Efficacité du MMS par rapport au IFS chez les femmes enceintes au Bangladesh : une étude expérimentale

Introduction La sous-nutrition maternelle et les carences en micronutriments restent des défis majeurs de santé publique à l'échelle mondiale, en particulier dans les pays à revenu faible et intermédiaire comme le Bangladesh. Un apport insuffisant en vitamines et minéraux essentiels pendant la grossesse contribue de manière substantielle à des issues maternelles et néonatales défavorables, notamment l'anémie, le faible poids de naissance, les naissances prématurées, les mortinaissances, la croissance fœtale altérée et des conséquences développementales à long terme pour les enfants [1, 2]. La grossesse est une période de demande physiologique accrue qui nécessite un apport plus élevé en fer, folate, vitamine B12, vitamine D, iode, zinc et vitamine A pour soutenir le développement placentaire, l'érythropoïèse, la régulation immunitaire et l'organogenèse fœtale [1]. Le non-respect de ces besoins compromet à la fois la santé maternelle et le développement fœtal, augmentant les risques qui s'étendent au-delà de la période périnatale.

Au Bangladesh, les carences en micronutriments persistent malgré des améliorations notables de la couverture des soins prénatals et des indicateurs de santé maternelle. Les enquêtes nationales et les rapports de programme démontrent systématiquement une prévalence élevée d'anémie, une diversité alimentaire inadéquate et un apport insuffisant en micronutriments chez les femmes en âge de procréer, en particulier dans les ménages à faible revenu et en situation d'insécurité alimentaire [2, 9]. Les inégalités socio-économiques, l'accès limité à des régimes alimentaires diversifiés, le mariage précoce et la forte fécondité exacerbent davantage la vulnérabilité nutritionnelle pendant la grossesse. Un mauvais statut nutritionnel maternel est associé à des complications obstétricales, à une morbidité maternelle et à des issues défavorables à la naissance, tandis qu'un apport nutritionnel fœtal inadéquat a été lié à un neurodéveloppement altéré, un affaiblissement de la fonction immunitaire, une susceptibilité accrue aux maladies infantiles et une croissance ralentie [10].

Depuis 2001, le gouvernement du Bangladesh a mis en œuvre une supplémentation systématique en fer-acide folique dans le cadre des services de soins prénatals pour réduire l'anémie maternelle et prévenir les malformations du tube neural [3]. Bien que la SFA ait contribué à des améliorations du statut en fer, son impact sur des issues de grossesse plus larges a été modeste. La SFA ne répond qu'à deux micronutriments et ne tient pas compte des carences multiples concomitantes couramment observées chez les femmes enceintes dans les contextes à ressources limitées. Par conséquent, de nombreuses femmes présentent des carences en d'autres micronutriments essentiels qui jouent un rôle critique dans la croissance et le développement fœtaux [11].

La supplémentation en micronutriments multiples, en particulier la formulation de la Préparation Anténatale Internationale en Micronutriments Multiples des Nations Unies (UNIMMAP), a été développée pour combler ces lacunes en fournissant une combinaison équilibrée de 15 vitamines et minéraux essentiels. Des preuves de plus en plus nombreuses provenant d'essais randomisés contrôlés et de revues systématiques indiquent que la SMM apporte des bénéfices supérieurs par rapport à la SFA seule. Une revue Cochrane a rapporté des réductions significatives du faible poids de naissance, des naissances de petits poids pour l'âge gestationnel et de l'anémie maternelle chez les femmes recevant la SMM [4]. Une méta-analyse des données individuelles des participants de 17 essais a en outre démontré des réductions de la mortinaissance et de la mortalité néonatale associées à la supplémentation en SMM, en particulier parmi les populations présentant une carence nutritionnelle de base élevée [5].

