Käänteinen suhde ilmanvaihto vastasyntyneen henkitorven fistulan avoimessa korjauksessa.

JOHDANTO:

Riittävän hapetuksen ylläpitäminen keuhkojen vetäytymisen ja yhden keuhkon ventilaation (OLV) jälkeen avoimessa torakotomiassa vastasyntyneen ruokatorven atresian/trakeoesofageaalisen fistelin korjauksen aikana on äärimmäisen vaikeaa ja vaatii yleensä toimenpiteen keskeyttämisen ja sisäänvedetyn keuhkon uudelleentäytön, mikä pidentää leikkausaikaa ja pysäyttää toimenpiteen aikana. kriittisiä tilanteita ja vaarantaa hauraan vastasyntyneen hypoksemiasta.

Käänteissuhdeventilaatiota on alun perin käytetty pitkään aikaan potilailla, joilla on akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä (ARDS), parantamaan hapettumista ja keuhkojen toimintaa. Mekanismi käänteisellä tuuletuksella on pidentää sisäänhengitysaikaa alentamalla hengitysteiden painetta ja kohottaa keskimääräistä hengitysteiden painetta estäen keuhkorakkuloita luhistumasta. Myös käänteissuhdeventilaatio (IRV), jota on käytetty monissa tutkimuksissa aikuisilla OLV:n aikana, kun hapetus ja keuhkojen mekaniikka on parempi.

Huolimatta tavanomaisesta ventilaatio-istunnosta vastasyntyneiden anestesiassa sisäänhengitysaikaa on säädettävä niin, että sisäänhengityksen ja uloshengityksen (I:E) suhde on 1:2-1:3, mutta käänteinen I:E-suhde (hengitysaika pitempi kuin uloshengitysaika) ylöspäin. 4:1 vastasyntyneiden mekaanisessa ventilaatiossa on osoitettu olevan tehokas parantamaan hapettumista, PaO2:ta ja kaasun jakautumista atelektaattisissa keuhkoissa. Vastasyntyneiden mekaanisessa ventilaatiossa käänteistä I:E-suhdetta tulee käyttää varoen ja lyhyen ajan, jotta vältetään mahdolliset komplikaatiot, kuten ilmanjäämä/automaattinen PEEP, volutrauma, ilmavuodot, laskimoiden palautumisen väheneminen ja keuhkojen verisuonten vastuksen lisääminen.

TAVOITE / TAVOITTEET:

1. Vertaamaan desaturaatiojaksojen ilmaantuvuutta, jolloin toimenpide on lopetettava ja keuhkojen uudelleentäytös käyttämällä käänteissuhdeventilaatiota verrattuna tavanomaiseen ventilaatiosuhteeseen yhden keuhkon ventilaation aikana vastasyntyneen ruokatorven atresian/henkitorven fistulan avoimessa korjauksessa.
2. Selvittää käänteissuhteen ventilaation vaikutus hemodynaamisiin parametreihin, komplikaatioiden ilmaantuvuuteen ja kirurgisen toimenpiteen pituuteen verrattuna perinteiseen ventilaatioon.

METODOLOGIA:

Tutkimus suoritetaan Ain Shamsin yliopistollisissa sairaaloissa eettisen komitean hyväksynnän ja potilaiden vanhempien tai laillisen huoltajan tietoisen kirjallisen suostumuksen saatuaan.

• Tutkimustyyppi Prospektiivinen satunnaistettu kontrolloitu kliininen tutkimus.
• Study Setting Pediatric kirurgia leikkaussali Ain shams yliopistollinen sairaala, Kairo, Egypti.
• Tutkimusjakso Tutkimus aloitetaan välittömästi eettisen toimikunnan hyväksynnän jälkeen lokakuusta 2021 alkaen ja tavoitteena on valmistua 6 kuukauden kuluessa.

