Вентиляция с обратным соотношением при открытой пластике трахеопищеводной фистулы у новорожденных.

ВВЕДЕНИЕ:

Поддержание адекватной оксигенации после ретракции легкого и вентиляции одного легкого (OLV) при открытой торакотомии во время неонатальной пластики атрезии пищевода/трахеопищеводной фистулы чрезвычайно сложно и обычно требует прекращения процедуры и ретракции легкого, что продлевает время операции, останавливая процедуру во время операции. критические ситуации и подвергнуть неокрепшего новорожденного опасности гипоксемии.

Вентиляция с обратным соотношением изначально долгое время использовалась у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) для улучшения оксигенации и функции легких. Механизм вентиляции с обратным соотношением заключается в увеличении времени вдоха при снижении давления в дыхательных путях и повышении среднего давления в дыхательных путях, предотвращая коллапс альвеол. Также вентиляция с обратным соотношением (IRV) использовалась во многих исследованиях у взрослых во время OLV с лучшей оксигенацией и механикой легких.

Несмотря на стандартную вентиляцию сидя в анестезии новорожденных, необходимо отрегулировать время вдоха для достижения отношения вдоха к выдоху (Вд:Выдох) от 1:2 до 1:3, но обратное соотношение Вд:Выдох (с временем вдоха больше, чем время выдоха) до до 4:1 при ИВЛ новорожденных эффективно улучшает оксигенацию, РаО2 и газораспределение в ателектатических легких. Обратное соотношение Вд:Выдох при ИВЛ новорожденных следует использовать с осторожностью и в течение короткого периода времени, чтобы избежать возможных осложнений, таких как воздушная ловушка/аутоПДКВ, волюмотравма, утечка воздуха, снижение венозного возврата и увеличение сопротивления легочных сосудов.

ЦЕЛЬ/ЗАДАЧИ:

1. Сравнить частоту эпизодов десатурации, требующих остановки процедуры и реинфляции легкого с использованием вентиляции с обратным соотношением по сравнению с обычной пропорциональной вентиляцией во время однолегочной вентиляции при открытой пластике атрезии пищевода/трахеопищеводного свища у новорожденных.
2. Определить влияние вентиляции с обратным соотношением на гемодинамические параметры, частоту осложнений и продолжительность хирургического вмешательства по сравнению с традиционной вентиляцией с соотношением.

МЕТОДОЛОГИЯ:

Исследование будет проводиться в университетских больницах Айн-Шамс после одобрения этического комитета и получения информированного письменного согласия родителей пациентов или законных опекунов.

• Тип исследования Проспективное рандомизированное контролируемое клиническое исследование.
• Учебная обстановка Операционная детской хирургии в университетской больнице Айн-Шамс, Каир, Египет.
• Период исследования Исследование начнется сразу после одобрения этическим комитетом, начиная с октября 2021 года, с целью завершения в течение 6 месяцев.

• Исследуемая популяция

  • Критерии включения: пациенты будут иметь физическое состояние II-III по ASA, новорожденные в возрасте менее 28 дней и перенесшие открытую пластику атрезии пищевода/трахеопищеводного свища с правосторонней торакотомией. Все пациенты будут доношенными, со сроком гестации ≥ 36 недель и весом ≥ 2,5 кг.
  • Критерии исключения: выраженный врожденный порок сердца, включая цианотический порок сердца, патологию единственного желудочка, большой внутрисердечный дефект со значительным сбросом крови слева направо и тяжелую легочную гипертензию более 50 мм рт.ст. Другие критерии исключения включали недоношенность, пневмонию или тяжелую инфекцию грудной клетки до операции, а также отказ родителей или опекунов.
• Метод отбора проб На основании отношения вдоха к выдоху (В:Д), используемого при вентиляции с положительным давлением, пациенты будут случайным образом и равномерно распределены в одну из двух групп (по 20 пациентов в каждой) с использованием сгенерированного компьютером списка: экспериментальная группа IRV (вентиляция с обратным соотношением ) и контрольной группы CRV (вентиляция с традиционным соотношением).

Группа IRV: соотношение вдох: выдох в этой группе будет 2:1 с максимальным временем вдоха (Ti) 1,3 секунды.

Группа CRV: соотношение вдох: выдох в этой группе будет 1:2 с минимальным временем вдоха (Ti) 0,4 секунды.

