Effektiviteten av MMS jämfört med IFS bland gravida kvinnor i Bangladesh: en experimentell studie

Introduktion Maternell undernäring och mikronäringsbrist förblir stora globala folkhälsoutmaningar, särskilt i låg- och medelinkomstländer som Bangladesh. Otillräckligt intag av essentiella vitaminer och mineraler under graviditet bidrar i hög grad till ogynnsamma maternella och neonatala utfall, inklusive anemi, låg födelsevikt, för tidiga förlossningar, dödfödsel, försämrad fostertillväxt och långsiktiga utvecklingskonsekvenser för barn [1, 2]. Graviditet är en period av ökad fysiologisk efterfrågan som kräver ett högre intag av järn, folat, vitamin B12, vitamin D, jod, zink och vitamin A för att stödja placentautveckling, erytropoes, immunreglering och fetal organogenes [1]. Bristande möte av dessa krav äventyrar både maternell hälsa och fostertillväxt, vilket ökar risker som sträcker sig bortom den perinatala perioden.

I Bangladesh kvarstår mikronäringsbrist trots betydande förbättringar i antenatalvårdsbevågenhet och maternella hälsoindikatorer. Nationella undersökningar och programrapporter visar konsekvent en hög prevalens av anemi, otillräcklig kostmångfald och bristfälligt mikronäringsintag bland kvinnor i fertil ålder, särskilt i hushåll med låg inkomst och matosäkerhet [2, 9]. Socioekonomisk ojämlikhet, begränsad tillgång till varierad kost, tidiga äktenskap och hög fertilitet förvärrar ytterligare näringsmässig sårbarhet under graviditet. Dålig maternell näringstillstånd är förknippat med obstetriska komplikationer, maternell morbiditet och ogynnsamma födelseutfall, medan otillräcklig fetal näringstillförsel har kopplats till försämrad neuroutveckling, försvagad immunfunktion, ökad mottaglighet för barnsjukdomar och avstannad tillväxt [10].

Sedan 2001 har regeringen i Bangladesh implementerat rutinmässig järn-folsyratillskott som del av antenatalvårdstjänster för att minska maternell anemi och förhindra neuralrörsdefekter [3]. Medan IFAS har bidragit till förbättringar i järnstatus, har dess inverkan på bredare graviditetsutfall varit blygsam. IFAS adresserar endast två mikronäringsämnen och tar inte hänsyn till de multipla samtidiga bristtillstånd som vanligtvis observeras bland gravida kvinnor i resurssnåla miljöer. Som ett resultat är många kvinnor bristfälliga på andra essentiella mikronäringsämnen som spelar en kritisk roll i fostertillväxt och utveckling [11].

Multipel mikronäringstillskott, särskilt Förenta Nationernas internationella multipla mikronärings antenatalpreparation (UNIMMAP) formulering, utvecklades för att adressera dessa luckor genom att tillhandahålla en balanserad kombination av 15 essentiella vitaminer och mineraler. Ackumulerande evidens från randomiserade kontrollerade studier och systematiska översikter indikerar att MMS ger överlägsna fördelar jämfört med enbart IFAS. En Cochrane-översikt rapporterade signifikanta minskningar i låg födelsevikt, små-för-gestationsålder-födelser och maternell anemi bland kvinnor som får MMS [4]. En individuell deltagardata meta-analys av 17 studier demonstrerade ytterligare minskningar i dödfödsel och neonatal mortalitet förknippade med MMS-tillskott, särskilt bland populationer med hög basal näringsbrist [5].

Bortom omedelbara födelseutfall har adekvat maternellt mikronäringsintag under graviditet viktiga implikationer för långsiktig barnhälsa och utveckling. Förbättrad intrauterin nutrition stöder optimala fostertillväxttrajektorier, neurokognitiv utveckling, immunsystemmognad och metabol programmering. Evidens tyder på att MMS-tillskott förbättrar fetal nutrition och kan minska risken för tidiga livsmikronäringsbrist, som starkt är förknippade med barnavhämtning, försämrad kognitiv utveckling och minskad utbildningsnivå [12]. Dessa långsiktiga fördelar pekar på nödvändigheten av att optimera antenatala näringsinterventioner som del av bredare strategier för att bryta intergenerationella cykler av undernäring.