• Tutkimusväestö

  • Osallistumiskriteerit: Potilaiden fyysinen tila on ASA II-III, vastasyntyneet ovat alle 28 päivän ikäisiä ja heille tehdään avoin ruokatorven atresia/henkitorven fistula korjaus oikeanpuoleisella torakotomialla. Kaikki potilaat ovat täysi-ikäisiä, raskausaika ≥ 36 viikkoa ja paino ≥ 2,5 kiloa.
  • Poissulkemiskriteerit: Merkittävä synnynnäinen sydänsairaus, mukaan lukien syanoottinen sydänsairaus, yksikammiopatologia, suuri sydämensisäinen häiriö, jossa on merkittävä shuntti vasemmalta oikealle, ja vaikea yli 50 mmHg keuhkoverenpaine. Muita poissulkemiskriteereitä olivat ennenaikaisuus, keuhkokuume tai vaikea rintatulehdus ennen leikkausta sekä vanhempien tai huoltajien kieltäytyminen.
• Näytteenottomenetelmä Potilaat jaetaan positiivisen paineen ventilaatiossa käytettävään sisäänhengitys-uloshengityssuhteeseen (I:E) satunnaisesti ja tasaisesti toiseen kahdesta ryhmästä (kummassakin 20 potilasta) käyttämällä tietokoneella luotua luetteloa: koeryhmä IRV (käänteinen ventilaatiosuhde). ) ja kontrolliryhmä CRV (perinteinen ventilaatiosuhde).

Ryhmä IRV: I:E-suhde tässä ryhmässä on 2:1 ja suurin sisäänhengitysaika (Ti) on 1,3 sekuntia.

Ryhmän CRV: I:E-suhde tässä ryhmässä on 1:2 ja vähimmäishengitysaika (Ti) on 0,4 sekuntia.

• Näytteen koko Näytteen koko laskettiin käyttämällä PASS 11.0:aa ja perustui Son et al.:n 2020 suorittamaan tutkimukseen. Ryhmän otoskoko 20 potilasta ryhmässä 1 ja 20 potilasta ryhmässä kaksi saavuttavat 82 %:n tehon havaita ero ryhmän osuuksien välillä 0,4000. Osuuden ryhmässä yksi (hoitoryhmä) oletetaan olevan 0,1000 nollahypoteesissa ja 0,5000 vaihtoehtoisessa hypoteesissa. Osuus ryhmässä kaksi (kontrolliryhmä) on 0,1000. Käytetty testitilasto on kaksipuolinen Z-testi yhdistetyllä varianssilla. Testin merkitsevyystasoksi asetettiin 0,0500. Tällä mallilla todella saavutettu merkitsevyystaso on 0,0361. Otoskokoa kasvatettiin 10 % prospektiivisten tutkimusten poistumisongelman huomioon ottamiseksi.
• Eettiset näkökohdat Saatuaan paikallisen lääketieteellisen eettisen komitean hyväksynnän ja vanhemmalta tai huoltajalta tietoon perustuvan kirjallisen suostumuksen, tutkijat rekisteröivät 40 potilasta tähän tutkimukseen.
• Tutkimusvälineet JA/TAI tutkimusmenettelyt JA/TAI tutkimusinterventiot Kaikki mukana olevat potilaat viedään vastasyntyneiden tehohoitoyksikköön (NICU) ja pidetään nollatilassa (NPO) sen jälkeen, kun ruokatorven atresia/henkitorven fistula on diagnosoitu ja heillä oli turvattu laskimopääsy ja sai dekstroosia sisältävää suonensisäistä nestettä neonatologin antamien määräysten mukaisesti. Neonatologi asettaa napavaltimon katetrin ennen leikkausta, myös orogastrinen letku (OGT) työnnetään ruokatorven proksimaaliseen pussiin ja matalapaineimulla imetään ruokatorvessa mahdollisesti olevat eritteet ja pienennetään ruokatorven riskiä. pyrkimys.

Toinen suonensisäinen (iv) kanyyli asetetaan anestesian induktion jälkeen ja reisiluun 22 gaugen (G) valtimolinja asetetaan jokaiseen potilaaseen, jolla ei ole napavaltimon katetria.