• Размер выборки Размер выборки был рассчитан с использованием PASS 11.0 и на основе исследования, проведенного Son et al., 2020. Размер групповой выборки из 20 пациентов в первой группе и 20 пациентов во второй группе достигает мощности 82% для обнаружения разницы между групповыми пропорциями 0,4000. Доля в первой группе (лечебная группа) принимается равной 0,1000 при нулевой гипотезе и 0,5000 при альтернативной гипотезе. Удельный вес во второй группе (контрольная группа) составляет 0,1000. Используемая тестовая статистика представляет собой двусторонний Z-тест с объединенной дисперсией. Уровень значимости теста был установлен на уровне 0,0500. Уровень значимости, фактически достигнутый этим планом, составляет 0,0361. Размер выборки был увеличен на 10%, чтобы учесть проблему отсева в проспективных исследованиях.
• Этические соображения После получения одобрения местного комитета по медицинской этике и информированного письменного согласия родителей или опекунов исследователи включат в это исследование 40 пациентов.
• Инструменты исследования И/ИЛИ Процедуры исследования И/ИЛИ Вмешательства в исследование Все включенные пациенты будут госпитализированы в отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) и получат Nil Per Os (NPO) после установления диагноза атрезии пищевода/трахеопищеводного свища, им будет обеспечен венозный доступ и получил внутривенную жидкость, содержащую декстрозу, в соответствии с указаниями неонатолога. Перед операцией неонатолог вводит катетер в пупочную артерию, также в проксимальный отдел пищевода будет вставлена ​​орогастральная трубка (OGT) и будет применена аспирация низкого отрицательного давления для отсасывания любых выделений из пищевода и снижения риска стремление.

Другая внутривенная (в/в) канюля будет введена после индукции анестезии, а бедренная артериальная линия 22 калибра (G) будет введена любому пациенту без катетера пупочной артерии.

После применения стандартных мониторов (неинвазивного артериального давления, ЭКГ в 5 отведениях и 2 пульсоксиметрии; одного преддуктального и одного постдуктального, 2 температурных датчика, одного орофарингеального и одного подмышечного) будет начата индукция анестезии ингаляционными анестетиками севофлюран. 2 % в 100 % кислороде и постепенно увеличивать до тех пор, пока севофлуран в конце выдоха не достигнет 4-6 % при сохранении спонтанного дыхания во избежание растяжения желудка при вентиляции с положительным давлением (PPV), затем интубация трахеи будет облегчена лидокаином 10 % спрей для местного применения отверстие голосовой щели непосредственно перед введением эндотрахеальной трубки без манжеты (ЭТТ) диаметром 3 или 3,5 мм, затем ЭТТ будет зафиксирована непосредственно над килем трахеи (подтверждено аускультацией - ЭТТ будет сначала проталкиваться эндобронхиально, а затем постепенно отодвигаться до тех пор, пока не будет слышен двусторонний звук дыхания) - и отсутствие растяжения желудка при мягкой вентиляции с положительным давлением).

После обеспечения правильного положения ЭТТ непосредственно над килем и ниже трахеопищеводной фистулы и гемодинамически стабильного состояния больного, после установления мышечной релаксации атракурием 0,5 мг/кг, будет начата ИВЛ с положительным давлением. Анестезия будет поддерживаться севофлураном 1-2% в кислородно-воздушной смеси и инфузией фентанила 1-2 мкг/кг/ч. Доля вдыхаемого кислорода (FiO2) будет поддерживаться на нижнем пределе, чтобы поддерживать насыщение кислородом (SpO2) ≥ 92% при минимальном FiO2 0,3. Внутривенное введение жидкости будет поддерживаться в предоперационном режиме с болюсами физиологического раствора для возмещения потери крови и потери третьего пространства. Переливание крови будет проводиться в случаях потери более 10% от общего объема крови.

Все пациенты будут находиться на механической вентиляции в режиме синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции с контролируемым давлением (SIMV-PCV) со следующими параметрами: пиковое давление вдоха (PIP) на 10–15 см H2O выше положительного давления в конце выдоха (PEEP) на 5 см H2O для достижения дыхательного объема выдоха (VTE) от 7–10 мл/кг; минуту, чтобы достичь уровня CO2 (EtCO2) в конце выдоха от 30 мм рт. ст. до 50 мм рт. ст. и поддержки давлением (PS) 12 см H2O.