Au-delà des issues immédiates à la naissance, un apport maternel adéquat en micronutriments pendant la grossesse a des implications importantes pour la santé et le développement à long terme de l'enfant. Une nutrition intra-utérine améliorée soutient des trajectoires de croissance fœtale optimales, le développement neurocognitif, la maturation du système immunitaire et la programmation métabolique. Les preuves suggèrent que la supplémentation en SMM améliore la nutrition fœtale et peut réduire le risque de carences en micronutriments en début de vie, qui sont fortement associées au retard de croissance infantile, au développement cognitif altéré et à une diminution de la réussite scolaire [12]. Ces bénéfices à long terme soulignent la nécessité d'optimiser les interventions nutritionnelles anténatales dans le cadre de stratégies plus larges pour briser les cycles intergénérationnels de sous-alimentation.

Reconnaissant ce corpus croissant de preuves, l'Organisation mondiale de la santé et l'UNICEF ont mis à jour leurs recommandations nutritionnelles anténatales et ont ajouté la SMM à la Liste des Médicaments Essentiels de l'OMS pour les femmes enceintes dans les populations présentant des charges élevées de carences en micronutriments [6]. Plusieurs pays d'Asie du Sud et d'Afrique subsaharienne ont initié des programmes nationaux ou pilotes de SMM pour remplacer ou compléter la SFA. Cependant, des préoccupations concernant le coût, la complexité de la chaîne d'approvisionnement, l'adhésion et la faisabilité du programme ont limité l'adoption généralisée dans certains contextes [13]. Par conséquent, les décideurs politiques soulignent de plus en plus la nécessité de preuves d'implémentation spécifiques au pays pour éclairer les décisions de mise à l'échelle.

Au Bangladesh, les Services Nationaux de Nutrition ont établi un Groupe Consultatif Technique pour guider la mise en œuvre de la SMM et générer des preuves localement pertinentes pour soutenir l'élaboration des politiques [7]. Des initiatives pilotes de nutrition communautaire coordonnées par l'Institut de Nutrition en Santé Publique et des organisations partenaires ont démontré des améliorations dans les connaissances nutritionnelles maternelles, les pratiques alimentaires et l'utilisation des services prénatals [7, 8]. Cependant, ces initiatives n'ont pas systématiquement comparé la SMM et la SFA dans des conditions de prestation de services de routine en utilisant des mesures de résultats robustes. Il existe encore des lacunes dans les preuves concernant l'efficacité réelle de la SMM, l'adhésion des personnes et la facilité d'utilisation dans les plateformes actuelles de soins prénatals [14].

Ce protocole décrit une évaluation quasi-expérimentale comparant la SMM et la SFA chez les femmes enceintes recevant des services de soins prénatals coordonnés par l'IPHN, avec une analyse de laboratoire centralisée menée à l'Institut National des Neurosciences & Hôpital, Dhaka. Les participants seront suivis de l'inclusion à l'accouchement entre mars 2025 et mars 2026. Cette étude vise à produire des preuves étendues et pertinentes pour les politiques en amalgamant des données biochimiques, anthropométriques, alimentaires et géographiques pour guider la programmation nationale de la nutrition anténatale et faciliter la prise de décision fondée sur des preuves au Bangladesh.

Hypothèses

Hypothèse nulle (H0) :

Il n'y a pas de différence statistiquement significative dans le statut nutritionnel maternel et les issues de naissance entre les femmes enceintes recevant des suppléments en micronutriments multiples et celles recevant des suppléments en fer-acide folique.

Hypothèse alternative (H1) :

Les femmes enceintes recevant des suppléments en micronutriments multiples démontreront un statut nutritionnel maternel significativement amélioré et de meilleures issues de naissance par rapport à celles recevant des suppléments en fer-acide folique.

Objectifs de l'étude Objectif général

• L'objectif général de l'étude est d'évaluer l'impact de la supplémentation en micronutriments multiples, en comparaison à la supplémentation en fer-acide folique, sur le statut nutritionnel et les issues de naissance des femmes enceintes au Bangladesh.