Vakiomonitoreiden (ei-invasiivinen verenpaine, 5-kytkentäinen EKG ja 2 pulssioksimetriaa; yksi pre-duktaalinen ja yksi post-duktaalinen, 2 lämpötila-anturia; yksi suunielun ja yksi kainaloiden) käyttöönoton jälkeen aloitetaan anestesian induktio inhalaatioanestesia-aineilla sevofluraani. 2 % 100 % hapessa ja kasvaa vähitellen, kunnes sevofluraanin pitoisuus hengityksen lopussa saavuttaa 4-6 % ylläpitäen spontaania hengitystä mahalaukun turvotuksen välttämiseksi positiivisella paineventilaatiolla (PPV), sitten henkitorven intubaatiota helpotetaan lidokaiinilla, 10 % paikallisella suihkeella. glotti-aukko juuri ennen 3 tai 3,5 mm:n mansettittoman endotrakeaaliputken (ETT) asettamista, sitten ETT kiinnitetään juuri henkitorven karinan yläpuolelle (varmistetaan auskultaatiolla - ETT työnnetään aluksi endobronkiaalisesti ja vedetään sitten vähitellen pois, kunnes kuulet molemminpuolisen hengitysäänen - ja mahalaukun turvotuksen puuttuminen kevyellä positiivisella paineella tapahtuvalla ventilaatiolla).

Kun ETT:n oikea asento on varmistettu juuri karinan yläpuolella ja henkitorven fistulan alapuolella ja potilas on hemodynaamisesti vakaa, positiivinen paineventilaatio aloitetaan sen jälkeen, kun lihasrelaksaatio on saatu aikaan atrakuriumilla 0,5 mg/kg. Anestesiaa ylläpidetään sevofluraanilla 1-2 % happi/ilma-seoksessa ja fentanyyli-infuusiolla 1-2 mcg/kg/h. Sisäänhengitetyn hapen osuus (FiO2) pidetään alarajassa, jotta happisaturaatio (SpO2) pysyy ≥ 92 %:ssa vähintään FiO2:n ollessa 0,3. Suonensisäisiä nesteitä ylläpidetään ennen leikkausta, kun normaalia suolaliuosta annetaan verenhukan ja kolmannen tilan menetyksen korvaamiseksi. Verensiirto annetaan tapauksissa, joissa veren kokonaistilavuudesta on menetetty yli 10 %.

Kaikki potilaat ventiloidaan mekaanisesti synkronoidulla jaksoittaisella pakollisella ventilaatio-paineohjatulla ventilaatiolla (SIMV-PCV) seuraavilla parametreilla; sisäänhengityksen huippupaine (PIP) 10-15 cmH2O yli positiivisen uloshengityspaineen (PEEP) 5 cmH2O, jotta saavutetaan uloshengitystilavuus (VTE) 7-10 ml/kg, hengitystiheys (RR) välillä 30-50 hengitystä/ minuutin päästä vuoroveden lopun CO2 (EtCO2) arvoon 30 mmHg - 50 mmHg ja painetuki (PS) 12 cmH2O.

Sama lastenkirurginen tiimi suorittaa kaikki toimenpiteet. Kun potilas on asetettu oikeaan lateraaliseen asentoon, oikea hemithorax avataan ja oikea keuhko vedetään sisään fistulan paljastamiseksi ja sidomiseksi. Tämän jälkeen suoritetaan ruokatorven päistä päähän -anastomoosi. Oikea keuhko täytetään uudelleen suoran näkemän alaisena keuhkojen täyden laajenemisen varmistamiseksi ruokatorven anastomoosin päätyttyä, ja oikea hemithorax suljetaan rintaputkella in situ. IRV-ryhmän potilaat jatkavat tavanomaista I:E-suhdeventilaatiota kahden keuhkon ventilaation uudelleen aloittamisen jälkeen.

Hemodynaamiset muuttujat, mukaan lukien syke (HR), keskimääräinen valtimopaine (MAP) ja happisaturaatio (SpO2), tallennetaan: lähtötaso (ennen anestesian induktiota), ennen PPV:n aloitusta, PPV:n aloittamisen jälkeen, OLV:n aloituksen jälkeen ja 10 minuutin välein toimenpiteen loppuun asti.