Med erkännande av denna växande evidenskropp har Världshälsoorganisationen och UNICEF uppdaterat sina antenatala näringsrekommendationer och lagt till MMS på WHO:s lista över essentiella läkemedel för gravida kvinnor i populationer med hög mikronäringsbristbörda [6]. Flera länder i Sydasien och Afrika söder om Sahara har initierat nationella eller pilot-MMS-program för att ersätta eller komplettera IFAS. Däremot har farhågor rörande kostnad, leveranskedjekomplexitet, följsamhet och programgenomförbarhet begränsat utbredd adoption i vissa miljöer [13]. Som ett resultat betonar beslutsfattare i ökande grad nödvändigheten av landsspecifik implementeringsevidence för att informera uppskalningsbeslut.

I Bangladesh etablerade National Nutrition Services en teknisk rådgivningsgrupp för att vägleda MMS-implementering och generera lokalt relevant evidens för att stödja policyutveckling [7]. Pilotbaserade samhällsnäringsinitiativ koordinerade av Institute for Public Health Nutrition och partnerorganisationer har demonstrerat förbättringar i maternell näringskunskap, kostvanor och antenataltjänstutnyttjande [7, 8]. Däremot har dessa initiativ inte systematiskt jämfört MMS och IFAS under rutinmässiga tjänsteleveransförhållanden med robusta utfallsmått. Det finns fortfarande luckor i evidensen om hur väl MMS fungerar i verkliga förhållanden, hur väl människor följer det och hur lätt det är att använda på nuvarande antenatalvårdsplattformar [14].

Detta protokoll beskriver en kvasiexperimentell utvärdering som jämför MMS och IFAS bland gravida kvinnor som får antenatalvårdstjänster koordinerade av IPHN, med centraliserad laboratorieanalys utförd vid National Institute of Neurosciences & Hospital, Dhaka. Deltagare kommer att spåras från rekrytering till förlossning mellan mars 2025 och mars 2026. Denna studie strävar efter att producera omfattande, policyrelevant evidens genom att sammanföra biokemiska, antropometriska, kostrelaterade och geografiska data för att vägleda nationell antenatal näringsprogrammering och underlätta evidensbaserat beslutsfattande i Bangladesh.

Hypoteser

Nullhypotes (H0):

Det finns ingen statistiskt signifikant skillnad i maternellt näringstillstånd och födelseutfall mellan gravida kvinnor som får multipel mikronäringstillskott och de som får järn-folsyratillskott.

Alternativhypotes (H1):

Gravida kvinnor som får multipel mikronäringstillskott kommer att demonstrera signifikant förbättrat maternellt näringstillstånd och bättre födelseutfall jämfört med de som får järn-folsyratillskott

Studieobjekt Allmänt mål

• Det allmänna målet med studien är att bedöma effekten av multipel mikronäringstillskott, i jämförelse med järn-folsyratillskott, på näringstillstånd och födelseutfall för gravida kvinnor i Bangladesh.

Specifika mål

1. Att jämföra spädbarnsfödelsevikt mellan MMS- och IFAS-mottagare
2. Att bedöma förändringar i maternellt hemoglobin och utvalda mikronäringsbiomarkörer
3. Att utvärdera skillnader i för tidig förlossning och andra graviditetsutfall
4. Att bedöma kostmångfald och hushållsmatosäkerhet under graviditet

5. Att undersöka tillskottsföljsamhet och implementeringsgenomförbarhet inom rutinmässiga antenatalvårdsplattformar

   Metodologi Studiedesign Denna studie kommer att designas som en experimentell utvärdering som jämför multipel mikronäringstillskott (MMS) med standard järn-folsyratillskott (IFAS) levererat genom rutinmässiga antenatalvårdsplattformar i Bangladesh. En randomiserad kontrollerad studiedesign var inte genomförbar på grund av programmatiska begränsningar och etiska överväganden, eftersom tillskott levereras enligt befintliga tjänsteleveransmekanismer snarare än individuella slumpmässiga tilldelningar. Istället tillåter denna design prospektiv uppföljning av gravida kvinnor exponerade för antingen MMS eller IFAS under verkliga förhållanden.

   Deltagare kommer att rekryteras under tidig graviditet och följas longitudinellt genom förlossning. Kvantitativa komponenter kommer att bedöma skillnader i maternella näringsbiomarkörer och födelseutfall, medan kvalitativa komponenter kommer att utforska implementeringsfidelitet, acceptabilitet och operativ genomförbarhet. Detta pragmatiska tillvägagångssätt överensstämmer med BMJ Open riktlinjer för att utvärdera folkhälsainterventioner inbäddade i hälsosystem och möjliggör policyrelevant evidensgenerering.

