孟加拉国孕妇中MMS与IFS相比的有效性：一项实验研究

引言 母体营养不良和微量营养素缺乏仍然是全球性的重大公共卫生挑战，特别是在孟加拉国等低收入和中等收入国家。孕期必需维生素和矿物质摄入不足会显著增加不良母婴结局的风险，包括贫血、低出生体重、早产、死产、胎儿生长受损以及儿童的长期发育后果[1, 2]。妊娠期是生理需求增加的时期，需要更高的铁、叶酸、维生素B12、维生素D、碘、锌和维生素A摄入量，以支持胎盘发育、红细胞生成、免疫调节和胎儿器官发生[1]。若未能满足这些需求，会损害母婴健康及胎儿发育，增加超出围产期的风险。

在孟加拉国，尽管产前保健覆盖率和母婴健康指标有显著改善，但微量营养素缺乏问题依然存在。全国性调查和项目报告一致显示，育龄妇女中贫血、饮食多样性不足和微量营养素摄入不足的患病率很高，特别是在低收入和粮食不安全家庭[2, 9]。社会经济不平等、多样化饮食获取有限、早婚和高生育率进一步加剧了孕期营养脆弱性。不良的母体营养状况与产科并发症、母体发病率和不良分娩结局相关，而胎儿营养供应不足则与神经发育受损、免疫功能减弱、儿童期疾病易感性增加和生长迟缓有关[10]。

自2001年以来，孟加拉国政府已实施常规铁-叶酸补充作为产前保健服务的一部分，以减少孕产妇贫血和预防神经管缺陷[3]。尽管铁-叶酸补充对铁状况的改善有所贡献，但其对更广泛妊娠结局的影响有限。铁-叶酸补充仅涉及两种微量营养素，并未解决在资源匮乏环境中孕妇常见的多种并发缺乏问题。因此，许多妇女缺乏其他对胎儿生长和发育至关重要的必需微量营养素[11]。

多种微量营养素补充，特别是联合国国际多种微量营养素产前制剂配方，旨在通过提供15种必需维生素和矿物质的均衡组合来解决这些不足。来自随机对照试验和系统评价的累积证据表明，与单独使用铁-叶酸补充相比，多种微量营养素补充具有更优的益处。一项Cochrane综述报告称，接受多种微量营养素补充的妇女在低出生体重、小于胎龄儿出生和孕产妇贫血方面有显著降低[4]。一项对17项试验的个体参与者数据荟萃分析进一步表明，多种微量营养素补充与死产和新生儿死亡率降低相关，尤其是在基线营养缺乏率高的人群中[5]。

除了即时分娩结局外，孕期充足的母体微量营养素摄入对儿童长期健康和发育具有重要影响。改善宫内营养支持最佳的胎儿生长轨迹、神经认知发育、免疫系统成熟和代谢编程。证据表明，多种微量营养素补充能增强胎儿营养，并可能降低早期微量营养素缺乏的风险，这与儿童期发育迟缓、认知发育受损和教育成就下降密切相关[12]。这些长期益处凸显了优化产前营养干预的必要性，作为打破营养不良代际循环的更广泛策略的一部分。

认识到这一日益增长的证据体系，世界卫生组织和联合国儿童基金会已更新其产前营养建议，并将多种微量营养素补充纳入世卫组织基本药物清单，适用于微量营养素缺乏负担高的人群中的孕妇[6]。南亚和撒哈拉以南非洲的几个国家已启动国家或试点多种微量营养素补充项目，以替代或补充铁-叶酸补充。然而，关于成本、供应链复杂性、依从性和项目可行性的担忧限制了一些环境中的广泛采用[13]。因此，政策制定者日益强调需要特定国家的实施证据来指导扩大决策。

在孟加拉国，国家营养服务部门成立了一个技术咨询小组，以指导多种微量营养素补充的实施并生成本地相关证据以支持政策制定[7]。由公共卫生营养研究所及合作伙伴组织协调的试点社区营养倡议已证明能改善孕产妇营养知识、饮食实践和产前服务利用[7, 8]。然而，这些倡议尚未在常规服务提供条件下使用稳健的结果指标系统比较多种微量营养素补充和铁-叶酸补充。关于多种微量营养素补充在现实世界中的效果、依从性以及在当前产前保健平台中的易用性方面，证据仍存在差距[14]。

本方案描述了一项准实验评估，比较在孟加拉国公共卫生营养研究所协调的产前保健服务中接受多种微量营养素补充和铁-叶酸补充的孕妇，实验室分析在达卡的国家神经科学研究所和医院集中进行。参与者将从2025年3月至2026年3月从入组追踪至分娩。本研究旨在通过整合生化、人体测量、饮食和地理数据，生成广泛且与政策相关的证据，以指导国家产前营养规划并促进孟加拉国基于证据的决策。