Hypotension ilmaantuvuus (koska normaalin keskimääräisen verenpaineen alaraja syntymäpäivänä, mmHg, on suunnilleen sama kuin raskausaika viikkoina, joten hypotensiota harkitaan, jos MAP on pienempi kuin raskausaika viikkoina); ja bradykardia (määritelty seuraavasti: HR < 90 lyöntiä/min, koska normaalin sykkeen alaraja nukkuvalla vastasyntyneellä on 90 lyöntiä/min) tai hypoksemia (happisaturaatio alle 90 %).

Hypotensiotapauksissa potilasta hoidetaan aluksi suonensisäisellä nesteboluksella 10-20 ml/kg normaalia suolaliuosta 5-10 minuutin aikana. Jos arvioitu verenhukka ylittää 10 % TBV:stä, annetaan punasolujen (PRBC) siirto 10-15 ml ml/kg 10-20 minuutin aikana. Jos hypotensio jatkui tilavuuskuormituksesta huolimatta, dopamiini IV -infuusiota käytetään annosalueella 5-10 mcg/kg/min, kunnes verenpaine normalisoituu. Bradykardiaa hoidetaan aluksi pysäyttämällä leikkaus ja oikean keuhkon manuaalisella täytteellä, jos siihen liittyy hypoksiaa, ja jos se jatkuu tai ei liity hypoksiaan, sitä hoidetaan suonensisäisellä atropiinilla 0,02 mg/kg.

Jos happisaturaatio laskee alle 90 %, FiO2 ja PEEP nostetaan arvoon 1 ja 7 cmH2O, ja jos desaturaatio jatkuu, leikkaus lopetetaan manuaalisella oikean keuhkon täytteellä.

Keuhkojen manuaalisen uudelleentäytön toimenpiteen keskeyttäminen tallennetaan sekä leikkauksen kesto ihon viiltosta ihon sulkeutumiseen asti.

Valtimoverikaasunäyte (ABG) otetaan kaksi kertaa toimenpiteen aikana; ensimmäinen näyte vahvistetun ylipainehengityksen jälkeen 10 minuuttia ja ennen leikkausta, toinen näyte otetaan vakiintuneen OLV:n jälkeen 10 minuutin kuluttua, mutta ei desaturaatiojakson aikana. SaO2, PO2 ja PCO2 tallennetaan.

Toimenpiteen päätyttyä potilaat siirretään NICU:hen intuboituna, ventiloidaan ja rauhoitetaan. NICU:ssa rintakehän röntgenkuvaus tehdään välittömästi potilaan saapumisen jälkeen, jotta vältetään ilmarinta.

Komplikaatioiden ilmaantuvuus, mukaan lukien desaturaatiojaksot, jotka tarvitsevat vain lisää FiO2:ta ja/tai PEEP:tä, desaturaatiojaksot, jotka edellyttävät toimenpiteen lopettamista, ja keuhkojen reinflaatio, hypotensio, bradykardia, hyperkapnia, vasopressorin tarve ja verenhukka, joka ylittää 10 % TBV:stä.

Intraoperatiiviset ja postoperatiiviset tiedot kerää anestesiapotilas, joka ei osallistu tutkimukseen.

• Tilastollinen analyysi Numeeriset tiedot esitetään keskiarvona (keskihajonta) tai mediaanina (alue), kun taas kategoriset tiedot esitetään tapausten lukumääränä (prosenttiosuutena). Numeeristen muuttujien ryhmien väliset vertailut suoritetaan riippumattoman otoksen T-testillä tai tarvittaessa Mann-Whitney-testillä, kun taas kategoristen muuttujien vertailut suoritetaan Chi-neliötestillä. Kaikissa testeissä P (todennäköisyys) arvoa < 0,05 pidetään tilastollisesti merkitsevänä.
• Tilastopaketti Kerätyt tiedot analysoidaan tilasto-ohjelmalla SPSS (versio 22.0 Chicago, Illinois, USA).