echter weer de kop opsteken zodra ART wordt stopgezet. Dit latente reservoir met replicatie-competent virus heeft een lange halfwaardetijd en wordt beschouwd als de grootste belemmering voor genezing door ART alleen. Dit rechtvaardigt uitbreiding van onderzoek naar hiv-latentie in de context van aanhoudende virale onderdrukking met het oog op de ontwikkeling van een mogelijk genezingsregime dat op grote schaal kan worden gebruikt. Onlangs hebben farmaceutische benaderingen zich gericht op de ontwikkeling van moleculen die HIV kunnen reactiveren uit latent geïnfecteerde cellen om ze vatbaar te maken voor gecombineerde antiretrovirale therapie (c-ART), virale cytopathische effecten en immuunresponsen van de gastheer. Het is duidelijk dat het blootleggen van een latent virus en het doden ervan met ART berust op de veronderstelling dat het geactiveerde virus vatbaar zal zijn voor de ART die een persoon neemt. Als zodanig is het belangrijk om te onderscheiden of gereactiveerde hiv-provirussen gevoelig zijn voor het ART-regime voor maximaal voordeel voor de patiënt.

De overgrote meerderheid van HIV-geïnfecteerde personen leeft momenteel in Afrika bezuiden de Sahara, waar volledig onderdrukkende ART snel groeit. Door deze uitbreiding wordt verwacht dat een groot aantal patiënten volledige virale onderdrukking zal bereiken. Er is daarom behoefte aan het kwantificeren en documenteren van de grootte van het latente HIV-reservoir bij patiënten met virusonderdrukking in deze regio voor een geïndividualiseerde behandeling. Tot op heden zijn er geen systematische studies geweest om het latente reservoir te kwantificeren bij hiv-geïnfecteerde patiënten met virale onderdrukking in Afrika. Detecteren hoeveel van het induceerbare virus in het menselijk lichaam achterblijft na antiretrovirale therapie vormt de grootste uitdaging om HIV volledig te genezen. Stratificatie van patiënten met virale onderdrukking op basis van de hoeveelheid latente HIV, ART-regimes en immuunstatus kan geschikte kandidaten voor latentiereactiveringszorg informeren wanneer er een beschikbaar komt.

Hypothese: Gearchiveerde provirussen in het latente reservoir worden in stand gehouden bij aviremische patiënten en vormen een belemmering voor hiv-genezing.

Algemeen doel: onderzoek naar de impact van induceerbare, replicatiecompetente latente hiv-1 als belemmering voor hiv/aids-genezing.

Doelstellingen:

• Documenteer de behandelingscocktail en bepaal de snelheid van virale rebound bij aviremische patiënten; Als een teken van de ernst van landen om 90-90-90 te bereiken, is het belangrijk om succesresultaten in elke fase van het hiv-zorgcontinuüm bij te houden. De onderzoeker zal drie analyses op patiënten uitvoeren: 1) Antivirale cocktail documenteren; 2) Duur van virale onderdrukking; 3) Controleer de incidentie van virale rebound. Dit zal een duidelijk kader bieden voor het gebruik van gegevens om koppeling, retentie en gezondheidsresultaten te maximaliseren. Het zal ook zwaarbelaste landen helpen om deze gegevens op subnationaal en provinciaal niveau te gebruiken om de koppeling van diensten te verbeteren en hiaten in elke fase van het hiv-zorgcontinuüm te verkleinen.
• Onderzoek en meet de grootte van latente hiv-reservoirs bij patiënten met virusonderdrukking; Zodra een patiënt virale onderdrukking bereikt met antiretrovirale therapie, wordt het erg belangrijk om te vertellen hoeveel virus er nog over is en of het kan repliceren. Dergelijke gegevens kunnen leiden tot inzicht in de pathogenese van hiv en tot aanpassing van de therapie om de levenskwaliteit van de hiv-patiënt te verbeteren en hiv-1-uitroeiingsstrategieën te onderbouwen. Deze gegevens zullen het mogelijk maken om patiënten te identificeren die in aanmerking komen voor een genezingsbehandeling wanneer die beschikbaar komt.
• Onderzoek het niveau van immuunactivatie bij hiv-geïnfecteerde patiënten met virale onderdrukking in samenhang met de grootte van het reservoir; Naast het herbergen van HIV-1 in een reservoir met een lange levensduur, hebben individuen op ART aanhoudend verhoogde niveaus van ontsteking en T-celactivering. Abnormale ontsteking en immuunactivering kunnen bijdragen aan de persistentie van HIV-1 door proliferatie en activering van met HIV-1 geïnfecteerde cellen aan te sturen en door niet-geïnfecteerde cellen te activeren die virale replicatie op laag niveau kunnen ondersteunen. De onderzoeker stelt voor om de omvang van het HIV-1-reservoir te evalueren in relatie tot ontsteking en T-celactivering in HIV-1 bij aviremische patiënten die worden behandeld om strategieën te ontwikkelen die gericht zijn op het verminderen van HIV-1-reservoirs, ontsteking en activering die ondanks ART aanhouden.