   Studieplats och urvalsram (ange namnet på UHCs) Studien kommer att genomföras inom utvalda antenatalvårdstjänstområden som stöds av Institute of Public Health Nutrition under Ministry of Health and Family Welfare, Bangladesh. Dessa platser inkluderar urbana och peri-urbana antenatalkliniker som betjänar socioekonomiskt varierade populationer. Valet av studieplatser återspeglar geografisk variation i tjänsteleveranskapacitet, befolkningstäthet och maternell näringsmässig sårbarhet, vilket möjliggör utvärdering av tillskottsverkan över olika programmatiska kontexter.

   Urvalsramen omfattar gravida kvinnor som deltar i rutinmässiga antenatalvårdstjänster inom de utvalda IPHN-stödda upptagningsområdena. Geografisk klustring kommer att definieras på upazila-nivå för att underlätta programimplementering och möjliggöra rumslig analys av tjänstebevågenhet. Alla berättigade gravida kvinnor som presenterar sig på deltagande antenatalkliniker under rekryteringsperioden (10 dagar) kommer att screenas för berättigande. En centraliserad laboratorieanalys av biologiska prover kommer att utföras vid National Institute of Neurosciences & Hospital (NINS&H), Dhaka, som fungerar som utsedd referenslaboratorium och etisk tillsynsinstitution för studien.

   Interventionsbeskrivning Deltagare i interventionsarmen kommer att få dagligt multipel mikronäringstillskott med UNIMMAP-formuleringen, som innehåller 15 essentiella vitaminer och mineraler, inklusive järn, folsyra, vitamin A, vitamin D, vitamin E, vitamin C, B-komplex-vitaminer, jod, zink, selen och koppar. Formuleringen är designad för att möta de ökade näringsbehoven under graviditet och adressera multipla samtidiga mikronäringsbrist som är vanliga i resurssnåla miljöer.

   MMS kommer att distribueras genom rutinmässiga antenatalvårdsbesök i enlighet med nationella programmatiska riktlinjer. Deltagare kommer att instrueras att konsumera en tablett dagligen under hela graviditeten. Månatliga uppföljningsbesök kommer att genomföras för att fylla på tillskott, bedöma följsamhet, övervaka biverkningar och tillhandahålla näringsrådgivning. Rådgivning kommer att betona vikten av konsekvent tillskott, kostmångfald och regelbunden antenatalvårdsnärvaro. Programleverans kommer att integreras inom befintliga IPHN-tjänsteplattformar för att återspegla verkliga implementeringsförhållanden.

   Kontrollbeskrivning Deltagare i kontrollarmen kommer att få standard järn-folsyratillskott som del av rutinmässiga antenatalvårdstjänster. IFAS består av en daglig tablett som innehåller 60 mg elementärt järn och 400 μg folsyra, i linje med nationella antenatalvårdsriktlinjer. Distribution, rådgivning och uppföljningsprocedurer för kontrollgruppen kommer att spegla interventionsarmens så långt som möjligt, vilket säkerställer jämförbarhet mellan grupper samtidigt som det återspeglar standardprogrampraxis.

   Interventionstilldelning Interventionsgruppen i studiepopulationen kommer att appliceras UNIMAPS med den föreskrivna mängden enligt WHO-protokollet. UNIMAPS innehåller 15 essentiella mikronäringsämnen som är Järn (30 mg), folsyra (400 mcg), vitamin A (800 mcg), vitamin C (70 mg), vitamin D (5 mcg), vitamin E (10 mg), vitamin B1 (1,4 mg), vitamin B2 (1,4 mg), vitamin B3 (18 mg), vitamin B6 (1,9 mg), vitamin B12 (2,6 mcg), jod (150 mcg), zink (15 mcg), selen (65 mcg) och koppar (2 mg). Å andra sidan kommer kontrollgruppen att rådas IFAS (Järn 60 mg, Folsyra 400 mcg) enligt den rutinmässiga statligt föreskrivna mängden.

   Screening och rekrytering av gravida kvinnor Gravida kvinnor som deltar i rutinmässiga antenatalvårdsbesök på deltagande kliniker kommer att screenas för berättigande av utbildade hälsoarbetare. Screening kommer att inkludera bekräftelse av graviditetsstatus, bedömning av gestationsålder och granskning av medicinsk historia. Berättigade kvinnor kommer att få detaljerad information om studien, och skriftligt informerat samtycke kommer att erhållas före rekrytering. Rekrytering kommer att fortsätta under hela studieperioden tills målgruppsstorleken uppnås. Deltagare kommer att följas prospektivt genom förlossning.