假设

零假设：

接受多种微量营养素补充的孕妇与接受铁-叶酸补充的孕妇在母体营养状况和分娩结局方面无统计学显著差异。

备择假设：

接受多种微量营养素补充的孕妇将表现出显著改善的母体营养状况和更好的分娩结局，与接受铁-叶酸补充的孕妇相比。

研究目标 总目标

• 本研究的总体目标是评估多种微量营养素补充与铁-叶酸补充相比，对孟加拉国孕妇营养状况和分娩结局的影响。

具体目标

1. 比较多种微量营养素补充和铁-叶酸补充接受者的婴儿出生体重
2. 评估母体血红蛋白和选定微量营养素生物标志物的变化
3. 评估早产和其他妊娠结局的差异
4. 评估孕期饮食多样性和家庭粮食不安全状况

5. 检查补充依从性和在常规产前保健平台中的实施可行性

   方法学 研究设计 本研究将设计为一项实验性评估，比较在孟加拉国常规产前保健平台中提供的多种微量营养素补充与标准铁-叶酸补充。由于项目限制和伦理考虑，随机对照试验设计不可行，因为补充是根据现有服务提供机制而非个体随机分配进行的。相反，此设计允许对在现实条件下暴露于多种微量营养素补充或铁-叶酸补充的孕妇进行前瞻性随访。

   参与者将在早孕期入组，并纵向随访至分娩。定量部分将评估母体营养生物标志物和分娩结局的差异，而定性部分将探讨实施保真度、可接受性和操作可行性。这种务实方法符合BMJ Open对评估嵌入卫生系统的公共卫生干预的指导，并允许生成与政策相关的证据。

   研究地点和抽样框架 研究将在孟加拉国卫生和家庭福利部下属的公共卫生营养研究所支持的选定产前保健服务区域内进行。这些地点包括服务不同社会经济人群的城市和城郊产前诊所。研究地点的选择反映了服务提供能力、人口密度和母体营养脆弱性的地理差异，从而能够评估不同项目背景下补充的有效性。

   抽样框架包括在选定的公共卫生营养研究所支持覆盖区域内接受常规产前保健服务的孕妇。地理聚类将在upazila级别定义，以促进项目实施并实现服务覆盖的空间分析。在招募期间（10天）内到参与产前诊所就诊的所有符合条件的孕妇将接受资格筛查。生物样本的集中实验室分析将在达卡的国家神经科学研究所和医院进行，该机构作为本研究的指定参考实验室和伦理监督机构。

   干预描述 干预组的参与者将每日接受多种微量营养素补充，使用联合国国际多种微量营养素产前制剂配方，该配方包含15种必需维生素和矿物质，包括铁、叶酸、维生素A、维生素D、维生素E、维生素C、B族维生素、碘、锌、硒和铜。该配方旨在满足孕期增加的营养需求，并解决在资源匮乏环境中常见的多种并发微量营养素缺乏问题。

   多种微量营养素补充将通过常规产前保健访视分发，符合国家项目指南。参与者将被指导在整个孕期每日服用一片。每月随访将进行以补充补充剂、评估依从性、监测不良事件并提供营养咨询。咨询将强调持续补充、饮食多样性和及时产前保健的重要性。项目提供将整合到现有的公共卫生营养研究所服务平台中，以反映现实世界的实施条件。

   对照描述 对照组的参与者将接受标准铁-叶酸补充作为常规产前保健服务的一部分。铁-叶酸补充包括每日一片含60毫克元素铁和400微克叶酸的片剂，符合国家产前保健指南。对照组的分配、咨询和随访程序将在可能范围内与干预组保持一致，确保组间可比性同时反映标准项目实践。

   干预分配 研究人群的干预组将按照世卫组织方案的规定剂量应用联合国国际多种微量营养素产前制剂。联合国国际多种微量营养素产前制剂包含15种必需微量营养素：铁（30毫克）、叶酸（400微克）、维生素A（800微克）、维生素C（70毫克）、维生素D（5微克）、维生素E（10毫克）、维生素B1（1.4毫克）、维生素B2（1.4毫克）、维生素B3（18毫克）、维生素B6（1.9毫克）、维生素B12（2.6微克）、碘（150微克）、锌（15微克）、硒（65微克）和铜（2毫克）。另一方面，对照组将根据常规政府规定剂量建议铁-叶酸补充（铁60毫克，叶酸400微克）。

