Lappangó HIV-1, a vírusok elnyomása és a HIV-gyógyulás reménye

Háttér: A 2013-as kenyai AIDS-indikátor-felmérés alapján Kenyában a HIV/AIDS-ben (PLWHA) élő 15-64 éves emberek 58%-a volt jogosult az antiretrovirális terápiára (ART), de csak 63%-uk volt. kezdeményezett. Korábbi vizsgálatok kimutatták, hogy a becslések szerint a betegek 33-40%-a várhatóan sikertelen lesz a kezelésben a második vonalbeli ART első 12 hónapjában. Sok alacsony és közepes jövedelmű országban (LMIC), ahol nem áll rendelkezésre harmadik vonalbeli kezelés, a második vonalbeli ART az utolsó lehetőség a betegek számára, ezért a sikertelenség nagymértékben befolyásolja a betegek kezelését. A kenyai nemzeti ART programban végzett tanulmány azt sugallja, hogy a másodvonalbeli kudarcban szenvedő betegek körülbelül 27%-ának át kell váltani a harmadik vonalbeli terápiára, 25%-uk pedig az alternatív első és második vonalbeli kezelések teljes kimerülését mutatja. Bár a HIV kezelésére új gyógyszereket fejlesztenek ki, a nemzeti programokon belüli HIV-kezelési lehetőségek továbbra is korlátozottak. Ezért az ART hosszú távú sikere és végső soron a betegek túlélése szempontjából kritikus fontosságú a második vonalbeli sémákra való áttérés, valamint a második vonalbeli sémák tartóssága. Szerencsére a második vonalbeli ART virológiai (VL) sikertelensége nem feltétlenül indokolja a harmadik vonalbeli kezelésre való átállást, mivel a proteázgátlók (PI-k) nagy genetikai gátat szabnak a rezisztencia-mutációknak, különösen a PI-vel még nem részesült betegeknél. Mivel a második vonalbeli ART sikertelensége jobban összefügg a szuboptimális adherenciával, mint a gyógyszerrezisztenciával, a VL sikertelenségének kezelése a második vonalon jellemzően fokozott adherencia tanácsadást foglal magában, ajánlott gyógyszerszubsztitúciók esetén dokumentált rezisztenciamutációk, súlyos mellékhatások (ADR) vagy gyógyszerkölcsönhatások. Míg a gyógyszerszubsztitúciók arányát és az első vonalbeli ART tartósságát korábban leírták, nagyon kevés információ áll rendelkezésre a második vonalbeli ART-ban részesülő betegek gyógyszerszubsztitúcióinak mintázatairól a nemzeti ART-specifikus időszakokban. Ezen túlmenően keveset tudunk arról, hogy az ART iránymutatás változásai milyen hatással vannak a második vonalbeli ART tartósságára és az ellátás folyamatosságára.