   Tidpunkt för blodprovsinsamling

   Blodprover kommer att samlas in vid två tidpunkter:

   • Baslinje (T0): Innan initiering av MMS eller IFAS-tillskott under första trimestern av rekrytering.
   • Slutlinje (T1): Efter fullbordande av 180 tabletter av MMS eller IFAS eller under sen tredje trimester.

   Denna longitudinella provtagning möjliggör inom-grupp och mellan-grupp jämförelse av biomarkörförändringar.

   Förinsamlingsförberedelse och informerat samtycke

   • Skriftligt informerat samtycke kommer att erhållas separat för blodinsamling, utöver studie deltagarsamtycke.

   • Deltagare kommer att informeras om:

     • Syftet med blodprov
     • Volym av insamlat blod
     • Potentiella risker och fördelar
     • Konfidentialitet och rätt att dra sig ur
   • Deltagare kommer att rådas att närvara vid provinsamlingspunkten i fastande tillstånd (8-10 timmar) där möjligt för metabolmarkörer (FBS, HbA1c).

   Blodinsamlingsprocedur Provinsamlingspersonal Blodprover kommer att samlas in av utbildade venpunktörer eller certifierade laboratorietekniker enligt standardiserade biosäkerhetsprotokoll.

   Volym och typer av prover

   Ungefär 8-10 mL venöst blod kommer att samlas från varje deltagare med sterila tekniker:

   Testkategori Rörtyp Volym Hemoglobin, CBC EDTA-rör 2 mL Serum mikronäringsämnen (järn, folat, vitamin B12, ± vitamin D) Serumseparatorrör (SST) 4-5 mL FBS och HbA1c Fluorid/EDTA-rör 2-3 mL

   Prothantering och transport

   • Blodprover kommer att märkas med unika deltagaridentifieringskoder utan personliga identifierare.
   • Serumprover kommer att centrifugeras inom 2 timmar från insamling vid fältlaboratorier eller närliggande hälsanläggningar.
   • Serumalikvoter kommer att lagras i kryorör vid -20°C eller lägre tills transport.
   • Prover kommer att transporteras till det centrala referenslaboratoriet med kylkedjelogistik (iskubbar och isolerade lådor) inom 24-48 timmar.

   Laboratorieanalys

   Biokemiska analyser kommer att utföras i ackrediterade laboratorier enligt standardiserade protokoll:

   • Hemoglobin: Automatiserad hematologianalysator
   • Serum järn och ferritin: Kemiluminiscent immunoassay (CLIA) eller ELISA
   • Serum folat och vitamin B12: Elektrokemiluminiscens immunoassay
   • Vitamin D (om budget tillåter): LC-MS/MS eller CLIA
   • FBS: Enzymatisk kolorimetrisk metod
   • HbA1c: Högeffektiv vätskekromatografi (HPLC) Interna och externa kvalitetskontrollprocedurer kommer att upprätthållas.

   Datalänkning och konfidentialitet

   • Laboratorieresultat kommer att länkas till deltagarposter med unika studie-ID:n i KoBo-databasen.
   • Personliga identifierare kommer att lagras separat i krypterade filer tillgängliga endast för huvudforskaren.
   • Resultat som indikerar svår anemi eller kritisk mikronäringsbrist kommer att kommuniceras till deltagare och hänvisas till lokala hälsanläggningar.

   Kvalitetssäkring och övervakning

   • Standardiserade arbetsprocedurer (SOP) kommer att utvecklas för venpunktur, provbearbetning, lagring och transport.
   • Periodisk tillsyn och slumpmässiga revisioner kommer att genomföras av forskningsteamet.
   • Duplikatprover (5-10%) kommer att testas för laboratorietillförlitlighet.
   • Datakonsistenskontroller kommer att utföras före statistisk analys.

   Statistisk analysplan för biomarkörer

   • Baslinjejämförbarhet mellan MMS- och IFAS-grupper kommer att bedömas med t-tester eller Mann-Whitney U-tester.
   • Inom-grupp för-förändringar kommer att bedömas med parade t-tester eller mixed-effects-modeller.
   • Multivariabla regressionsmodeller kommer att justera för socio-demografiska och graviditetsrelaterade confounders.
   • Difference-in-differences-analys kommer att uppskatta effekten av MMS jämfört med IFAS.