   孕妇筛查和招募 在参与诊所接受常规产前保健访视的孕妇将由训练有素的卫生工作者进行资格筛查。筛查将包括确认妊娠状态、评估孕周和回顾病史。符合条件的妇女将获得关于研究的详细信息，并在入组前获得书面知情同意。招募将在整个研究期间持续进行，直至达到目标样本量。参与者将被前瞻性随访至分娩。

   血液样本采集时间

   血液样本将在两个时间点采集：

   • 基线：在入组早孕期开始多种微量营养素补充或铁-叶酸补充前。
   • 终线：在完成180片多种微量营养素补充或铁-叶酸补充后，或晚孕晚期。

   此纵向采样将允许组内和组间生物标志物变化的比较。

   采集前准备和知情同意

   • 除研究参与同意外，将单独获得血液采集的书面知情同意。

   • 参与者将被告知：

     • 血液检测的目的
     • 采血量
     • 潜在风险和益处
     • 保密性和退出权利
   • 参与者将被建议在可行情况下以空腹状态（8-10小时）到样本采集点进行代谢标志物检测。

   血液采集程序 样本采集人员 血液样本将由训练有素的采血师或认证实验室技术员按照标准生物安全规程采集。

   样本量和类型

   将使用无菌技术从每位参与者采集约8-10毫升静脉血：

   测试类别 管类型 体积 血红蛋白、全血细胞计数 EDTA管 2毫升 血清微量营养素（铁、叶酸、维生素B12、±维生素D） 血清分离管 4-5毫升 空腹血糖和糖化血红蛋白 氟化钠/EDTA管 2-3毫升

   样本处理和运输

   • 血液样本将标有唯一的参与者识别码，无个人标识符。
   • 血清样本将在采集后2小时内在现场实验室或附近卫生机构离心。
   • 血清等分试样将储存在-20°C或更低的冷冻管中直至运输。
   • 样本将在24-48小时内使用冷链物流运输至中央参考实验室。

   实验室分析

   生化分析将在认可实验室按照标准化规程进行：

   • 血红蛋白：自动血液分析仪
   • 血清铁和铁蛋白：化学发光免疫分析法或酶联免疫吸附试验
   • 血清叶酸和维生素B12：电化学发光免疫分析法
   • 维生素D：液相色谱-串联质谱法或化学发光免疫分析法
   • 空腹血糖：酶促比色法
   • 糖化血红蛋白：高效液相色谱法 将维持内部和外部质量控制程序。

   数据链接和保密性

   • 实验室结果将使用KoBo数据库中的唯一研究ID与参与者记录链接。
   • 个人标识符将存储在加密文件中，仅首席研究员可访问。
   • 表明严重贫血或关键微量营养素缺乏的结果将告知参与者并转介至当地卫生机构。

   质量保证和监测

   • 将制定采血、样本处理、储存和运输的标准操作规程。
   • 研究团队将进行定期监督和随机审计。
   • 重复样本将用于实验室可靠性测试。
   • 统计分析前将进行数据一致性检查。

   生物标志物统计分析计划

   • 将使用t检验或Mann-Whitney U检验评估多种微量营养素补充和铁-叶酸补充组间的基线可比性。
   • 将使用配对t检验或混合效应模型评估组内前后变化。
   • 多变量回归模型将调整社会人口学和妊娠相关混杂因素。
   • 双重差分分析将估计多种微量营养素补充与铁-叶酸补充相比的影响。

   数据收集 数据将使用定量调查、人体测量、实验室评估和地理信息系统工具的组合收集。结构化问卷将在入组和随访访视时进行，以捕获社会人口学特征、产科史、饮食多样性、家庭粮食不安全、产前保健利用和补充依从性。问卷改编自经过验证的工具，包括家庭粮食不安全获取量表和女性最低膳食多样性。

   人体测量，包括母体体重、身高和上臂围，将在入组时使用标准化设备和程序收集。静脉血样本将由训练有素的采血师采集，用于评估血红蛋白和选定微量营养素生物标志物。样本将在冷链条件下运输至国家神经科学研究所和医院，按照标准实验室规程进行分析。

   将记录参与产前诊所和参与者居住集群的地理信息系统坐标，以实现服务覆盖和结局分布的空间分析。所有数据将使用Kobo Collect电子收集，以最小化数据输入错误并实现实时监测。

   随访和结局测量 孕妇的随访将在产前保健访视时进行。研究助理将每月到孕妇家中获取补充剂依从性信息。血液样本将采集两次用于生化测试。

   结局评估 分娩结局将使用标准化程序评估。婴儿出生体重将在分娩后24小时内使用校准的数字秤测量。孕周将基于末次月经确定，并在可用时通过产前记录确认。母体营养状况将通过实验室分析血红蛋白和选定微量营养素生物标志物评估，使用由训练有素的采血师采集的静脉血样本。实验室分析将在国家神经科学研究所和医院按照标准化规程进行，以确保质量和一致性。