Objectifs spécifiques

1. Comparer le poids de naissance des nourrissons entre les bénéficiaires de SMM et de SFA
2. Évaluer les changements dans l'hémoglobine maternelle et les biomarqueurs sélectionnés de micronutriments
3. Évaluer les différences dans la naissance prématurée et autres issues de grossesse
4. Évaluer la diversité alimentaire et l'insécurité alimentaire des ménages pendant la grossesse

5. Examiner l'adhésion à la supplémentation et la faisabilité de mise en œuvre au sein des plateformes de soins prénatals de routine

   Méthodologie Conception de l'étude Cette étude sera conçue comme une évaluation expérimentale comparant la supplémentation en micronutriments multiples (SMM) à la supplémentation standard en fer-acide folique (SFA) dispensée via les plateformes de soins prénatals de routine au Bangladesh. Une conception d'essai randomisé contrôlé n'était pas réalisable en raison de contraintes programmatiques et de considérations éthiques, car la supplémentation est dispensée selon les mécanismes de prestation de services existants plutôt que des allocations aléatoires individuelles. À la place, cette conception permet un suivi prospectif des femmes enceintes exposées soit à la SMM soit à la SFA dans des conditions réelles.

   Les participants seront inclus en début de grossesse et suivis longitudinalement jusqu'à l'accouchement. Les composantes quantitatives évalueront les différences dans les biomarqueurs nutritionnels maternels et les issues de naissance, tandis que les composantes qualitatives exploreront la fidélité de mise en œuvre, l'acceptabilité et la faisabilité opérationnelle. Cette approche pragmatique s'aligne sur les directives du BMJ Open pour l'évaluation des interventions de santé publique intégrées dans les systèmes de santé et permet la génération de preuves pertinentes pour les politiques.

   Site d'étude et cadre d'échantillonnage (veuillez mentionner le nom des UHC) L'étude sera menée dans des zones de services de soins prénatals sélectionnées soutenues par l'Institut de Nutrition en Santé Publique sous le Ministère de la Santé et du Bien-être Familial, Bangladesh. Ces sites incluent des cliniques prénatales urbaines et périurbaines desservant des populations socio-économiques diverses. La sélection des sites d'étude reflète la variation géographique dans la capacité de prestation de services, la densité de population et la vulnérabilité nutritionnelle maternelle, permettant l'évaluation de l'efficacité de la supplémentation dans différents contextes programmatiques.

   Le cadre d'échantillonnage comprend les femmes enceintes fréquentant les services de soins prénatals de routine dans les zones de recrutement sélectionnées soutenues par l'IPHN. Le regroupement géographique sera défini au niveau de l'upazila pour faciliter la mise en œuvre du programme et permettre l'analyse spatiale de la couverture des services. Toutes les femmes enceintes éligibles se présentant aux cliniques prénatales participantes pendant la période de recrutement (10 jours) seront dépistées pour l'éligibilité. Une analyse de laboratoire centralisée des spécimens biologiques sera menée à l'Institut National des Neurosciences & Hôpital (NINS&H), Dhaka, qui sert de laboratoire de référence désigné et d'institution de surveillance éthique pour l'étude.

   Description de l'intervention Les participants du bras d'intervention recevront une supplémentation quotidienne en micronutriments multiples utilisant la formulation UNIMMAP, qui contient 15 vitamines et minéraux essentiels, incluant le fer, l'acide folique, la vitamine A, la vitamine D, la vitamine E, la vitamine C, le complexe de vitamine B, l'iode, le zinc, le sélénium et le cuivre. La formulation est conçue pour répondre aux besoins nutritionnels accrus de la grossesse et combler les carences multiples concomitantes en micronutriments courantes dans les contextes à ressources limitées.

   La SMM sera distribuée via les visites de soins prénatals de routine conformément aux directives programmatiques nationales. Les participants recevront pour instruction de consommer un comprimé quotidiennement tout au long de la grossesse. Des visites de suivi mensuelles seront menées pour réapprovisionner les suppléments, évaluer l'adhésion, surveiller les événements indésirables et fournir des conseils nutritionnels. Les conseils souligneront l'importance d'une supplémentation régulière, de la diversité alimentaire et de la fréquentation ponctuelle des soins prénatals. La prestation du programme sera intégrée au sein des plateformes de services existantes de l'IPHN pour refléter les conditions réelles de mise en œuvre.