   Datainsamling Data kommer att samlas med en kombination av kvantitativa enkäter, antropometriska mätningar, laboratoriebedömningar och geografiska informationssystem (GIS) verktyg. Strukturerade frågeformulär kommer att administreras vid rekrytering och under uppföljningsbesök för att fånga sociodemografiska egenskaper, obstetrisk historia, kostmångfald, hushållsmatosäkerhet, antenatalvårdsutnyttjande och tillskottsföljsamhet. Frågeformulär är anpassade från validerade instrument, inklusive Household Food Insecurity Access Scale (HFIAS) och Minimum Dietary Diversity for Women (MDD-W).

   Antropometriska mätningar, inklusive maternell vikt, längd och mitten-överarmsomkrets, kommer att samlas vid rekrytering med standardiserad utrustning och procedurer. Venösa blodprover kommer att samlas av utbildade venpunktörer för bedömning av hemoglobin och utvalda mikronäringsbiomarkörer. Prover kommer att transporteras under kylkedjeförhållanden till National Institute of Neurosciences & Hospital för analys enligt standardiserade laboratorieprotokoll.

   GIS-koordinater för deltagande antenatalkliniker och deltagarbostadskluster kommer att registreras för att möjliggöra rumslig analys av tjänstebevågenhet och utfallsdistribution. All data kommer att samlas elektroniskt med Kobo Collect för att minimera datainmatningsfel och möjliggöra realtidsövervakning.

   Uppföljning och utfallsmått Uppföljningen av de gravida kvinnorna kommer att ske på ANC-besöken. Forskningsassistent kommer att besöka den gravida kvinnan varje månad i hennes hem för att få information om tillskottsföljsamhet. Blodprovet kommer att samlas två gånger för biokemiska tester.

   Utfallsevaluering (metoder) Födelseutfall kommer att bedömas med standardiserade procedurer. Spädbarnsfödelsevikt kommer att mätas inom 24 timmar efter förlossning med kalibrerade digitala vågar. Gestationsålder kommer att bestämmas baserat på sista menstruationsperiod och bekräftas genom antenataljournaler där tillgängliga. Maternellt näringstillstånd kommer att bedömas genom laboratorieanalys av hemoglobin och utvalda mikronäringsbiomarkörer med venösa blodprover insamlade av utbildade venpunktörer. Laboratorieanalyser kommer att följa standardiserade protokoll vid NINS&H för att säkerställa kvalitet och konsistens.

   Processevaluering (metoder) Processevaluering kommer att bedöma fidelitet, räckvidd, dos och acceptabilitet av MMS- och IFAS-leverans inom rutinmässiga antenatalvårdstjänster. Kvantitativa processindikatorer kommer att inkludera tillskottsdistributionsregister, närvaro vid uppföljningsbesök och självrapporterad följsamhet. Kvalitativa data kommer att samlas genom semistrukturerade intervjuer med hälsoarbetare, handledare och programansvariga för att utforska implementeringserfarenheter, hinder och underlättare.

   Datainsamling för processevalueringen kommer att ske samtidigt med utfallsevalueringen för att möjliggöra triangulering av resultat. Intervjuguider kommer att fokusera på leveranskedjehantering, rådgivningspraxis, arbetsbelastningsimplikationer och uppfattningar av MMS jämfört med IFAS. Resultat kommer att informera tolkning av utfallsresultat och tillhandahålla handlingsbara rekommendationer för programförbättring.

   Studieutfall Det primära studieutfall är spädbarnsfödelsevikt mätt i gram inom 24 timmar efter förlossning. Sekundära utfall inkluderar maternell hemoglobinkoncentration, utvalda mikronäringsbiomarkörnivåer, gestationsålder vid förlossning, för tidig förlossning, kostmångfaldspoäng, hushållsmatosäkerhetsstatus och tillskottsföljsamhet. Processindikatorer såsom bevågenhet, fidelitet och acceptabilitet kommer att bedömas som del av processevalueringen. Utfallsval överensstämmer med WHO:s antenatala näringsindikatorer och nationella övervakningsprioriteringar.

   Kvantitativ enkät Den kvantitativa enkäten kommer att samla information om sociodemografiska egenskaper, reproduktiv historia, kostintag, hushållsmatosäkerhet och antenatalvårdsutnyttjande. Kostmångfald kommer att bedömas med ett 24-timmars återkallande baserat på MDD-W-checklistan. Hushållsmatosäkerhet kommer att mätas med HFIAS-baserade frågor. Enkäter kommer att administreras av utbildade intervjuare på lokalt språk med elektronisk datainsamling.