Studiepopulatie: De studie zal gebruik maken van met hiv-1 geïnfecteerde patiënten (18 tot 70 jaar) die hiv-zorg- en behandelingsfaciliteiten bezoeken in drie provincies Meru, Kilifi en Mombasa. Er zal een analyse van medische dossiers worden uitgevoerd om de ART-cocktail te documenteren. Latent HIV zal worden bepaald bij patiënten met virale onderdrukking, gedefinieerd volgens de WHO-richtlijn 2016, en gedurende 24 maanden worden gevolgd om de incidentie van virale rebound te controleren. Een virale belastingsdrempel van <1000 kopieën/ml definieert het succes van de behandeling volgens de geconsolideerde richtlijnen van de WHO uit 2016 over het gebruik van antiretrovirale geneesmiddelen voor de behandeling en preventie van HIV-infectie. Vandaar dat proefpersonen met testresultaten van de virale belasting onder de drempel worden beschouwd als personen met een onderdrukte virale belasting en in het onderzoek worden opgenomen. Onderwerpen met volledige onderdrukking (met virale ladingen onder de detectiegrens) zullen ook in het onderzoek worden opgenomen.

Studielocaties: Deelnemers (222) zullen worden gerekruteerd uit het Tudor District Hospital in Mombasa, Malindi District Hospital in Kilifi, Maua Methodist Hospital en Meru Level Five Hospital in Meru Counties of Kenya. De locaties werden geselecteerd op basis van het aantal hiv-geïnfecteerde personen dat was geregistreerd in de hiv-zorgcentra die ten minste de afgelopen 12 maanden HAART hebben gebruikt en bij ten minste één van de eerdere viral load-testresultaten virusonderdrukking hebben aangetoond.

Berekening van de steekproefomvang: Ziekenhuizen zullen doelbewust worden bemonsterd in elk van de drie provincies Meru, Kilifi en Mombasa vanwege de hoge HIV-last in die provincies. Gebruikmakend van de gerapporteerde HIV-geschatte prevalentie in elk van de drie provincies, wordt de steekproefomvang voor elke provincie berekend met behulp van de volgende formule door Armitage. Vandaar de steekproefomvang voor;

1. Mombasa County zal zijn; 107 HIV-geïnfecteerde personen
2. Meru County zal zijn; 43 HIV-geïnfecteerde personen
3. Kilifi County zal zijn; 52 HIV-geïnfecteerde personen

Daarom is voor dit onderzoek een minimale steekproefomvang van 202 hiv-geïnfecteerde personen vereist. Om echter rekening te houden met mogelijke non-respons, niet-naleving en verloren gevallen voor follow-up, zal 10% van de minimale steekproefomvang per provincie worden toegevoegd, zodat 222 HIV-geïnfecteerde personen in alle drie de provincies zullen worden gebruikt.

Ethische overweging: Voor aanvang van het onderzoek zal goedkeuring worden gevraagd aan het Centrum voor Microbiologisch Onderzoek -KEMRI, het Centrum Wetenschappelijk Comité (CSC) en de KEMRI Scientific and Ethical Review Unit (SERU). Zodra de goedkeuring van KEMRI is verkregen, zal de onderzoeker de goedkeuring voor het onderzoek nastreven bij de respectieve districtsdirecteur van medische diensten waar het onderzoek zal worden uitgevoerd. Daarna zal goedkeuring van de locaties (ziekenhuizen) worden gevraagd voordat met de studie wordt begonnen. Geïnformeerde toestemming zal worden verkregen van volwassen deelnemers. Werving zal vrijwillig zijn en vrijwilligers zullen worden aangemoedigd om vragen te stellen over hun rechten. Studiedeelnemers die in de loop van de studie op enigerlei wijze arbeidsongeschikt zijn, zullen hun toestemming opnieuw moeten vragen. Deelnemers maken geen kosten als gevolg van deelname aan het onderzoek en zijn vrij om zich terug te trekken uit het onderzoek wanneer zij dat willen. Aan elke deelnemer wordt een gecodeerd identificatienummer toegewezen dat alleen wordt gebruikt voor het volgen van monsters. Documenten die persoonlijke identificatiegegevens en monsterresultaten met elkaar in verband brengen, worden na het onderzoek vernietigd. Alle informatie zal vertrouwelijk worden behandeld.

Gegevensverzameling en laboratoriummethoden: sociodemografische gegevens van deelnemers, ART-regime, aantal CD4+-cellen, opportunistische infecties, stadiëring van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en door artsen gerapporteerde therapietrouw worden achteraf verzameld uit patiëntenmappen. Alle deelnemers ondergaan plasma HIV-1 RNA- en CD4-kwantificering bij inschrijving en na elke 6 maanden tijdens de follow-up. Baseline virale belasting en CD4+-celtellingen zullen het dichtst bij de start van het ART-regime liggen. Alle HIV-1 RNA-waarden die als onderdeel van het onderzoek zijn verkregen, zullen onmiddellijk beschikbaar worden gesteld aan de betreffende arts. De onderzoeker zal elke uitgevoerde gepaarde HIV-1 virale belasting (VL) en CD4-telling evalueren om de duurzaamheid van virale onderdrukking en het risico op rebound bij patiënten met virologische onderdrukking te analyseren. De tijd tot rebound wordt berekend aan de hand van opeenvolgende reeksen waarnemingen voor proefpersonen van wie de eerste twee virale ladingen onder de ondergrens van kwantificering zullen liggen en die een meting van de virale belasting hadden binnen de duur van de follow-updagen.

Statistische analyses: een ratio-gepaarde test of gelijke variantie twee-steekproef t-test zal worden gebruikt om de significantie te berekenen terwijl gegevenssets worden vergeleken wanneer dat nodig is. Alle statistische analyses worden uitgevoerd met PRISM-software. Een P-waarde kleiner dan of gelijk aan 0,05 wordt als significant beschouwd in elk van de uitgevoerde statistische analyses. Correlaties tussen twee onafhankelijke gegevenssets worden uitgevoerd met behulp van de Pearson-correlatiecoëfficiënt.