   过程评估 过程评估将评估多种微量营养素补充和铁-叶酸补充在常规产前保健服务中提供的保真度、覆盖范围、剂量和可接受性。定量过程指标将包括补充剂分发记录、随访访视出勤率和自我报告的依从性。定性数据将通过半结构化访谈与卫生工作者、主管和项目经理收集，以探讨实施经验、障碍和促进因素。

   过程评估的数据收集将与结局评估同时进行，以允许发现三角验证。访谈指南将侧重于供应链管理、咨询实践、工作量影响以及对多种微量营养素补充与铁-叶酸补充的看法。发现将指导结局结果的解释，并为项目改进提供可操作的建议。

   研究结局 主要研究结局是分娩后24小时内测量的婴儿出生体重。次要结局包括母体血红蛋白浓度、选定微量营养素生物标志物水平、分娩孕周、早产、饮食多样性评分、家庭粮食不安全状况和补充依从性。过程指标如覆盖率、保真度和可接受性将作为过程评估的一部分进行评估。结局选择符合世卫组织产前营养指标和国家监测重点。

   定量调查 定量调查将收集社会人口学特征、生殖史、饮食摄入、家庭粮食安全和产前保健利用的信息。饮食多样性将使用基于女性最低膳食多样性清单的24小时回忆评估。家庭粮食不安全将使用基于家庭粮食不安全获取量表的问题测量。调查将由训练有素的访谈员使用当地语言进行电子数据采集。

   定性访谈 定性访谈将与有目的的孕妇、卫生工作者和项目经理样本进行。访谈将探讨对补充的看法、依从性挑战、咨询质量以及对多种微量营养素补充与铁-叶酸补充的可接受性。访谈将在同意下录音、逐字转录并翻译成英文进行分析。

   现场程序和质控 现场活动将由详细的标准操作规程指导，涵盖参与者招募、数据收集、样本处理和随访。数据收集者和卫生工作者将在研究开始前接受全面培训，并在实施期间接受进修培训。主管将进行常规现场监测、观察访谈并审查数据的完整性和准确性。实验室质量控制程序将包括设备校准、使用对照样本和定期外部质量保证。

   数据质量管理 数据质量将通过电子数据采集系统中的自动验证检查、每日审查传入数据和定期数据审计来确保。差异和缺失数据将被标记，并在可行时通过现场验证及时解决。一个安全的、密码保护的数据库将存储所有研究数据。

   数据分析

   定量数据分析 定量数据将使用IBM SPSS Statistics进行分析。描述性统计将总结基线特征。多变量线性回归将用于比较组间平均出生体重和连续生物标志物结局，而逻辑回归将应用于二元结局，如低出生体重和早产。模型将调整预定义的混杂因素，包括母体年龄、产次、基线营养状况、饮食多样性和产前保健利用。地理聚类将使用聚类调整标准误差考虑。详细的统计程序和变量编码在补充文件4中提供。

   定性数据分析 定性数据将使用主题框架方法分析。转录本将由两名研究人员独立编码，以识别与实施保真度、可接受性和可行性相关的关键主题。差异将通过讨论解决，发现将与定量结果三角验证以增强解释。

   患者和公众参与 在方案开发期间咨询了社区代表以确保文化适当性。

   伦理和传播 本研究已获得达卡国家神经科学研究所和医院机构审查委员会的伦理批准。所有研究程序将按照赫尔辛基宣言的原则和相关国家伦理指南进行。所有参与者将在入组前获得书面知情同意。对于识字有限的参与者，同意书将被大声宣读，并在公正见证人在场的情况下使用拇指印记录同意。

   参与者保密性将在整个研究期间严格维护。唯一识别号码将用于替代个人标识符，所有电子数据将存储在密码保护的服务器上，仅限授权研究人员访问。生物样本将根据机构生物安全规程处理和存储。

   研究结果将通过同行评审期刊出版物、国家和国际科学会议、政策简报和利益相关者传播研讨会进行传播。结果将与相关政府机构分享，包括卫生和家庭福利部，以指导产前营养政策和项目实施。

   研究状态 方案已获得伦理批准，准备工作包括员工培训、工具定稿和研究材料采购正在进行中。参与者招募计划于2025年3月开始，并将持续至达到目标样本量。随访将持续至分娩，预计研究将于2026年3月完成。