Latentní HIV-1, potlačení virů a naděje na vyléčení HIV

Souvislosti: Na základě průzkumu Kenya AIDS Indicator Survey z roku 2013 mělo 58 % lidí žijících s HIV/AIDS (PLWHA) ve věku 15–64 let v Keni nárok na antiretrovirovou terapii (ART), ale pouze 63 % z nich bylo zahájeno. Předchozí studie ukázaly, že odhadem u 33 % až 40 % pacientů se očekává selhání léčby v prvních 12 měsících ART druhé linie. V mnoha zemích s nízkým a středním příjmem (LMIC), kde nejsou k dispozici žádné režimy třetí linie, je ART druhé linie pro pacienty poslední možností, a proto selhání výrazně ovlivňuje léčbu pacientů. Studie v keňském národním programu ART naznačuje, že asi 27 % pacientů se selháním druhé linie potřebuje přejít na léčbu třetí linie, přičemž 25 % prokazuje úplné vyčerpání alternativních režimů první a druhé linie. Přestože se vyvíjejí nové léky pro léčbu HIV, možnosti léčby HIV v rámci národních programů zůstávají omezené. Proto je pro dlouhodobý úspěch ART a v konečném důsledku přežití pacientů zásadní trvanlivost přechodu na režimy druhé linie a také trvanlivost na režimy druhé linie. Naštěstí virologické (VL) selhání při ART druhé linie nutně nezaručuje přechod na režim třetí linie, protože inhibitory proteázy (PI) mají vysokou genetickou bariéru vůči mutacím rezistence, zejména u pacientů dosud neléčených PI. Protože selhání při ART druhé linie souvisí spíše se suboptimální adherencí než lékovou rezistencí, léčba selhání VL ve druhé linii typicky zahrnuje intenzivnější poradenství ohledně adherence s lékovými substitucemi doporučenými v případech dokumentovaných mutací rezistence, závažných nežádoucích reakcí na léky (ADR) nebo lékové interakce. Zatímco míra substituce léků a trvanlivost ART první linie byly popsány dříve, existuje velmi málo informací o vzorcích substituce léků u pacientů na ART druhé linie v obdobích specifických pro národní směrnice ART. Kromě toho je málo známo o dopadu změn směrnice ART na trvanlivost ART druhé linie a kontinuitu péče.

Zatímco stanovení trvanlivosti ART je kritické z hlediska monitorování úspěchu a možných mutací ART, požadovaným výsledkem je eradikace HIV do roku 2030. Koncept eradikace HIV u infikovaných pacientů proto v posledních několika letech získal velkou pozornost. ART změnila dynamiku epidemie HIV prostřednictvím suprese HIV-1 RNA na nedetekovatelné plazmatické hladiny. Jako známku toho, že země chtějí dosáhnout 90-90-90 seriózně, je důležité sledovat výsledky úspěšnosti v každé fázi kontinua péče o HIV, a co je nejdůležitější, virové suprese. Ačkoli antiretrovirová terapie může potlačit infekci HIV-1 na nedetekovatelné úrovně plazmatické virémie, HIV DNA se integruje a přetrvává v klidových CD4+ T buňkách. Latentní HIV infekce CD4+ T-buněk, prokázaná během raných fází infekce, vyžaduje celoživotní ART a selhání léčby může vést k selekci mutací lékové rezistence ve virovém genomu, které mohou být archivovány v buněčném rezervoáru. Většina DNA HIV v těchto buňkách je defektní a nemůže způsobit infekci. Latentní genomy HIV-1, které kódují replikačně kompetentní virus, se však mohou znovu objevit, jakmile se ART přeruší. Tento latentní rezervoár s replikačně kompetentním virem má dlouhý poločas života a má se za to, že je největší překážkou vyléčení samotnou ART. To ospravedlňuje rozšíření výzkumu zkoumajícího latenci HIV v kontextu trvalé virové suprese s ohledem na vývoj možného léčebného režimu, který by mohl být použit ve velkém měřítku. V poslední době se farmaceutické přístupy zaměřily na vývoj molekul schopných reaktivovat HIV z latentně infikovaných buněk, aby je učinily citlivými na kombinovanou antiretrovirovou terapii (c-ART), virové cytopatické účinky a imunitní reakce hostitele. Je zřejmé, že odhalení latentního viru a jeho usmrcení pomocí ART spočívá na předpokladu, že aktivovaný virus bude citlivý na ART, kterou člověk užije. Jako takové je důležité rozlišit, zda jsou reaktivované proviry HIV citlivé na režim ART pro maximální přínos pro pacienta.