   Kvalitativa intervjuer Kvalitativa intervjuer kommer att genomföras med ett ändamålsenligt urval av gravida kvinnor, hälsoarbetare och programhandledare. Intervjuer kommer att utforska uppfattningar om tillskott, följsamhetsutmaningar, rådgivningskvalitet och acceptabilitet av MMS jämfört med IFAS. Intervjuer kommer att ljudinspelas med samtycke, transkriberas ordagrant och översättas till engelska för analys.

   Fältprocedur och kvalitetskontroll Fältaktiviteter kommer att vägledas av detaljerade standardiserade arbetsprocedurer som täcker deltagarrekrytering, datainsamling, provhantering och uppföljning. Datainsamlare och hälsoarbetare kommer att få omfattande utbildning före studieinitiering och uppfriskande utbildning under implementering. Handledare kommer att genomföra rutinmässig fältövervakning, observera intervjuer och granska data för fullständighet och noggrannhet. Laboratoriekvalitetskontrollprocedurer kommer att inkludera kalibrering av utrustning, användning av kontrollprover och periodisk extern kvalitetssäkring

   Datakvalitetshantering Datakvalitet kommer att säkerställas genom automatiserade valideringskontroller inom det elektroniska datainsamlingssystemet, daglig granskning av inkommande data och periodiska dataauditer. Avvikelser och saknade data kommer att flaggas och lösas omedelbart genom fältverifiering där möjligt. En säker, lösenordsskyddad databas kommer att lagra all studiedata.

   Dataanalys

   Kvantitativ dataanalys Kvantitativa data kommer att analyseras med IBM SPSS Statistics. Beskrivande statistik kommer att sammanfatta baslinjeegenskaper. Multivariabel linjär regression kommer att användas för att jämföra medelfödelsevikt och kontinuerliga biomarkörutfall mellan grupper, medan logistisk regression kommer att tillämpas för binära utfall såsom låg födelsevikt och för tidig förlossning. Modeller kommer att justera för fördefinierade confounders, inklusive maternell ålder, paritet, baslinjenäringstillstånd, kostmångfald och antenatalvårdsutnyttjande. Geografisk klustring kommer att beaktas med klusterjusterade standardfel. Detaljerade statistiska procedurer och variabelkodning tillhandahålls i Bilaga 4.

   Kvalitativ dataanalys Kvalitativa data kommer att analyseras med ett tematisk ramverksansats. Transkript kommer att kodas oberoende av två forskare för att identifiera nyckel teman relaterade till implementeringsfidelitet, acceptabilitet och genomförbarhet. Avvikelser kommer att lösas genom diskussion, och resultat kommer att trianguleras med kvantitativa resultat för att förbättra tolkning.

   Patient- och allmänhetsinvolvering Samhällsrepresentanter konsulterades under protokollutveckling för att säkerställa kulturell lämplighet.

   Etik och spridning Etiskt godkännande för denna studie har erhållits från Institutional Review Board vid National Institute of Neurosciences & Hospital (NINS&H), Dhaka. Alla studieprocedurer kommer att genomföras i enlighet med principerna i Helsingforsdeklarationen och relevanta nationella etiska riktlinjer. Skriftligt informerat samtycke kommer att erhållas från alla deltagare före rekrytering. För deltagare med begränsad läskunnighet kommer samtyckesformuläret att läsas högt, och samtycke kommer att dokumenteras med tumavtryck i närvaro av en opartisk vittne.

   Deltagarkonfidentialitet kommer att strikt upprätthållas under hela studien. Unika identifieringsnummer kommer att användas istället för personliga identifierare, och all elektronisk data kommer att lagras på lösenordsskyddade servrar med åtkomst begränsad till auktoriserad studiepersonal endast. Biologiska prover kommer att hanteras och lagras enligt institutionella biosäkerhetsprotokoll.

   Studieresultat kommer att spridas genom peer-review-tidskriftspubliceringar, nationella och internationella vetenskapliga konferenser, policybriefs och intressentutbredningsworkshops. Resultat kommer att delas med relevanta statliga organ, inklusive Ministry of Health and Family Welfare, för att informera antenatal näringspolicy och programimplementering.

   Studiestatus Protokollet har erhållit etiskt godkännande, och förberedande aktiviteter inklusive personalutbildning, verktygsslutgörande och upphandling av studiematerial är på gång. Deltagarrekrytering är planerad att börja i mars 2025 och kommer att fortsätta tills målgruppsstorleken uppnås. Uppföljning kommer att fortsätta genom förlossning, med studieavslutning förväntad i mars 2026.