Efectividad de MMS en comparación con IFS entre mujeres embarazadas en Bangladesh: un estudio experimental

Introducción La desnutrición materna y las deficiencias de micronutrientes siguen siendo importantes desafíos de salud pública a nivel mundial, particularmente en países de ingresos bajos y medios como Bangladesh. La ingesta inadecuada de vitaminas y minerales esenciales durante el embarazo contribuye sustancialmente a resultados adversos maternos y neonatales, incluyendo anemia, bajo peso al nacer, partos prematuros, mortinatos, crecimiento fetal alterado y consecuencias del desarrollo a largo plazo para los niños [1, 2]. El embarazo es un período de mayor demanda fisiológica que requiere una mayor ingesta de hierro, folato, vitamina B12, vitamina D, yodo, zinc y vitamina A para apoyar el desarrollo placentario, la eritropoyesis, la regulación inmune y la organogénesis fetal [1]. El incumplimiento de estos requisitos compromete tanto la salud materna como el desarrollo fetal, aumentando los riesgos que se extienden más allá del período perinatal.

En Bangladesh, las deficiencias de micronutrientes persisten a pesar de las notables mejoras en la cobertura de la atención prenatal y los indicadores de salud materna. Las encuestas nacionales y los informes de programas demuestran consistentemente una alta prevalencia de anemia, diversidad dietética inadecuada e ingesta insuficiente de micronutrientes entre las mujeres en edad reproductiva, particularmente en hogares de bajos ingresos e inseguridad alimentaria [2, 9]. La desigualdad socioeconómica, el acceso limitado a dietas diversas, el matrimonio temprano y la alta fertilidad exacerban aún más la vulnerabilidad nutricional durante el embarazo. El estado nutricional materno deficiente se asocia con complicaciones obstétricas, morbilidad materna y resultados adversos al nacer, mientras que el suministro inadecuado de nutrientes al feto se ha relacionado con neurodesarrollo alterado, función inmunológica debilitada, mayor susceptibilidad a enfermedades infantiles y crecimiento deficiente [10].

Desde 2001, el Gobierno de Bangladesh ha implementado la suplementación rutinaria con hierro y ácido fólico como parte de los servicios de atención prenatal para reducir la anemia materna y prevenir defectos del tubo neural [3]. Aunque la suplementación con hierro y ácido fólico ha contribuido a mejoras en el estado del hierro, su impacto en resultados más amplios del embarazo ha sido modesto. La suplementación con hierro y ácido fólico aborda solo dos micronutrientes y no considera las múltiples deficiencias concurrentes comúnmente observadas entre las mujeres embarazadas en entornos de bajos recursos. Como resultado, muchas mujeres son deficientes en otros micronutrientes esenciales que juegan un papel crítico en el crecimiento y desarrollo fetal [11].

La suplementación con múltiples micronutrientes, particularmente la formulación de la Preparación Prenatal de Múltiples Micronutrientes Internacional de las Naciones Unidas (UNIMMAP), se desarrolló para abordar estas brechas al proporcionar una combinación equilibrada de 15 vitaminas y minerales esenciales. La evidencia acumulada de ensayos controlados aleatorios y revisiones sistemáticas indica que la suplementación con múltiples micronutrientes proporciona beneficios superiores en comparación con la suplementación con hierro y ácido fólico sola. Una revisión Cochrane reportó reducciones significativas en el bajo peso al nacer, los nacimientos pequeños para la edad gestacional y la anemia materna entre las mujeres que recibieron suplementación con múltiples micronutrientes [4]. Un metanálisis de datos de participantes individuales de 17 ensayos demostró además reducciones en la mortalidad fetal y neonatal asociadas con la suplementación con múltiples micronutrientes, particularmente entre poblaciones con alta deficiencia nutricional basal [5].

