新生儿气管食管瘘开放修复术中的反比通气。

介绍：

新生儿食管闭锁/气管食管瘘修复开胸手术中肺收缩单肺通气（OLV）后维持充分氧合是极其困难的，通常需要停止手术并对收缩的肺进行再充气，这会延长手术时间，在手术过程中停止手术危急情况并危及脆弱的新生儿低氧血症。

反比通气最初长期用于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，以改善氧合和肺功能。 反比通气的机制是通过降低气道压力来延长吸气时间，并提高平均气道压力以防止肺泡塌陷。 反比通气 (IRV) 也用于 OLV 期间成人的许多研究中，具有更好的氧合和肺力学。

尽管新生儿麻醉中的标准通气坐姿是调整吸气时间以达到吸气与呼气（I:E）比为1:2至1:3，但I:E反比（吸气时间长于呼气时间）高达已证明在新生儿机械通气中比例为 4:1 可有效改善肺不张的氧合作用、PaO2 和气体分布。 新生儿机械通气中的反向 I:E 比率应谨慎使用并在短时间内使用，以避免可能出现的并发症，如空气滞留/自动 PEEP、容积伤、漏气、减少静脉回流和增加肺血管阻力。

目的/目标：

1. 比较在新生儿开放性食管闭锁/气管食管瘘修复术中使用反比通气与常规比通气期间需要停止手术和肺再充气的去饱和事件的发生率。
2. 与常规比率通气相比，确定反比通气对血液动力学参数、并发症发生率和手术时间的影响。

方法：

该研究将在伦理委员会批准并获得患者父母或法定监护人的知情书面同意后在艾因夏姆斯大学医院进行。

• 研究类型 前瞻性随机对照临床试验。
• 研究背景 埃及开罗 Ain shams 大学医院的小儿外科手术室。
• 研究时间 该研究将从 2021 年 10 月开始，在伦理委员会批准后立即开始，目标是在 6 个月内完成。

• 研究人群

  • 纳入标准：患者将是 ASA 身体状况 II-III，年龄小于 28 天的新生儿，并接受右开胸手术食管闭锁/气管食管瘘的开放修复。 所有患者均为足月，胎龄≥36周，体重≥2.5公斤。
  • 排除标准：严重先天性心脏病，包括紫绀型心脏病、单心室病变、心内较大缺损伴明显左向右分流、重度肺动脉高压超过50mmHg。 其他排除标准包括手术前早产、肺炎或严重胸部感染，以及父母或监护人拒绝。
• 抽样方法 基于正压通气中使用的吸气与呼气 (I:E) 比率，使用计算机生成的列表将患者随机均匀地分配到两组中的一组（每组 20 名患者）：实验组 IRV（反比通气） ) 和对照组 CRV（常规比率通气）。

IRV 组：该组的 I:E 比为 2:1，最大吸气时间 (Ti) 为 1.3 秒。

CRV 组：该组的 I:E 比为 1:2，最小吸气时间 (Ti) 为 0.4 秒。

• 样本量 样本量是使用 PASS 11.0 计算的，并基于 Son 等人于 2020 年进行的一项研究。 第一组 20 名患者和第二组 20 名患者的组样本量达到 82% 的功效，以检测组比例之间的差异 0.4000。 第一组（治疗组）中的比例在原假设下假定为 0.1000，在替代假设下假定为 0.5000。 第二组（对照组）的比例为 0.1000。 使用的检验统计量是具有合并方差的双侧 Z 检验。 检验的显着性水平目标为 0.0500。 该设计实际达到的显着性水平为 0.0361。 样本量增加了 10%，以解决前瞻性研究中的流失问题。
• 伦理考虑 在获得当地医学伦理委员会的批准和父母或监护人的知情书面同意后，研究者将招募 40 名患者参加本研究。
• 研究工具和/或研究程序和/或研究干预 所有纳入的患者将被送入新生儿重症监护病房 (NICU) 并在确定食管闭锁/气管食管瘘的诊断后保持无口服 (NPO)，并有安全的静脉通路并根据新生儿科医生的指示接受含有葡萄糖的静脉输液。 新生儿科医生将在手术前插入脐动脉导管，同时将口胃管 (OGT) 插入近端食管囊，并应用低负压抽吸吸食管中的任何分泌物并降低发生并发症的风险愿望。

麻醉诱导后将插入另一个静脉内 (iv) 插管，并在任何没有脐动脉导管的患者中插入一根 22 号 (G) 股动脉导管。

使用标准监测仪（无创血压、5 导联心电图和 2 脉搏血氧仪；1 个导管前和 1 个导管后、2 个温度探头；1 个口咽和 1 个腋窝）后，将使用吸入麻醉剂七氟醚开始麻醉诱导2% 在 100% 氧气中并逐渐增加，直到呼气末七氟烷达到 4-6% 并保持自主呼吸以避免胃扩张，正压通气 (PPV) 然后用利多卡因 10% 局部喷雾剂喷一口促进气管插管插入 3 或 3.5 毫米无套囊气管导管 (ETT) 之前的声门开口，然后将 ETT 固定在气管隆突上方（通过听诊确认-ETT 将首先被推入支气管内，然后逐渐撤回，直到听到双侧呼吸音- 温和的正压通气不会导致胃扩张）。