   Description du contrôle Les participants du bras témoin recevront la supplémentation standard en fer-acide folique dans le cadre des services de soins prénatals de routine. La SFA consiste en un comprimé quotidien contenant 60 mg de fer élémentaire et 400 µg d'acide folique, conformément aux directives nationales de soins prénatals. Les procédures de distribution, de conseil et de suivi pour le groupe témoin refléteront autant que possible celles du bras d'intervention, assurant la comparabilité entre les groupes tout en reflétant la pratique programmatique standard.

   Allocation de l'intervention Le groupe d'intervention de la population d'étude recevra l'UNIMAPS avec la quantité prescrite selon le protocole de l'OMS. L'UNIMAPS contient 15 micronutriments essentiels qui sont le Fer (30 mg), l'acide folique (400 mcg), la vitamine A (800 mcg), la vitamine C (70 mg), la vitamine D (5 mcg), la vitamine E (10 mg), la vitamine B1 (1,4 mg), la vitamine B2 (1,4 mg), la vitamine B3 (18 mg), la vitamine B6 (1,9 mg), la vitamine B12 (2,6 mcg), l'iode (150 mcg), le zinc (15 mcg), le sélénium (65 mcg) et le cuivre (2 mg). D'autre part, le groupe témoin recevra la SFA (Fer 60 mg, Acide folique 400 mcg) selon la quantité prescrite de routine par le gouvernement.

   Dépistage et recrutement des femmes enceintes Les femmes enceintes fréquentant les visites de soins prénatals de routine dans les cliniques participantes seront dépistées pour l'éligibilité par des agents de santé formés. Le dépistage inclura la confirmation du statut de grossesse, l'évaluation de l'âge gestationnel et la revue des antécédents médicaux. Les femmes éligibles recevront des informations détaillées sur l'étude, et un consentement éclairé écrit sera obtenu avant l'inclusion. Le recrutement se poursuivra tout au long de la période d'étude jusqu'à ce que la taille d'échantillon cible soit atteinte. Les participants seront suivis prospectivement jusqu'à l'accouchement.

   Calendrier de la collecte des échantillons sanguins

   Les échantillons sanguins seront collectés à deux moments :

   • Ligne de base (T0) : Avant l'initiation de la supplémentation en SMM ou SFA pendant le premier trimestre de l'inclusion.
   • Ligne de fin (T1) : Après la prise de 180 comprimés de SMM ou SFA ou pendant le troisième trimestre avancé.

   Cet échantillonnage longitudinal permettra une comparaison intra-groupe et inter-groupe des changements de biomarqueurs.

   Préparation pré-collecte et consentement éclairé

   • Un consentement éclairé écrit sera obtenu séparément pour la collecte de sang, en plus du consentement à la participation à l'étude.

   • Les participants seront informés concernant :

     • L'objectif des tests sanguins
     • Le volume de sang prélevé
     • Les risques et bénéfices potentiels
     • La confidentialité et le droit de se retirer
   • Les participants seront conseillés de se présenter au point de collecte d'échantillons à jeun (8-10 heures) lorsque cela est possible pour les marqueurs métaboliques (FBS, HbA1c).

   Procédure de collecte de sang Personnel de collecte d'échantillons Les échantillons sanguins seront collectés par des phlébotomistes formés ou des techniciens de laboratoire certifiés suivant des protocoles de biosécurité standard.

   Volume et types d'échantillons

   Environ 8-10 mL de sang veineux seront collectés de chaque participant en utilisant des techniques stériles :

   Catégorie de test Type de tube Volume Hémoglobine, CBC Tube EDTA 2 mL Micronutriments sériques (fer, folate, vitamine B12, ± vitamine D) Tube séparateur de sérum (SST) 4-5 mL FBS et HbA1c Tube fluorure/EDTA 2-3 mL

   Manipulation et transport des échantillons

   • Les échantillons sanguins seront étiquetés avec des codes d'identification uniques des participants sans identifiants personnels.
   • Les échantillons de sérum seront centrifugés dans les 2 heures suivant la collecte dans les laboratoires de terrain ou les établissements de santé à proximité.
   • Les aliquotes de sérum seront stockées dans des cryotubes à -20°C ou moins jusqu'au transport.
   • Les échantillons seront transportés vers le laboratoire de référence central en utilisant une logistique de chaîne du froid (packs de glace et boîtes isolantes) dans les 24-48 heures.