Más allá de los resultados inmediatos al nacer, una ingesta materna adecuada de micronutrientes durante el embarazo tiene implicaciones importantes para la salud y el desarrollo infantil a largo plazo. La nutrición intrauterina mejorada apoya trayectorias óptimas de crecimiento fetal, desarrollo neurocognitivo, maduración del sistema inmunológico y programación metabólica. La evidencia sugiere que la suplementación con múltiples micronutrientes mejora la nutrición fetal y puede reducir el riesgo de deficiencias de micronutrientes en la primera infancia, que están fuertemente asociadas con el retraso del crecimiento infantil, el desarrollo cognitivo alterado y la disminución del logro educativo [12]. Estos beneficios a largo plazo señalan la necesidad de optimizar las intervenciones nutricionales prenatales como parte de estrategias más amplias para romper los ciclos intergeneracionales de desnutrición.

Reconociendo este creciente cuerpo de evidencia, la Organización Mundial de la Salud y UNICEF han actualizado sus recomendaciones de nutrición prenatal y han añadido la suplementación con múltiples micronutrientes a la Lista de Medicamentos Esenciales de la OMS para mujeres embarazadas en poblaciones con altas cargas de deficiencia de micronutrientes [6]. Varios países en el sur de Asia y el África subsahariana han iniciado programas nacionales o piloto de suplementación con múltiples micronutrientes para reemplazar o complementar la suplementación con hierro y ácido fólico. Sin embargo, las preocupaciones sobre el costo, la complejidad de la cadena de suministro, la adherencia y la viabilidad del programa han restringido la adopción generalizada en algunos entornos [13]. Como resultado, los formuladores de políticas enfatizan cada vez más la necesidad de evidencia de implementación específica del país para informar las decisiones de ampliación.

En Bangladesh, los Servicios Nacionales de Nutrición establecieron un Grupo Asesor Técnico para guiar la implementación de la suplementación con múltiples micronutrientes y generar evidencia localmente relevante para apoyar el desarrollo de políticas [7]. Las iniciativas piloto de nutrición basadas en la comunidad coordinadas por el Instituto de Nutrición de Salud Pública y organizaciones asociadas han demostrado mejoras en el conocimiento nutricional materno, las prácticas dietéticas y la utilización de servicios prenatales [7, 8]. Sin embargo, estas iniciativas no han comparado sistemáticamente la suplementación con múltiples micronutrientes y la suplementación con hierro y ácido fólico bajo condiciones de prestación de servicios de rutina utilizando medidas de resultado sólidas. Todavía existen brechas en la evidencia sobre qué tan bien funciona la suplementación con múltiples micronutrientes en el mundo real, qué tan bien la siguen las personas y qué tan fácil es de usar en las plataformas actuales de atención prenatal [14].

Este protocolo describe una evaluación cuasi-experimental que compara la suplementación con múltiples micronutrientes y la suplementación con hierro y ácido fólico entre mujeres embarazadas que reciben servicios de atención prenatal coordinados por el Instituto de Nutrición de Salud Pública, con análisis de laboratorio centralizado realizado en el Instituto Nacional de Neurociencias y Hospital, Dhaka. Los participantes serán seguidos desde la inscripción hasta el parto entre marzo de 2025 y marzo de 2026. Este estudio busca producir evidencia extensa y relevante para políticas mediante la amalgamación de datos bioquímicos, antropométricos, dietéticos y geográficos para guiar la programación nacional de nutrición prenatal y facilitar la toma de decisiones basada en evidencia en Bangladesh.

Hipótesis

Hipótesis nula (H0):

No existe una diferencia estadísticamente significativa en el estado nutricional materno y los resultados al nacer entre las mujeres embarazadas que reciben suplementos de múltiples micronutrientes y aquellas que reciben suplementos de hierro y ácido fólico.

Hipótesis alternativa (H1):

Las mujeres embarazadas que reciben suplementos de múltiples micronutrientes demostrarán un estado nutricional materno significativamente mejorado y mejores resultados al nacer en comparación con aquellas que reciben suplementos de hierro y ácido fólico.

Objetivos del estudio Objetivo general

• El objetivo general del estudio es evaluar el impacto de la suplementación con múltiples micronutrientes, en comparación con la suplementación con hierro y ácido fólico, en el estado nutricional y los resultados al nacer de mujeres embarazadas en Bangladesh.