Míg az ART tartósságának meghatározása kritikus fontosságú a siker és az esetleges ART mutációk nyomon követése szempontjából, a kívánt eredmény a HIV felszámolása 2030-ig. A HIV fertőzött betegekből történő felszámolásának koncepciója ezért az elmúlt néhány évben nagy figyelmet kapott. Az ART megváltoztatta a HIV-járvány dinamikáját azáltal, hogy a HIV-1 RNS-t kimutathatatlan plazmaszintre csökkentette. Annak jeleként, hogy az országok komolyan vállalják a 90-90-90 elérést, fontos nyomon követni a sikeres eredményeket a HIV-ellátás minden szakaszában, és legfőképpen a vírusszuppressziót. Bár az antiretrovirális terápia elnyomja a HIV-1 fertőzést a plazma virémia kimutathatatlan szintjéig, a HIV DNS beépül és megmarad a nyugvó CD4+ T-sejtekben. A CD4+ T-sejtek látens HIV-fertőzése, amely a fertőzés korai szakaszában alakult ki, élethosszig tartó ART-t tesz szükségessé, és a kezelés sikertelensége a vírusgenomban a gyógyszerrezisztencia-mutációk szelekciójához vezethet, amelyek archiválhatók a sejtes rezervoárban. Ezekben a sejtekben a HIV DNS nagy része hibás, és nem okozhat fertőzést. Azonban a látens HIV-1 genomok, amelyek replikációra kompetens vírust kódolnak, újra felszínre kerülhetnek, ha az ART-t leállítják. Ennek a látens rezervoárnak, amely replikációra képes vírust tartalmaz, hosszú felezési ideje van, és úgy gondolják, hogy ez a legnagyobb akadálya a kizárólag ART-val történő gyógyulásnak. Ez indokolja a HIV látenciáját a tartós vírusszuppresszió összefüggésében vizsgáló kutatások kiterjesztését egy lehetséges gyógymód kidolgozására, amely széles körben alkalmazható. A közelmúltban a gyógyszerészeti megközelítések olyan molekulák kifejlesztésére összpontosultak, amelyek képesek a HIV-vírust a látensen fertőzött sejtekből újra aktiválni, hogy érzékenyek legyenek a kombinált antiretrovirális terápiára (c-ART), a vírusos citopátiás hatásokra és a gazdaszervezet immunválaszaira. Nyilvánvaló, hogy a látens vírus feltárása és ART-val való megölése azon a feltételezésen alapul, hogy az aktivált vírus fogékony lesz az ART-ra, amelyet egy személy szed. Mint ilyen, fontos annak megállapítása, hogy a reaktivált HIV provírusok érzékenyek-e az ART-kezelésre, hogy a páciens számára maximális előnyt élvezzenek.

A HIV-fertőzöttek túlnyomó többsége jelenleg a szubszaharai Afrikában él, ahol a teljesen elnyomó ART rohamosan terjed. Ennek a bővülésnek köszönhetően várhatóan nagyszámú beteg éri el a teljes vírusszuppressziót. Ezért szükséges számszerűsíteni és dokumentálni a látens HIV-rezervoár méretét ebben a régióban a vírusszuppresszált betegekben az egyéni kezelés érdekében. A mai napig nem végeztek szisztematikus vizsgálatokat a vírus által elnyomott HIV-fertőzött betegek látens rezervoárjának számszerűsítésére Afrikában. Az antiretrovirális kezelés után az indukálható vírus mennyiségének kimutatása az emberi szervezetben az jelenti a legnagyobb kihívást a HIV teljes gyógyulásában. A vírusos szuppresszált betegek rétegezése a látens HIV mennyisége, az ART-kezelések és az immunstátusz alapján tájékoztathatja a látencia-reaktivációs ellátásra jogosult jelölteket, amikor ilyen elérhető lesz.

Hipotézis: A látens rezervoárban archivált provírusok fennmaradnak avirémiás betegekben, és akadályozzák a HIV-gyógyulást.

Általános cél: Vizsgálja meg az indukálható, replikációra kompetens látens HIV-1 hatását, mint a HIV/AIDS gyógyulást akadályozó tényezőjét.

Célok:

• Dokumentálja a kezelési koktélt és határozza meg a vírus rebound arányát avirémiás betegekben; Annak jeleként, hogy az országok komolyan vállalják a 90-90-90 elérést, fontos nyomon követni a sikeres eredményeket a HIV-ellátás minden szakaszában. A vizsgáló három elemzést fog végezni a betegeken: 1) Dokumentálja a vírusellenes koktélt; 2) A vírusszuppresszió időtartama; 3) Kövesse nyomon a vírus rebound előfordulását. Ez világos keretet biztosít az adatok felhasználásához a kapcsolat, a megőrzés és az egészségügyi eredmények maximalizálása érdekében. A nagy teherrel terhelt országoknak abban is segíteni fog, hogy ezeket az adatokat szubnacionális és megyei szinten is felhasználják a szolgáltatások összekapcsolásának javítása és a hiányosságok csökkentése érdekében a HIV-ellátás folyamatosságának minden szakaszában.
• Vizsgálja meg és mérje meg a látens HIV-rezervoárok méretét vírusszuppresszált betegekben; Ha a beteg eléri a vírusszuppressziót az antiretrovirális terápiával, nagyon fontos lesz megmondani, mennyi vírus maradt még hátra, és hogy képes-e szaporodni. Az ilyen adatok a HIV patogenezisének megértéséhez és a terápia kiigazításához vezethetnek a HIV-beteg életminőségének javítása és a HIV-1 felszámolási stratégiák megalapozásához. Ezek az adatok lehetővé teszik azoknak a betegeknek az azonosítását, akik alkalmasak lesznek a gyógykezelésre, ha az elérhető lesz.
• Fedezze fel az immunaktiváció szintjét a vírussal elnyomott HIV-fertőzött betegekben a tartály méretével összefüggésben; Amellett, hogy a HIV-1-et egy hosszú életű rezervoárban tárolják, az ART-ban szenvedő egyének tartósan emelkedett gyulladásszinttel és T-sejt-aktivációval rendelkeznek. A kóros gyulladás és az immunaktiváció hozzájárulhat a HIV-1 perzisztenciájához azáltal, hogy serkenti a HIV-1-vel fertőzött sejtek proliferációját és aktiválását, valamint aktiválja a nem fertőzött sejteket, amelyek támogatják az alacsony szintű vírusreplikációt. A kutató azt javasolja, hogy értékeljék a HIV-1 rezervoár méretét a gyulladással és a T-sejt-aktivációval összefüggésben HIV-1-ben terápiában részesülő avirémiás betegekben, hogy tájékoztassák azokat a stratégiákat, amelyek célja a HIV-1 rezervoárok, az ART ellenére fennmaradó gyulladás és aktiváció csökkentése.

Vizsgálati populáció: A vizsgálatban HIV-1-fertőzött (18-70 éves) betegeket vesznek igénybe, akik három megye, Meru, Kilifi és Mombasa HIV-gondozási és kezelési intézményeiben vesznek részt. Elvégzik az orvosi feljegyzések elemzését az ART koktél dokumentálására. A látens HIV-fertőzést a WHO 2016-os iránymutatása szerint meghatározott vírusszuppresszióban szenvedő betegeknél határozzák meg, és 24 hónapig követik a vírusvisszapattanás előfordulásának monitorozása érdekében. Az 1000 kópia/ml-nél kisebb vírusterhelési küszöb határozza meg a kezelés sikerességét a WHO 2016-os, az antiretrovirális gyógyszerek HIV-fertőzés kezelésére és megelőzésére történő használatára vonatkozó egységes irányelvei szerint. Ezért azokat az alanyokat, akiknél a vírusterhelési teszt eredménye a küszöbérték alatt van, úgy kell tekinteni, mint akik csökkentek a vírusterhelést, és bevonják a vizsgálatba. A teljes szuppresszióban szenvedő (a kimutathatósági határ alatti vírusterhelésű) alanyok szintén részt vesznek a vizsgálatban.

Tanulmányi helyszínek: A résztvevőket (222) a mombasai Tudor kerületi kórházból, a kilifii Malindi körzeti kórházból, a Maua metodista kórházból és a kenyai Meru megyékből származó Meru Level 5 kórházból veszik fel. A helyszíneket a HIV átfogó gondozási központokban regisztrált HIV-fertőzött egyének mennyiségétől függően választották ki, akik legalább az elmúlt 12 hónapban HAART-ot szedtek, és a korábbi vírusterhelési tesztek legalább egyikében vírusszuppressziót mutattak.