   Analyse de laboratoire

   Les analyses biochimiques seront menées dans des laboratoires accrédités suivant des protocoles standardisés :

   • Hémoglobine : Analyseur d'hématologie automatisé
   • Fer sérique et ferritine : Immunodosage par chimiluminescence (CLIA) ou ELISA
   • Folates sériques et vitamine B12 : Immunodosage par électrochimiluminescence
   • Vitamine D (si le budget le permet) : LC-MS/MS ou CLIA
   • FBS : Méthode colorimétrique enzymatique
   • HbA1c : Chromatographie liquide à haute performance (HPLC) Des procédures de contrôle de qualité interne et externe seront maintenues.

   Liaison des données et confidentialité

   • Les résultats de laboratoire seront liés aux dossiers des participants en utilisant des identifiants uniques d'étude dans la base de données KoBo.
   • Les identifiants personnels seront stockés séparément dans des fichiers cryptés accessibles uniquement au chercheur principal.
   • Les résultats indiquant une anémie sévère ou une carence critique en micronutriments seront communiqués aux participants et référés aux établissements de santé locaux.

   Assurance qualité et surveillance

   • Des Procédures Opératoires Standard (SOP) seront développées pour la phlébotomie, le traitement des échantillons, le stockage et le transport.
   • Une supervision périodique et des audits aléatoires seront menés par l'équipe de recherche.
   • Des échantillons en double (5-10%) seront testés pour la fiabilité du laboratoire.
   • Des vérifications de cohérence des données seront effectuées avant l'analyse statistique.

   Plan d'analyse statistique pour les biomarqueurs

   • La comparabilité à la ligne de base entre les groupes SMM et SFA sera évaluée en utilisant des tests t ou des tests U de Mann-Whitney.
   • Les changements pré-post intra-groupe seront évalués en utilisant des tests t appariés ou des modèles à effets mixtes.
   • Des modèles de régression multivariée ajusteront pour les facteurs confusionnels socio-démographiques et liés à la grossesse.
   • Une analyse de différence des différences estimera l'impact de la SMM par rapport à la SFA.

   Collecte de données Les données seront collectées en utilisant une combinaison d'enquêtes quantitatives, de mesures anthropométriques, d'évaluations de laboratoire et d'outils de système d'information géographique (SIG). Des questionnaires structurés seront administrés à l'inclusion et pendant les visites de suivi pour capturer les caractéristiques sociodémographiques, les antécédents obstétricaux, la diversité alimentaire, l'insécurité alimentaire des ménages, l'utilisation des soins prénatals et l'adhésion à la supplémentation. Les questionnaires sont adaptés d'instruments validés, incluant l'Échelle d'Accès à l'Insécurité Alimentaire des Ménages (HFIAS) et la Diversité Alimentaire Minimale pour les Femmes (MDD-W).

   Les mesures anthropométriques, incluant le poids maternel, la taille et la circonférence brachiale, seront collectées à l'inclusion en utilisant un équipement et des procédures standardisés. Des échantillons de sang veineux seront collectés par des phlébotomistes formés pour l'évaluation de l'hémoglobine et des biomarqueurs sélectionnés de micronutriments. Les échantillons seront transportés dans des conditions de chaîne du froid vers l'Institut National des Neurosciences & Hôpital pour analyse suivant des protocoles de laboratoire standard.

   Les coordonnées SIG des cliniques prénatales participantes et des regroupements de résidences des participants seront enregistrées pour permettre l'analyse spatiale de la couverture des services et de la distribution des résultats. Toutes les données seront collectées électroniquement en utilisant Kobo Collect pour minimiser les erreurs de saisie et permettre une surveillance en temps réel.