Objetivos específicos

1. Comparar el peso al nacer del bebé entre los receptores de suplementación con múltiples micronutrientes y suplementación con hierro y ácido fólico.
2. Evaluar los cambios en la hemoglobina materna y biomarcadores seleccionados de micronutrientes.
3. Evaluar las diferencias en el parto prematuro y otros resultados del embarazo.
4. Evaluar la diversidad dietética y la inseguridad alimentaria del hogar durante el embarazo.

5. Examinar la adherencia a la suplementación y la viabilidad de implementación dentro de las plataformas de atención prenatal de rutina.

   Metodología Diseño del estudio Este estudio será diseñado como una evaluación experimental que compara la suplementación con múltiples micronutrientes (MMS) con la suplementación estándar con hierro y ácido fólico (IFAS) entregada a través de plataformas de atención prenatal de rutina en Bangladesh. Un diseño de ensayo controlado aleatorio no fue factible debido a restricciones programáticas y consideraciones éticas, ya que la suplementación se entrega de acuerdo con los mecanismos de prestación de servicios existentes en lugar de asignaciones aleatorias individuales. En cambio, este diseño permite el seguimiento prospectivo de mujeres embarazadas expuestas a suplementación con múltiples micronutrientes o suplementación con hierro y ácido fólico bajo condiciones del mundo real.

   Los participantes serán inscritos durante el embarazo temprano y seguidos longitudinalmente hasta el parto. Los componentes cuantitativos evaluarán las diferencias en los biomarcadores nutricionales maternos y los resultados al nacer, mientras que los componentes cualitativos explorarán la fidelidad de implementación, la aceptabilidad y la viabilidad operativa. Este enfoque pragmático se alinea con la guía BMJ Open para evaluar intervenciones de salud pública integradas dentro de los sistemas de salud y permite la generación de evidencia relevante para políticas.

   Sitio de estudio y marco de muestreo (por favor mencione el nombre de los UHC) El estudio se llevará a cabo dentro de áreas seleccionadas de servicios de atención prenatal apoyadas por el Instituto de Nutrición de Salud Pública bajo el Ministerio de Salud y Bienestar Familiar, Bangladesh. Estos sitios incluyen clínicas prenatales urbanas y periurbanas que atienden a poblaciones socioeconómicas diversas. La selección de los sitios de estudio refleja la variación geográfica en la capacidad de prestación de servicios, la densidad de población y la vulnerabilidad nutricional materna, permitiendo la evaluación de la efectividad de la suplementación en diferentes contextos programáticos.

   El marco de muestreo comprende mujeres embarazadas que asisten a servicios de atención prenatal de rutina dentro de las áreas de captación seleccionadas apoyadas por el Instituto de Nutrición de Salud Pública. La agrupación geográfica se definirá a nivel de upazila para facilitar la implementación del programa y permitir el análisis espacial de la cobertura de servicios. Todas las mujeres embarazadas elegibles que se presenten a las clínicas prenatales participantes durante el período de reclutamiento (10 días) serán evaluadas para elegibilidad. Un análisis de laboratorio centralizado de muestras biológicas se llevará a cabo en el Instituto Nacional de Neurociencias y Hospital (NINS&H), Dhaka, que sirve como el laboratorio de referencia designado y la institución de supervisión ética para el estudio.

   Descripción de la intervención Los participantes en el brazo de intervención recibirán suplementación diaria con múltiples micronutrientes utilizando la formulación UNIMMAP, que contiene 15 vitaminas y minerales esenciales, incluyendo hierro, ácido fólico, vitamina A, vitamina D, vitamina E, vitamina C, complejo de vitamina B, yodo, zinc, selenio y cobre. La formulación está diseñada para satisfacer los mayores requisitos nutricionales del embarazo y abordar múltiples deficiencias concurrentes de micronutrientes comunes en entornos de bajos recursos.

   La suplementación con múltiples micronutrientes se distribuirá a través de visitas de atención prenatal de rutina de acuerdo con las pautas programáticas nacionales. Se instruirá a los participantes a consumir una tableta diaria durante todo el embarazo. Se realizarán visitas de seguimiento mensuales para reponer los suplementos, evaluar la adherencia, monitorear eventos adversos y proporcionar asesoramiento nutricional. El asesoramiento enfatizará la importancia de la suplementación consistente, la diversidad dietética y la asistencia oportuna a la atención prenatal. La entrega del programa se integrará dentro de las plataformas de servicio existentes del Instituto de Nutrición de Salud Pública para reflejar las condiciones de implementación del mundo real.