A mintanagyság számítása: A kórházakból szándékosan mintát vesznek mindhárom megyéből, Meru, Kilifi és Mombasa megyéből, mivel ezekben a megyékben a HIV-fertőzöttség magas. A HIV becsült prevalenciája mindhárom megyében felhasználva, a mintanagyságot minden megyére a következő képlet alapján számítja ki Armitage. Ezért a minta mérete;

1. Mombasa megye lesz; 107 HIV-fertőzött személy
2. Meru megye lesz; 43 HIV-fertőzött személy
3. Kilifi megye lesz; 52 HIV-fertőzött személy

Ezért ehhez a vizsgálathoz legalább 202 HIV-fertőzött személyből álló minta szükséges. Azonban a lehetséges nem-válasz, meg nem felelés és a nyomon követési esetek elvesztésének figyelembevétele érdekében megyénként a minimális mintanagyság 10%-át adják hozzá, így mind a három megyében 222 HIV-fertőzött személyt használnak fel.

Etikai megfontolások: A vizsgálat megkezdése előtt engedélyt kell kérni a Mikrobiológiai Kutatóközponttól (KEMRI), a Központ Tudományos Bizottságától (CSC), valamint a KEMRI Tudományos és Etikai Ellenőrző Egységétől (SERU). Amint a KEMRI jóváhagyja, a vizsgáló a vizsgálat jóváhagyását kéri a vizsgálat elvégzésének helye szerinti megyei egészségügyi szolgálatok igazgatójától. Ezt követően a helyszínek (kórházak) jóváhagyását kell kérni a vizsgálat megkezdése előtt. A felnőtt résztvevők tájékozott beleegyezését kérik. A toborzás önkéntes lesz, és az önkénteseket arra ösztönzik, hogy tegyenek fel kérdéseket jogaikkal kapcsolatban. Azoknak a vizsgálati résztvevőknek, akik a vizsgálat során bármilyen módon cselekvőképtelenek, beleegyezését újból ki kell kérni. A résztvevőknek semmilyen költség nem merül fel a vizsgálatban való részvétel miatt, és bármikor kiléphetnek a vizsgálatból. Minden résztvevőhez kódolt azonosító számot rendelnek, és csak a minta nyomon követésére használják. A személyi azonosítókat és a mintaeredményeket összekötő dokumentumokat a vizsgálat után megsemmisítjük. Minden információt bizalmasan kezelünk.

Adatgyűjtés és laboratóriumi módszerek: A résztvevők szociodemográfiai adatait, az ART-kúrát, a CD4+ sejtszámot, az opportunista fertőzéseket, az Egészségügyi Világszervezet (WHO) stádiumát és az orvos által bejelentett adherenciát visszamenőlegesen gyűjtik a betegmappákból. Minden résztvevő plazma HIV-1 RNS és CD4 mennyiségi meghatározásán esik át a beiratkozáskor és minden 6 havonta az utánkövetés során. A kiindulási vírusterhelés és CD4+ sejtszám lesz a legközelebb az ART-kezelés kezdetéhez. A vizsgálat részeként kapott összes HIV-1 RNS-szintet azonnal elérhetővé teszik az érintett orvos számára. A vizsgáló minden egyes párosított HIV-1 vírusterhelést (VL) és CD4-számot értékel, hogy elemezze a vírusszuppresszió tartósságát és a visszapattanás kockázatát a virológiai szuppresszióban szenvedő betegek körében. A visszapattanásig eltelt időt egymást követő megfigyelési sorozatok segítségével számítják ki azoknál az alanyoknál, akiknél a kezdeti két vírusterhelés a mennyiségi meghatározás alsó határa alatt lesz, és vírusterhelést mértek a követési napok időtartama alatt.

Statisztikai elemzések: Aránypáros tesztet vagy egyenlő variancia kétmintás t-próbát használunk a szignifikancia kiszámításához, miközben szükség esetén összehasonlítjuk az adatkészleteket. Minden statisztikai elemzés PRISM szoftverrel történik. A 0,05-nél kisebb vagy azzal egyenlő P-értéket minden elvégzett statisztikai elemzésben szignifikánsnak tekintjük. A két független adathalmaz közötti korrelációt a Pearson-féle korrelációs együttható segítségével végezzük.