Naprostá většina jedinců infikovaných HIV v současnosti žije v subsaharské Africe, kde se plně supresivní ART rychle rozšiřuje. V důsledku tohoto rozšíření se očekává, že velký počet pacientů dosáhne úplné virové suprese. Je proto potřeba kvantifikovat a dokumentovat velikost latentního rezervoáru HIV u virově suprimovaných pacientů v této oblasti pro individualizovanou léčbu. Dosud nebyly provedeny žádné systematické studie, které by kvantifikovaly latentní rezervoár u virově potlačených pacientů infikovaných HIV v Africe. Zjištění, kolik z indukovatelného viru zbylo v lidském těle po antiretrovirové terapii, představuje největší výzvu k úplnému vyléčení HIV. Stratifikace virově suprimovaných pacientů na základě množství latentního HIV, režimů ART a imunitního stavu může informovat způsobilé kandidáty na péči o reaktivaci latence, jakmile bude k dispozici.

Hypotéza: Archivované proviry v latentním rezervoáru se udržují u aviremických pacientů a jsou překážkou vyléčení HIV.

Obecný cíl: Prozkoumat dopad indukovatelného latentního HIV-1 schopného replikace jako překážky vyléčení HIV/AIDS.

Cíle:

• Zdokumentujte léčebný koktejl a určete rychlost virového návratu u aviremických pacientů; Jako známku serióznosti zemí dosáhnout 90-90-90 je důležité sledovat výsledky úspěchu v každé fázi kontinua péče o HIV. Zkoušející provede tři analýzy na pacientech: 1) Dokumentujte antivirový koktejl; 2) trvání virové suprese; 3) Monitorujte výskyt virového rebound fenoménu. To poskytne jasný rámec pro používání dat k maximalizaci propojení, uchovávání a zdravotních výsledků. Pomůže také zemím s vysokou zátěží využívat tato data na nižší než národní a okresní úrovni ke zlepšení propojení služeb a snížení mezer v každé fázi kontinua péče o HIV.
• Zkoumat a měřit velikost latentních rezervoárů HIV u virově potlačených pacientů; Jakmile pacient dosáhne virové suprese pomocí antiretrovirové terapie, je velmi důležité říci, kolik viru ještě zbývá a zda se může replikovat. Tyto údaje mohou vést k pochopení patogeneze HIV ak úpravě terapie tak, aby se zlepšila kvalita života pacienta s HIV a poskytla informace o strategiích eradikace HIV-1. Tato data umožní identifikovat pacienty, kteří budou způsobilými kandidáty na léčebnou léčbu, jakmile bude k dispozici.
• Prozkoumejte úroveň imunitní aktivace u virově potlačených pacientů infikovaných HIV v korelaci s velikostí rezervoáru; Kromě přechovávání HIV-1 v rezervoáru s dlouhou životností mají jedinci na ART trvale zvýšené hladiny zánětu a aktivace T buněk. Abnormální zánět a imunitní aktivace mohou přispívat k perzistenci HIV-1 řízením proliferace a aktivace buněk infikovaných HIV-1 a aktivací neinfikovaných buněk, které mohou podporovat replikaci viru na nízké úrovni. Výzkumník navrhuje vyhodnotit velikosti rezervoáru HIV-1 ve vztahu k zánětu a aktivaci T buněk u HIV-1 u aviremických pacientů na terapii, aby informoval o strategiích zaměřených na snížení rezervoárů HIV-1, zánětu a aktivace, které přetrvávají navzdory ART.

Studijní populace: Studie bude využívat pacienty infikované HIV-1 (18 až 70 let), kteří navštěvují zařízení pro péči a léčbu HIV ve třech okresech Meru, Kilifi a Mombasa. Bude provedena analýza lékařských záznamů k dokumentaci koktejlu ART. Latentní HIV bude stanoven u pacientů s virovou supresí, definovanou podle směrnice WHO z roku 2016, a bude sledován po dobu 24 měsíců, aby se monitoroval výskyt virového rebound fenoménu. Prahová hodnota virové zátěže <1000 kopií/ml definuje úspěch léčby podle konsolidovaných pokynů WHO z roku 2016 o používání antiretrovirových léků k léčbě a prevenci infekce HIV. Proto subjekty s výsledky testu virové zátěže pod prahovou hodnotou budou považovány za subjekty s potlačenou virovou zátěží a budou zahrnuty do studie. Do studie budou také zahrnuti jedinci s úplnou supresí (s virovou zátěží pod hranicí detekce).