   Descripción del control Los participantes en el brazo de control recibirán suplementación estándar con hierro y ácido fólico como parte de los servicios de atención prenatal de rutina. La suplementación con hierro y ácido fólico consiste en una tableta diaria que contiene 60 mg de hierro elemental y 400 μg de ácido fólico, de acuerdo con las pautas nacionales de atención prenatal. Los procedimientos de distribución, asesoramiento y seguimiento para el grupo de control reflejarán los del brazo de intervención en la medida de lo posible, asegurando la comparabilidad entre grupos mientras reflejan la práctica programática estándar.

   Asignación de la intervención Al grupo de intervención de la población de estudio se le aplicará la formulación UNIMMAP con la cantidad prescrita según el protocolo de la OMS. La formulación UNIMMAP contiene 15 micronutrientes esenciales que son Hierro (30 mg), ácido fólico (400 mcg), vitamina A (800 mcg), vitamina C (70 mg), vitamina D (5 mcg), vitamina E (10 mg), vitamina B1 (1.4 mg), vitamina B2 (1.4 mg), vitamina B3 (18 mg), vitamina B6 (1.9 mg), vitamina B12 (2.6 mcg), yodo (150 mcg), zinc (15 mcg), selenio (65 mcg) y cobre (2 mg). Por otro lado, al grupo de control se le aconsejará la suplementación con hierro y ácido fólico (Hierro 60 mg, Ácido fólico 400 mcg) de acuerdo con la cantidad prescrita por el gobierno de rutina.

   Evaluación y reclutamiento de mujeres embarazadas Las mujeres embarazadas que asistan a visitas de atención prenatal de rutina en las clínicas participantes serán evaluadas para elegibilidad por trabajadores de salud capacitados. La evaluación incluirá la confirmación del estado de embarazo, la evaluación de la edad gestacional y la revisión del historial médico. Las mujeres elegibles recibirán información detallada sobre el estudio, y se obtendrá el consentimiento informado por escrito antes de la inscripción. El reclutamiento continuará durante todo el período del estudio hasta que se alcance el tamaño de muestra objetivo. Los participantes serán seguidos prospectivamente hasta el parto.

   Momento de la recolección de muestras de sangre

   Las muestras de sangre se recolectarán en dos momentos:

   • Línea de base (T0): Antes del inicio de la suplementación con múltiples micronutrientes o suplementación con hierro y ácido fólico durante el primer trimestre de inscripción.
   • Línea final (T1): Después de completar 180 tabletas de suplementación con múltiples micronutrientes o suplementación con hierro y ácido fólico o durante el tercer trimestre tardío.

   Este muestreo longitudinal permitirá la comparación de cambios de biomarcadores dentro del grupo y entre grupos.

   Preparación previa a la recolección y consentimiento informado

   • Se obtendrá consentimiento informado por escrito por separado para la recolección de sangre, además del consentimiento de participación en el estudio.

   • Se informará a los participantes sobre:

     • Propósito de las pruebas de sangre
     • Volumen de sangre extraído
     • Riesgos y beneficios potenciales
     • Confidencialidad y derecho a retirarse
   • Se aconsejará a los participantes asistir al punto de recolección de muestras en estado de ayuno (8-10 horas) cuando sea factible para marcadores metabólicos (glucosa en ayunas, HbA1c).

   Procedimiento de recolección de sangre Personal de recolección de muestras Las muestras de sangre serán recolectadas por flebotomistas capacitados o técnicos de laboratorio certificados siguiendo protocolos estándar de bioseguridad.

