Ventilación de relación inversa en reparación abierta neonatal de fístula traqueoesofágica.

INTRODUCCIÓN:

Mantener una oxigenación adecuada después de la retracción pulmonar y ventilación de un pulmón (OLV) en toracotomía abierta durante la reparación neonatal de atresia esofágica/fístula traqueoesofágica es extremadamente difícil y generalmente requiere detener el procedimiento y reinflar el pulmón retraído, lo que prolonga el tiempo de la cirugía, deteniendo el procedimiento durante situaciones críticas y poner en peligro al frágil neonato por hipoxemia.

La ventilación de relación inversa se ha utilizado originalmente durante mucho tiempo en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) para mejorar la oxigenación y la función pulmonar. El mecanismo con ventilación de relación inversa consiste en prolongar el tiempo inspiratorio reduciendo la presión de las vías respiratorias y elevando la presión media de las vías respiratorias evitando que los alvéolos colapsen. También la ventilación de relación inversa (IRV) utilizada en muchos estudios en adultos durante la OLV con mejor oxigenación y mecánica pulmonar.

A pesar de que la sesión ventilatoria estándar en anestesia neonatal es ajustar el tiempo inspiratorio para lograr una relación inspiratoria a espiratoria (I:E) de 1:2 a 1:3, pero la relación I:E inversa (con un tiempo inspiratorio mayor que el tiempo espiratorio) aumenta. Se ha demostrado que la ventilación mecánica neonatal a 4:1 es eficaz para mejorar la oxigenación, la PaO2 y la distribución de gases en los pulmones atelectásicos. La relación I:E inversa en la ventilación mecánica neonatal debe usarse con precaución y por un período corto de tiempo para evitar posibles complicaciones como atrapamiento de aire/auto PEEP, volutrauma, fugas de aire, disminución del retorno venoso y aumento de la resistencia vascular pulmonar.

FINALIDAD/ OBJETIVOS:

1. Comparar la incidencia de episodios de desaturación que requieren detener el procedimiento y volver a inflar el pulmón con ventilación de proporción inversa versus ventilación de proporción convencional durante la ventilación de un pulmón en la reparación abierta neonatal de atresia esofágica/fístula traqueoesofágica.
2. Determinar el efecto de la ventilación de proporción inversa sobre los parámetros hemodinámicos, la incidencia de complicaciones y la duración del procedimiento quirúrgico en comparación con la ventilación de proporción convencional.

METODOLOGÍA:

El estudio se llevará a cabo en los hospitales universitarios de Ain Shams después de la aprobación del comité de ética y de obtener un consentimiento informado por escrito de los padres o tutores legales de los pacientes.

• Tipo de estudio Ensayo clínico controlado aleatorizado prospectivo.
• Ámbito del estudio Quirófano de cirugía pediátrica en el hospital universitario Ain Shams, El Cairo, Egipto.
• Período de estudio El estudio se iniciará inmediatamente después de la aprobación del comité de ética a partir de octubre de 2021 con el objetivo de completarse dentro de los 6 meses.

• Población de estudio

  • Criterios de inclusión: Los pacientes serán de estado físico ASA II-III, recién nacidos menores de 28 días y sometidos a reparación abierta de atresia esofágica/fístula traqueoesofágica con toracotomía derecha. Todos los pacientes llegarán a término con una edad gestacional ≥ 36 semanas y un peso ≥ 2,5 kilogramos.
  • Criterios de exclusión: cardiopatía congénita significativa, incluida la cardiopatía cianótica, patología de ventrículo único, defecto intracardíaco grande con cortocircuito de izquierda a derecha significativo e hipertensión pulmonar grave de más de 50 mmHg. Otros criterios de exclusión incluyeron prematuridad, neumonía o infección torácica grave antes de la cirugía y negativa de los padres o tutores.
• Método de muestreo Basado en la proporción inspiratoria a espiratoria (I:E) utilizada en la ventilación con presión positiva, los pacientes se asignarán de manera aleatoria y equitativa a uno de dos grupos (20 pacientes cada uno) mediante una lista generada por computadora: grupo experimental IRV (ventilación de proporción inversa ) y grupo control CRV (ventilación de relación convencional).

Grupo IRV: la relación I:E en este grupo será de 2:1 con el tiempo inspiratorio máximo (Ti) de 1,3 segundos.

Grupo CRV: la relación I:E en este grupo será de 1:2 con el tiempo inspiratorio mínimo (Ti) de 0,4 segundos.