   Suivi et mesures de résultats Le suivi des femmes enceintes se fera lors des visites ANC. Un assistant de recherche visitera les femmes enceintes chaque mois à leur domicile pour obtenir des informations sur l'observance des suppléments. L'échantillon sanguin sera collecté deux fois pour les tests biochimiques.

   Évaluation des résultats (méthodes) Les issues de naissance seront évaluées en utilisant des procédures standardisées. Le poids de naissance des nourrissons sera mesuré dans les 24 heures suivant l'accouchement en utilisant des balances numériques calibrées. L'âge gestationnel sera déterminé sur la base de la date des dernières règles et confirmé via les dossiers prénatals lorsque disponibles. Le statut nutritionnel maternel sera évalué via l'analyse de laboratoire de l'hémoglobine et des biomarqueurs sélectionnés de micronutriments en utilisant des échantillons de sang veineux collectés par des phlébotomistes formés. Les analyses de laboratoire suivront des protocoles standardisés au NINS&H pour assurer la qualité et la cohérence.

   Évaluation des processus (méthodes) L'évaluation des processus évaluera la fidélité, la portée, la dose et l'acceptabilité de la prestation de la SMM et de la SFA au sein des services de soins prénatals de routine. Les indicateurs de processus quantitatifs incluront les registres de distribution de suppléments, la participation aux visites de suivi et l'adhésion auto-déclarée. Les données qualitatives seront collectées via des entretiens semi-structurés avec des agents de santé, des superviseurs et des gestionnaires de programme pour explorer les expériences de mise en œuvre, les barrières et les facilitateurs.

   La collecte de données pour l'évaluation des processus se déroulera simultanément avec l'évaluation des résultats pour permettre la triangulation des constatations. Les guides d'entretien se concentreront sur la gestion de la chaîne d'approvisionnement, les pratiques de conseil, les implications de la charge de travail et les perceptions de la SMM par rapport à la SFA. Les constatations éclaireront l'interprétation des résultats des issues et fourniront des recommandations actionnables pour l'amélioration du programme.

   Résultats de l'étude Le résultat principal de l'étude est le poids de naissance des nourrissons mesuré en grammes dans les 24 heures suivant l'accouchement. Les résultats secondaires incluent la concentration d'hémoglobine maternelle, les niveaux de biomarqueurs sélectionnés de micronutriments, l'âge gestationnel à l'accouchement, la naissance prématurée, le score de diversité alimentaire, le statut d'insécurité alimentaire des ménages et l'adhésion à la supplémentation. Les indicateurs de processus tels que la couverture, la fidélité et l'acceptabilité seront évalués dans le cadre de l'évaluation des processus. La sélection des résultats s'aligne sur les indicateurs de nutrition anténatale de l'OMS et les priorités de surveillance nationale.

   Enquête quantitative L'enquête quantitative collectera des informations sur les caractéristiques sociodémographiques, les antécédents reproductifs, l'apport alimentaire, la sécurité alimentaire des ménages et l'utilisation des soins prénatals. La diversité alimentaire sera évaluée en utilisant un rappel de 24 heures basé sur la liste de contrôle MDD-W. L'insécurité alimentaire des ménages sera mesurée en utilisant des questions basées sur le HFIAS. Les enquêtes seront administrées par des enquêteurs formés dans la langue locale en utilisant la capture électronique de données.

   Entretiens qualitatifs Des entretiens qualitatifs seront menés avec un échantillon intentionnel de femmes enceintes, d'agents de santé et de superviseurs de programme. Les entretiens exploreront les perceptions de la supplémentation, les défis d'adhésion, la qualité des conseils et l'acceptabilité de la SMM par rapport à la SFA. Les entretiens seront enregistrés audio avec consentement, transcrits mot à mot et traduits en anglais pour analyse.