   Volumen y tipos de muestras

   Aproximadamente 8-10 mL de sangre venosa se recolectarán de cada participante utilizando técnicas estériles:

   Categoría de prueba Tipo de tubo Volumen Hemoglobina, CBC Tubo EDTA 2 mL Micronutrientes séricos (hierro, folato, vitamina B12, ± vitamina D) Tubo separador de suero (SST) 4-5 mL Glucosa en ayunas y HbA1c Tubo fluoruro/EDTA 2-3 mL

   Manejo y transporte de muestras

   • Las muestras de sangre serán etiquetadas con códigos de identificación únicos de participantes sin identificadores personales.
   • Las muestras de suero se centrifugaran dentro de las 2 horas posteriores a la recolección en laboratorios de campo o instalaciones de salud cercanas.
   • Las alícuotas de suero se almacenarán en crioviales a -20°C o menos hasta el transporte.
   • Las muestras se transportarán al laboratorio de referencia central utilizando logística de cadena de frío (paquetes de hielo y cajas aislantes) dentro de 24-48 horas.

   Análisis de laboratorio

   Los análisis bioquímicos se realizarán en laboratorios acreditados siguiendo protocolos estandarizados:

   • Hemoglobina: Analizador de hematología automatizado
   • Hierro sérico y ferritina: Inmunoensayo quimioluminiscente (CLIA) o ELISA
   • Folato sérico y vitamina B12: Inmunoensayo de electroquimioluminiscencia
   • Vitamina D (si el presupuesto lo permite): LC-MS/MS o CLIA
   • Glucosa en ayunas: Método colorimétrico enzimático
   • HbA1c: Cromatografía líquida de alta resolución (HPLC) Se mantendrán procedimientos de control de calidad interno y externo.

   Vinculación de datos y confidencialidad

   • Los resultados de laboratorio se vincularán a los registros de participantes utilizando ID de estudio únicos en la base de datos KoBo.
   • Los identificadores personales se almacenarán por separado en archivos encriptados accesibles solo para el investigador principal.
   • Los resultados que indiquen anemia severa o deficiencia crítica de micronutrientes se comunicarán a los participantes y se referirán a las instalaciones de salud locales.

   Garantía de calidad y monitoreo

   • Se desarrollarán Procedimientos Operativos Estándar (POE) para flebotomía, procesamiento de muestras, almacenamiento y transporte.
   • Se realizarán supervisión periódica y auditorías aleatorias por parte del equipo de investigación.
   • Se probarán muestras duplicadas (5-10%) para la confiabilidad del laboratorio.
   • Se realizarán verificaciones de consistencia de datos antes del análisis estadístico.

   Plan de análisis estadístico para biomarcadores

   • La comparabilidad basal entre los grupos de suplementación con múltiples micronutrientes y suplementación con hierro y ácido fólico se evaluará utilizando pruebas t o pruebas U de Mann-Whitney.
   • Los cambios pre-post dentro del grupo se evaluarán utilizando pruebas t pareadas o modelos de efectos mixtos.
   • Los modelos de regresión multivariable ajustarán por factores de confusión sociodemográficos y relacionados con el embarazo.
   • El análisis de diferencias en diferencias estimará el impacto de la suplementación con múltiples micronutrientes en comparación con la suplementación con hierro y ácido fólico.

   Recolección de datos Los datos se recolectarán utilizando una combinación de encuestas cuantitativas, mediciones antropométricas, evaluaciones de laboratorio y herramientas del sistema de información geográfica (SIG). Los cuestionarios estructurados se administrarán al momento de la inscripción y durante las visitas de seguimiento para capturar características sociodemográficas, historial obstétrico, diversidad dietética, inseguridad alimentaria del hogar, utilización de atención prenatal y adherencia a la suplementación. Los cuestionarios están adaptados de instrumentos validados, incluyendo la Escala de Acceso a la Inseguridad Alimentaria del Hogar (HFIAS) y la Diversidad Dietética Mínima para Mujeres (MDD-W).

   Las mediciones antropométricas, incluyendo peso materno, altura y circunferencia del brazo medio, se recolectarán al momento de la inscripción utilizando equipo y procedimientos estandarizados. Las muestras de sangre venosa serán recolectadas por flebotomistas capacitados para la evaluación de hemoglobina y biomarcadores seleccionados de micronutrientes. Las muestras se transportarán bajo condiciones de cadena de frío al Instituto Nacional de Neurociencias y Hospital para análisis siguiendo protocolos de laboratorio estándar.