Studijní místa: Účastníci (222) se budou rekrutovat z okresní nemocnice Tudor v Mombase, okresní nemocnice Malindi v Kilifi, metodistické nemocnice Maua a nemocnice páté úrovně Meru v okresech Meru v Keni. Místa byla vybrána v závislosti na množství HIV infikovaných jedinců registrovaných v centrech komplexní péče o HIV, kteří užívali HAART alespoň posledních 12 měsíců a prokázali potlačení viru v alespoň jednom z předchozích výsledků testu virové zátěže.

Výpočet velikosti vzorku: Nemocnice budou záměrně odebrány vzorky z každého ze tří okresů Meru, Kilifi a Mombasa kvůli vysoké zátěži HIV v těchto okresech. S použitím hlášené odhadované prevalence HIV v každém ze tří krajů bude velikost vzorku vypočtena pro každý kraj pomocí následujícího vzorce od Armitage. Velikost vzorku pro;

1. Mombasa County bude; 107 HIV infikovaných jedinců
2. Meru County bude; 43 HIV infikovaných osob
3. Kilifi County bude; 52 HIV infikovaných osob

Proto bude pro tuto studii vyžadována minimální velikost vzorku 202 jedinců infikovaných HIV. Aby však bylo možné zohlednit potenciální nereagování, nedodržení a ztracené případy v následných kontrolách, bude přidáno 10 % minimální velikosti vzorku na okres, takže bude využito 222 jedinců infikovaných HIV ve všech třech okresech.

Etické zvážení: Před zahájením studie bude požádáno o souhlas Centra pro výzkum mikrobiologie – KEMRI, Vědeckého výboru Centra (CSC) a také Oddělení vědeckého a etického posouzení KEMRI (SERU). Jakmile získá souhlas od KEMRI, zkoušející bude usilovat o schválení studie od příslušného okresního ředitele lékařských služeb, kde bude studie provedena. Poté bude před zahájením studie požadován souhlas míst (nemocnic). Informovaný souhlas bude získán od dospělých účastníků. Nábor bude dobrovolný a dobrovolníci budou vyzváni, aby se ptali na svá práva. Účastníci studie, kteří jsou v průběhu studie jakýmkoliv způsobem nezpůsobilí, budou znovu požádáni o jejich souhlas. Účastníkům nevzniknou v důsledku účasti ve studii žádné náklady a budou moci ze studie kdykoli odstoupit. Každému účastníkovi bude přiděleno kódované identifikační číslo, které bude použito pouze pro účely sledování vzorku. Dokumenty spojující osobní identifikátory a výsledky vzorků budou po studii zničeny. Veškeré informace budou důvěrné.

Sběr dat a laboratorní metody: Ze složek pacientů budou retrospektivně shromažďovány sociodemografické údaje účastníků, režim ART, počet CD4+ buněk, oportunní infekce, staging Světové zdravotnické organizace (WHO) a adherence hlášená lékařem. Všichni účastníci podstoupí plazmatickou HIV-1 RNA a kvantifikaci CD4 při zápisu a po každých 6 měsících během sledování. Základní virová nálož a ​​počty CD4+ buněk budou nejblíže začátku režimu ART. Všechny hladiny HIV-1 RNA získané jako součást studie budou okamžitě k dispozici příslušnému lékaři. Výzkumník vyhodnotí každou párovou virovou nálož HIV-1 (VL) a počet CD4 provedené za účelem analýzy trvanlivosti virové suprese a rizika rebound fenoménu u pacientů s virologickou supresí. Čas do rebound fenoménu bude vypočítán s použitím po sobě jdoucích sekvencí pozorování pro subjekty, jejichž počáteční dvě virové nálože budou pod spodním limitem kvantifikace a měli virovou nálož měřenou během doby sledování.

Statistické analýzy: Poměrový párový test nebo dvouvýběrový t-test se stejnou variací se použije k výpočtu významnosti při porovnání souborů dat, kdykoli to bude nutné. Všechny statistické analýzy budou provedeny pomocí softwaru PRISM. Hodnota P menší nebo rovna 0,05 bude považována za významnou v každé z provedených statistických analýz. Korelace mezi dvěma nezávislými soubory dat budou provedeny pomocí Pearsonova korelačního koeficientu.