• Tamaño de la muestra El tamaño de la muestra se calculó con PASS 11.0 y se basó en un estudio realizado por Son et al., 2020. El tamaño de la muestra del grupo de 20 pacientes en el Grupo uno y 20 pacientes en el Grupo dos logra un poder del 82 % para detectar una diferencia entre las proporciones del grupo de 0,4000. Se supone que la proporción en el grupo uno (el grupo de tratamiento) es 0,1000 bajo la hipótesis nula y 0,5000 bajo la hipótesis alternativa. La proporción en el grupo dos (el grupo de control) es 0,1000. La estadística de prueba utilizada es la prueba Z bilateral con varianza agrupada. El nivel de significación de la prueba se apuntó a 0,0500. El nivel de significación realmente alcanzado por este diseño es 0,0361. El tamaño de la muestra se infló en un 10 % para tener en cuenta el problema de deserción en los estudios prospectivos.
• Consideraciones éticas Después de obtener la aprobación del comité de ética médica local y el consentimiento informado por escrito del padre o tutor, los investigadores inscribirán a 40 pacientes en este estudio.
• Herramientas del estudio Y/O Procedimientos del estudio Y/O Intervenciones del estudio Todos los pacientes incluidos serán admitidos en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) y se mantendrán en cero por os (NPO) después de establecer el diagnóstico de atresia esofágica/fístula traqueoesofágica, tenían un acceso venoso asegurado y recibió dextrosa que contenía líquido intravenoso según las indicaciones del neonatólogo. El neonatólogo insertará un catéter en la arteria umbilical antes de la cirugía, también se insertará una sonda orogástrica (OGT) en la bolsa esofágica proximal y se aplicará una succión de baja presión negativa para succionar las secreciones en el esófago y disminuir el riesgo de aspiración.

Se insertará otra cánula intravenosa (iv) después de la inducción de la anestesia y se insertará una línea arterial femoral de calibre 22 (G) en cualquier paciente sin un catéter de arteria umbilical.

Tras aplicar monitores estándar (presión arterial no invasiva, ECG de 5 derivaciones y 2 pulsioximetrías; una preductal y una posductal, 2 sondas de temperatura; una orofaríngea y otra axilar), se iniciará la inducción anestésica con anestésicos inhalatorios sevoflurano 2 % en oxígeno al 100 % y aumentando gradualmente hasta que el sevoflurano al final de la espiración alcance el 4-6 % manteniendo la respiración espontánea para evitar la distensión gástrica con ventilación con presión positiva (VPP), luego se facilitará la intubación traqueal con lidocaína al 10 % en aerosol tópico aplicado una bocanada a la apertura de la glotis justo antes de la inserción de un tubo endotraqueal (ETT) sin manguito de 3 o 3,5 mm, luego se fijará el ETT justo encima de la carina traqueal (confirmado por auscultación: el ETT se empujará inicialmente hacia el endobronquio y luego se retirará gradualmente hasta que se escuche un sonido respiratorio bilateral - y ausencia de distensión gástrica con ventilación suave con presión positiva).

Tras asegurar la correcta posición del TET justo por encima de la carina y por debajo de la fístula traqueoesofágica y el paciente hemodinámicamente estable, se iniciará ventilación con presión positiva tras establecer la relajación muscular con atracurio 0,5 mg/kg. La anestesia se mantendrá con sevoflurano al 1-2% en mezcla de oxígeno/aire y fentanilo en infusión de 1-2 mcg/kg/h. La fracción de oxígeno inspirado (FiO2) se mantendrá en el límite inferior para mantener la saturación de oxígeno (SpO2) ≥ 92 % con una FiO2 mínima de 0,3. Los líquidos intravenosos se mantendrán como tasa preoperatoria con bolos de solución salina normal para reemplazar la pérdida de sangre y la pérdida del tercer espacio. Se administrará transfusión de sangre en los casos en que haya perdido más del 10% de su volumen total de sangre.

Todos los pacientes serán ventilados mecánicamente con ventilación obligatoria intermitente sincronizada-modo de ventilación controlada por presión (SIMV-PCV) con los siguientes parámetros; presión inspiratoria máxima (PIP) 10-15 cmH2O por encima de la presión positiva al final de la espiración (PEEP) de 5 cmH2O para lograr un volumen tidal espirado (VTE) de 7-10 ml/kg, frecuencia respiratoria (RR) que varía de 30 a 50 respiraciones/ minuto para lograr CO2 al final de la espiración (EtCO2) desde 30 mmHg hasta 50 mmHg, y presión de soporte (PS) 12 cmH2O.