   Las coordenadas SIG de las clínicas prenatales participantes y los grupos de residencia de los participantes se registrarán para permitir el análisis espacial de la cobertura de servicios y la distribución de resultados. Todos los datos se recolectarán electrónicamente utilizando Kobo Collect para minimizar errores de entrada de datos y permitir monitoreo en tiempo real.

   Seguimiento y medidas de resultado El seguimiento de las mujeres embarazadas será en las visitas de atención prenatal. El asistente de investigación visitará a la mujer embarazada cada mes en su hogar para obtener información sobre el cumplimiento de los suplementos. La muestra de sangre se recolectará dos veces para pruebas bioquímicas.

   Evaluación de resultados (métodos) Los resultados al nacer se evaluarán utilizando procedimientos estandarizados. El peso al nacer del bebé se medirá dentro de las 24 horas posteriores al parto utilizando balanzas digitales calibradas. La edad gestacional se determinará basándose en la última menstruación y se confirmará a través de registros prenatales donde estén disponibles. El estado nutricional materno se evaluará a través del análisis de laboratorio de hemoglobina y biomarcadores seleccionados de micronutrientes utilizando muestras de sangre venosa recolectadas por flebotomistas capacitados. Los análisis de laboratorio seguirán protocolos estandarizados en el Instituto Nacional de Neurociencias y Hospital para garantizar calidad y consistencia.

   Evaluación de procesos (métodos) La evaluación de procesos evaluará la fidelidad, alcance, dosis y aceptabilidad de la entrega de suplementación con múltiples micronutrientes y suplementación con hierro y ácido fólico dentro de los servicios de atención prenatal de rutina. Los indicadores de proceso cuantitativos incluirán registros de distribución de suplementos, asistencia a visitas de seguimiento y adherencia auto-reportada. Los datos cualitativos se recolectarán a través de entrevistas semiestructuradas con trabajadores de salud, supervisores y gerentes de programas para explorar experiencias de implementación, barreras y facilitadores.

   La recolección de datos para la evaluación de procesos ocurrirá concurrentemente con la evaluación de resultados para permitir la triangulación de hallazgos. Las guías de entrevista se centrarán en la gestión de la cadena de suministro, prácticas de asesoramiento, implicaciones de carga de trabajo y percepciones de la suplementación con múltiples micronutrientes en comparación con la suplementación con hierro y ácido fólico. Los hallazgos informarán la interpretación de los resultados y proporcionarán recomendaciones accionables para la mejora del programa.

   Resultados del estudio El resultado primario del estudio es el peso al nacer del bebé medido en gramos dentro de las 24 horas posteriores al parto. Los resultados secundarios incluyen concentración de hemoglobina materna, niveles de biomarcadores seleccionados de micronutrientes, edad gestacional al parto, parto prematuro, puntaje de diversidad dietética, estado de inseguridad alimentaria del hogar y adherencia a la suplementación. Los indicadores de proceso como cobertura, fidelidad y aceptabilidad se evaluarán como parte de la evaluación de procesos. La selección de resultados se alinea con los indicadores de nutrición prenatal de la OMS y las prioridades de monitoreo nacional.

   Encuesta cuantitativa La encuesta cuantitativa recolectará información sobre características sociodemográficas, historial reproductivo, ingesta dietética, seguridad alimentaria del hogar y utilización de atención prenatal. La diversidad dietética se evaluará utilizando un recordatorio de 24 horas basado en la lista de verificación de Diversidad Dietética Mínima para Mujeres. La inseguridad alimentaria del hogar se medirá utilizando preguntas basadas en la Escala de Acceso a la Inseguridad Alimentaria del Hogar. Las encuestas serán administradas por entrevistadores capacitados en el idioma local utilizando captura de datos electrónica.

   Entrevistas cualitativas Se realizarán entrevistas cualitativas con una muestra intencional de mujeres embarazadas, trabajadores de salud y supervisores de programas. Las entrevistas explorarán percepciones de la suplementación, desafíos de adherencia, calidad del asesoramiento y aceptabilidad de la suplementación con múltiples micronutrientes en comparación con la suplementación con hierro y ácido fólico. Las entrevistas serán grabadas en audio con consentimiento, transcritas textualmente y traducidas al inglés para análisis.