确保ETT在隆突上方气管食管瘘下方的正确位置和患者血流动力学稳定后，阿曲库铵0.5 mg/kg肌肉松弛后开始正压通气。 将在氧气/空气混合物中使用 1-2% 的七氟醚和 1-2 mcg/kg/h 的芬太尼输注维持麻醉。 吸入氧分率 (FiO2) 将保持在下限，以保持氧饱和度 (SpO2) ≥ 92%，FiO2 最低为 0.3。 静脉输液将保持术前速率，并给予生理盐水推注以替代失血和第三间隙损失。 输血量超过总血容量的 10% 时，将进行输血。

所有患者将采用同步间歇强制通气-压力控制通气 (SIMV-PCV) 模式进行机械通气，参数如下；吸气峰压 (PIP) 高于呼气末正压 (PEEP) 5 cmH2O 10-15 cmH2O，以达到 7-10 ml/kg 的呼气潮气量 (VTE)，呼吸频率 (RR) 范围为 30 至 50 次呼吸/分钟以实现呼气末 CO2 (EtCO2) 从 30 mmHg 到 50 mmHg，以及压力支持 (PS) 12 cmH2O。

同一小儿外科团队将执行所有程序。 患者取右侧卧位后，打开右半胸腔，牵开右肺，显露并结扎瘘管，行食管端端吻合。 右肺在直视下再次充气以确保食管吻合完成后肺完全扩张，然后用胸管原位关闭右半胸。 IRV组患者在恢复双肺通气后恢复常规I:E比通气。

血流动力学变量包括心率 (HR)、平均动脉压 (MAP) 和氧饱和度 (SpO2) 将被记录：基线（麻醉诱导前）、PPV 开始前、PPV 开始后、OLV 开始后和每 10 分钟，直到程序结束。

低血压的发生率（作为出生当天正常平均血压的下限，单位为 mmHg，约等于胎龄周数，因此如果 MAP 小于胎龄周数则考虑为低血压）；记录心动过缓（定义为：HR<90 次/分，因为睡眠新生儿的正常 HR 下限为 90 次/分）或低氧血症（氧饱和度低于 90%）。

在低血压的情况下，患者最初将在 5-10 分钟内接受 10-20 ml/kg 生理盐水的静脉推注治疗。 如果估计失血量超过 TBV 的 10%，将在 10-20 分钟内输注 10-15 ml ml/kg 的浓缩红细胞 (PRBC)。 如果在容量负荷后低血压持续存在，多巴胺 IV 输注将以 5-10 mcg/kg/min 的剂量范围使用，直到血压恢复正常。 如果与缺氧有关，心动过缓将首先通过停止手术和右肺手动再充气来治疗，如果持续存在或与缺氧无关，将用静脉注射阿托品 0.02 mg/kg 进行治疗。

在氧饱和度下降小于 90% 的情况下，FiO2 和 PEEP 将分别增加到 1 和 7 cmH2O，如果持续下降，将通过右肺手动再充气停止手术。

将记录停止人工肺再充气过程的发生率，还将记录从皮肤切开到皮肤闭合的手术过程的长度。

动脉血气 (ABG) 样本将在手术过程中进行两次；第一个样本在建立正压通气 10 分钟后和手术切口之前进行，第二个样本将在建立 OLV 后 10 分钟完成，但不在去饱和期间进行。 将记录 SaO2、PO2 和 PCO2。

手术完成后，患者将被转移到 NICU 插管、通气和镇静。 在 NICU 中，将在患者到达后立即进行胸部 X 光检查，以排除气胸。

将记录并发症的发生率，包括仅需要增加 FiO2 和/或 PEEP 的减饱和事件、需要通过肺再充气停止手术的减饱和事件、低血压、心动过缓、高碳酸血症、需要升压药和 TBV 失血超过 10%。

术中和术后数据将由未参与研究的麻醉住院医师收集。

• 统计分析 数值数据以平均值（标准差）或中位数（范围）表示，而分类数据以病例数（百分比）表示。 数值变量的组间比较将通过独立样本 T 检验或适当的 Mann-Whitney 检验进行，而分类变量的组间比较将通过卡方检验进行。 对于所有测试，P（概率）值 < 0.05 将被视为具有统计学意义。
• 统计包 收集的数据将用统计程序 SPSS（版本 22.0 Chicago, Illinois, USA）进行分析。