Все процедуры будет выполнять одна и та же бригада педиатрических хирургов. После укладки пациента в правильное боковое положение вскрывают правый гемиторакс, затем правое легкое отводят для обнажения и перевязки свища, после чего выполняют пищеводный анастомоз конец в конец. Правое легкое будет повторно раздуто под визуальным контролем, чтобы обеспечить полное расширение легкого после завершения пищеводного анастомоза, затем правая половина грудной клетки будет закрыта плевральной дренажной трубкой на месте. Пациенты в группе IRV возобновят обычную вентиляцию с соотношением I:E после возобновления двухлегочной вентиляции.

Гемодинамические параметры, включая частоту сердечных сокращений (ЧСС), среднее артериальное давление (САД) и насыщение кислородом (SpO2), будут регистрироваться: исходный уровень (до индукции анестезии), до начала PPV, после начала PPV, после начала OLV и каждые 10 мин до окончания процедуры.

Частота гипотензии (поскольку нижняя граница среднего нормального АД в день рождения, в мм рт. ст., приблизительно равна сроку беременности в неделях, поэтому гипотонию считают, если САД меньше гестационного возраста в неделях); и брадикардия (определяемая как: ЧСС < 90 уд/мин, поскольку нижняя граница нормальной ЧСС у спящего новорожденного составляет 90 уд/мин) или гипоксемия (насыщение кислородом менее 90%).

В случаях гипотонии пациенту первоначально назначают внутривенное болюсное введение 10-20 мл/кг физиологического раствора в течение 5-10 минут. В случае предполагаемой кровопотери, превышающей 10% ОЦК, проводят переливание эритроцитарной массы (ПРБК) из расчета 10-15 мл мл/кг в течение 10-20 минут. Если гипотензия сохраняется, несмотря на объемную нагрузку, в/в инфузия допамина будет использоваться в диапазоне доз 5-10 мкг/кг/мин до нормализации артериального давления. Брадикардию сначала лечат остановкой операции и ручным повторным надуванием правого легкого, если она связана с гипоксией, а если она сохраняется или не связана с гипоксией, лечат внутривенным введением атропина 0,02 мг/кг.

В случае падения сатурации кислорода менее 90% FiO2 и ПДКВ будут увеличены до 1 и 7 смH2O соответственно, а если десатурация сохранится, операция будет остановлена ​​ручным реинфулированием правого легкого.

Частота прекращения процедуры ручного раздувания легкого будет регистрироваться, а также будет регистрироваться продолжительность хирургической процедуры, начиная с разреза кожи и заканчивая закрытием кожи.

Образец газов артериальной крови (ABG) будет сделан два раза во время процедуры; первый после установленной вентиляции с положительным давлением на 10 минут и до хирургического разреза, второй образец будет сделан после установленного OLV на 10 минут, но не во время эпизода десатурации. Будут записаны SaO2, PO2 и PCO2.

После завершения процедуры пациенты будут переведены в отделение интенсивной терапии с интубацией, вентиляцией и седацией. В отделении реанимации и интенсивной терапии рентген грудной клетки будет выполнен сразу после прибытия пациента, чтобы исключить пневмоторакс.

Регистрируется частота осложнений, включая эпизоды десатурации, требующие только увеличения FiO2 и/или ПДКВ, эпизоды десатурации, требующие прекращения процедуры с реинфляцией легких, гипотензию, брадикардию, гиперкапнию, потребность в вазопрессорах и кровопотерю, превышающую 10% от ОЦК.

Интраоперационные и послеоперационные данные будут собираться резидентом-анестезиологом, не участвующим в исследовании.

• Статистический анализ Численные данные представлены как среднее (стандартное отклонение) или медиана (диапазон), а категориальные данные представлены как количество случаев (в процентах). Межгрупповые сравнения числовых переменных будут выполняться с помощью Т-критерия независимой выборки или критерия Манна-Уитни, в зависимости от ситуации, тогда как сравнения категориальных переменных будут выполняться с помощью критерия хи-квадрат. Для всех тестов значение P (вероятность) <0,05 будет считаться статистически значимым.
• Статистический пакет Собранные данные будут проанализированы с помощью статистической программы SPSS (версия 22.0, Чикаго, Иллинойс, США).