   Procedimiento de campo y control de calidad Las actividades de campo serán guiadas por procedimientos operativos estándar detallados que cubren reclutamiento de participantes, recolección de datos, manejo de especímenes y seguimiento. Los recolectores de datos y trabajadores de salud recibirán capacitación integral antes del inicio del estudio y capacitación de actualización durante la implementación. Los supervisores realizarán monitoreo de campo rutinario, observarán entrevistas y revisarán datos para completitud y precisión. Los procedimientos de control de calidad de laboratorio incluirán calibración de equipos, uso de muestras de control y garantía de calidad externa periódica.

   Gestión de calidad de datos La calidad de los datos se asegurará mediante verificaciones de validación automatizadas dentro del sistema de captura de datos electrónicos, revisión diaria de datos entrantes y auditorías de datos periódicas. Las discrepancias y datos faltantes se marcarán y resolverán rápidamente a través de verificación de campo cuando sea factible. Una base de datos segura protegida por contraseña almacenará todos los datos del estudio.

   Análisis de datos

   Análisis de datos cuantitativos Los datos cuantitativos se analizarán utilizando IBM SPSS Statistics. Las estadísticas descriptivas resumirán las características basales. La regresión lineal multivariable se utilizará para comparar el peso al nacer promedio y los resultados continuos de biomarcadores entre grupos, mientras que la regresión logística se aplicará para resultados binarios como bajo peso al nacer y parto prematuro. Los modelos ajustarán por factores de confusión predefinidos, incluyendo edad materna, paridad, estado nutricional basal, diversidad dietética y utilización de atención prenatal. La agrupación geográfica se tendrá en cuenta utilizando errores estándar ajustados por conglomerados. Los procedimientos estadísticos detallados y la codificación de variables se proporcionan en el Archivo Complementario 4.

   Análisis de datos cualitativos Los datos cualitativos se analizarán utilizando un enfoque de marco temático. Las transcripciones serán codificadas independientemente por dos investigadores para identificar temas clave relacionados con la fidelidad de implementación, aceptabilidad y viabilidad. Las discrepancias se resolverán a través de discusión, y los hallazgos se triangularán con resultados cuantitativos para mejorar la interpretación.

   Participación de pacientes y público Representantes comunitarios fueron consultados durante el desarrollo del protocolo para garantizar la idoneidad cultural.

   Ética y difusión La aprobación ética para este estudio ha sido obtenida del Comité de Revisión Institucional del Instituto Nacional de Neurociencias y Hospital (NINS&H), Dhaka. Todos los procedimientos del estudio se llevarán a cabo de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki y las pautas éticas nacionales relevantes. Se obtendrá consentimiento informado por escrito de todos los participantes antes de la inscripción. Para participantes con alfabetización limitada, el formulario de consentimiento se leerá en voz alta, y el consentimiento se documentará utilizando una huella digital en presencia de un testigo imparcial.

   La confidencialidad de los participantes se mantendrá estrictamente durante todo el estudio. Se utilizarán números de identificación únicos en lugar de identificadores personales, y todos los datos electrónicos se almacenarán en servidores protegidos por contraseña con acceso restringido solo al personal autorizado del estudio. Los especímenes biológicos serán manejados y almacenados de acuerdo con los protocolos de bioseguridad institucionales.

   Los hallazgos del estudio se difundirán a través de publicaciones en revistas revisadas por pares, conferencias científicas nacionales e internacionales, resúmenes de políticas y talleres de difusión con partes interesadas. Los resultados se compartirán con los organismos gubernamentales relevantes, incluido el Ministerio de Salud y Bienestar Familiar, para informar la política de nutrición prenatal y la implementación del programa.

   Estado del estudio El protocolo ha recibido aprobación ética, y las actividades preparatorias que incluyen capacitación del personal, finalización de herramientas y adquisición de materiales de estudio están en curso. El reclutamiento de participantes está programado para comenzar en marzo de 2025 y continuará hasta que se alcance el tamaño de muestra objetivo. El seguimiento continuará hasta el parto, con la finalización del estudio anticipada para marzo de 2026.