El mismo equipo de cirugía pediátrica realizará todos los procedimientos. Después de colocar al paciente en posición lateral derecha, se abrirá el hemitórax derecho, luego se retraerá el pulmón derecho para exponer y ligar la fístula y luego se realizará una anastomosis esofágica terminoterminal. El pulmón derecho se volverá a inflar bajo visión directa para asegurar la expansión pulmonar completa después de terminar la anastomosis esofágica, luego se cerrará el hemitórax derecho con un tubo torácico in situ. Los pacientes del grupo IRV reanudarán la ventilación con relación I:E convencional después de reanudar la ventilación bipulmonar.

Se registrarán las variables hemodinámicas, incluida la frecuencia cardíaca (FC), la presión arterial media (PAM) y la saturación de oxígeno (SpO2): basal (antes de la inducción de la anestesia), antes del inicio de la VPP, después del inicio de la VPP, después del inicio de la OLV y cada 10 min hasta el final del procedimiento.

La incidencia de hipotensión (ya que el límite inferior de la PA media normal el día del nacimiento, en mmHg, es aproximadamente igual a la edad gestacional en semanas, por lo que se considera hipotensión si la PAM es menor que la edad gestacional en semanas); y se registrará bradicardia (definida como: FC < 90 lat/min, ya que el límite inferior de la FC normal en un neonato dormido es de 90 lat/min) o hipoxemia (saturación de oxígeno inferior al 90%).

En casos de hipotensión, el paciente será tratado inicialmente con un bolo de líquido intravenoso de 10 a 20 ml/kg de solución salina normal durante 5 a 10 minutos. En caso de que la pérdida de sangre estimada supere el 10 % del TBV, se administrará una transfusión de concentrados de glóbulos rojos (GR) de 10-15 ml/kg durante 10-20 minutos. Si la hipotensión persiste a pesar de la carga de volumen, se utilizará una infusión IV de dopamina en un rango de dosis de 5-10 mcg/kg/min hasta que la presión arterial se normalice. La bradicardia se tratará inicialmente con suspensión de la cirugía y reinsuflación manual del pulmón derecho si se asocia a hipoxia y si persiste o no la hipoxia se tratará con atropina intravenosa 0,02 mg/kg.

En caso de descenso de la saturación de oxígeno inferior al 90%, se incrementará la FiO2 y la PEEP a 1 y 7 cmH2O respectivamente, y si persiste la desaturación, se detendrá la cirugía con reinflado manual del pulmón derecho.

Se registrará la incidencia de detener el procedimiento para la reinflación manual del pulmón, también se registrará la duración del procedimiento quirúrgico desde la incisión de la piel hasta el cierre de la piel.

La muestra de gases en sangre arterial (ABG) se realizará dos veces durante el procedimiento; la primera después de la ventilación con presión positiva establecida por 10 minutos y antes de la incisión quirúrgica, la segunda muestra se realizará después de la VUP establecida por 10 minutos, pero no durante el episodio de desaturación. Se registrarán SaO2, PO2 y PCO2.

Después de completar el procedimiento, los pacientes serán transferidos a la UCIN intubados, ventilados y sedados. En la UCIN, se realizará una radiografía de tórax inmediatamente después de la llegada del paciente para descartar neumotórax.

Se registrará la incidencia de complicaciones que incluyen episodios de desaturación que solo necesitan aumentar FiO2 y/o PEEP, episodios de desaturación que necesitan detener el procedimiento con reinsuflación pulmonar, hipotensión, bradicardia, hipercapnia, necesidades de vasopresor y pérdida de sangre superior al 10% por TBV.

Los datos intraoperatorios y posoperatorios serán recopilados por un residente de anestesia que no participe en el estudio.

• Análisis estadístico Los datos numéricos se presentan como media (desviación estándar) o mediana (rango), mientras que los datos categóricos se presentan como el número de casos (porcentaje). Las comparaciones entre grupos de variables numéricas se realizarán mediante la prueba T de muestras independientes o la prueba de Mann-Whitney, según corresponda, mientras que las de variables categóricas se realizarán mediante la prueba de Chi-cuadrado. Para todas las pruebas, un valor de P (probabilidad) < 0,05 se considerará estadísticamente significativo.
• Paquete Estadístico Los datos recolectados serán analizados con el programa estadístico SPSS (versión 22.0 Chicago, Illinois, USA).