   Procédure de terrain et contrôle de qualité Les activités de terrain seront guidées par des procédures opératoires standard détaillées couvrant le recrutement des participants, la collecte de données, la manipulation des spécimens et le suivi. Les collecteurs de données et les agents de santé recevront une formation complète avant le début de l'étude et une formation de rappel pendant la mise en œuvre. Les superviseurs mèneront une surveillance de terrain routinière, observeront les entretiens et examineront les données pour leur exhaustivité et leur exactitude. Les procédures de contrôle de qualité de laboratoire incluront l'étalonnage de l'équipement, l'utilisation d'échantillons témoins et une assurance qualité externe périodique.

   Gestion de la qualité des données La qualité des données sera assurée via des vérifications de validation automatisées au sein du système de capture électronique de données, la revue quotidienne des données entrantes et des audits de données périodiques. Les divergences et les données manquantes seront signalées et résolues rapidement via une vérification sur le terrain lorsque cela est possible. Une base de données sécurisée et protégée par mot de passe stockera toutes les données de l'étude.

   Analyse des données

   Analyse des données quantitatives Les données quantitatives seront analysées en utilisant IBM SPSS Statistics. Les statistiques descriptives résumeront les caractéristiques de base. La régression linéaire multivariée sera utilisée pour comparer le poids de naissance moyen et les résultats continus de biomarqueurs entre les groupes, tandis que la régression logistique sera appliquée pour les résultats binaires tels que le faible poids de naissance et la naissance prématurée. Les modèles ajusteront pour des facteurs confusionnels prédéfinis, incluant l'âge maternel, la parité, le statut nutritionnel de base, la diversité alimentaire et l'utilisation des soins prénatals. Le regroupement géographique sera pris en compte en utilisant des erreurs standard ajustées pour le cluster. Des procédures statistiques détaillées et un codage des variables sont fournis dans le Fichier Supplémentaire 4.

   Analyse des données qualitatives Les données qualitatives seront analysées en utilisant une approche de cadre thématique. Les transcriptions seront codées indépendamment par deux chercheurs pour identifier les thèmes clés liés à la fidélité de mise en œuvre, l'acceptabilité et la faisabilité. Les divergences seront résolues par discussion, et les constatations seront triangulées avec les résultats quantitatifs pour améliorer l'interprétation.

   Implication des patients et du public Des représentants communautaires ont été consultés pendant le développement du protocole pour assurer l'adéquation culturelle.

   Éthique et diffusion L'approbation éthique pour cette étude a été obtenue du Comité d'Examen Institutionnel de l'Institut National des Neurosciences & Hôpital (NINS&H), Dhaka. Toutes les procédures d'étude seront menées conformément aux principes de la Déclaration d'Helsinki et aux lignes directrices éthiques nationales pertinentes. Un consentement éclairé écrit sera obtenu de tous les participants avant l'inclusion. Pour les participants ayant une littératie limitée, le formulaire de consentement sera lu à haute voix, et le consentement sera documenté en utilisant une empreinte digitale en présence d'un témoin impartial.

   La confidentialité des participants sera strictement maintenue tout au long de l'étude. Des numéros d'identification uniques seront utilisés à la place des identifiants personnels, et toutes les données électroniques seront stockées sur des serveurs protégés par mot de passe avec un accès restreint au personnel autorisé de l'étude uniquement. Les spécimens biologiques seront manipulés et stockés selon les protocoles de biosécurité institutionnels.

   Les constatations de l'étude seront diffusées via des publications dans des revues à comité de lecture, des conférences scientifiques nationales et internationales, des notes de politique et des ateliers de diffusion avec les parties prenantes. Les résultats seront partagés avec les organismes gouvernementaux pertinents, incluant le Ministère de la Santé et du Bien-être Familial, pour éclairer la politique de nutrition anténatale et la mise en œuvre du programme.

   Statut de l'étude Le protocole a reçu une approbation éthique, et les activités préparatoires incluant la formation du personnel, la finalisation des outils et l'approvisionnement en matériel d'étude sont en cours. Le recrutement des participants est prévu pour commencer en mars 2025 et se poursuivra jusqu'à ce que la taille d'échantillon cible soit atteinte. Le suivi se poursuivra jusqu'à l'accouchement, avec l'achèvement de l'étude anticipé pour mars 2026.