Účinnost MMS ve srovnání s IFS u těhotných žen v Bangladéši: experimentální studie

Úvod Mateřská podvýživa a nedostatky mikronutrientů zůstávají hlavními veřejnozdravotními problémy celosvětově, zejména v zemích s nízkými a středními příjmy, jako je Bangladéš. Nedostatečný příjem základních vitamínů a minerálů během těhotenství významně přispívá k nepříznivým mateřským a novorozeneckým výsledkům, včetně anémie, nízké porodní hmotnosti, předčasných porodů, mrtvě narozených dětí, narušeného růstu plodu a dlouhodobých vývojových důsledků pro děti [1, 2]. Těhotenství je období zvýšené fyziologické potřeby, které vyžaduje vyšší příjem železa, folátu, vitaminu B12, vitaminu D, jódu, zinku a vitaminu A pro podporu vývoje placenty, erytropoézy, imunitní regulace a orgánogeneze plodu [1]. Nesplnění těchto požadavků ohrožuje jak mateřské zdraví, tak vývoj plodu, což zvyšuje rizika přesahující perinatální období.

V Bangladéši nedostatky mikronutrientů přetrvávají navzdory výraznému zlepšení pokrytí prenatální péče a ukazatelů mateřského zdraví. Národní průzkumy a programové zprávy důsledně ukazují vysokou prevalenci anémie, nedostatečné diverzity stravy a nedostatečného příjmu mikronutrientů u žen v reprodukčním věku, zejména v nízkopříjmových domácnostech s nedostatkem potravin [2, 9]. Socioekonomická nerovnost, omezený přístup k rozmanité stravě, časné sňatky a vysoká plodnost dále zhoršují nutriční zranitelnost během těhotenství. Špatný nutriční stav matky je spojen s porodnickými komplikacemi, mateřskou morbiditou a nepříznivými výsledky porodu, zatímco nedostatečný přísun živin plodu je spojen s narušeným neurovývojem, oslabenou imunitní funkcí, zvýšenou náchylností k dětským onemocněním a zpomaleným růstem [10].

Od roku 2001 vláda Bangladéše zavedla rutinní suplementaci železem a kyselinou listovou jako součást prenatální péče s cílem snížit mateřskou anémii a předcházet defektům neurální trubice [3]. Zatímco IFAS přispěl ke zlepšení stavu železa, jeho dopad na širší výsledky těhotenství byl mírný. IFAS řeší pouze dva mikronutrienty a nezohledňuje vícenásobné souběžné nedostatky běžně pozorované u těhotných žen v prostředí s omezenými zdroji. V důsledku toho mnoho žen trpí nedostatkem dalších esenciálních mikronutrientů, které hrají kritickou roli v růstu a vývoji plodu [11].

Suplementace více mikronutrienty, zejména formulace United Nations International Multiple Micronutrient Antenatal Preparation (UNIMMAP), byla vyvinuta k řešení těchto nedostatků poskytováním vyvážené kombinace 15 esenciálních vitamínů a minerálů. Hromadící se důkazy z randomizovaných kontrolovaných studií a systematických přehledů ukazují, že MMS poskytuje lepší výhody ve srovnání s IFAS samotným. Cochrane review zaznamenal významné snížení nízké porodní hmotnosti, porodů malých vzhledem ke gestačnímu věku a mateřské anémie u žen užívajících MMS [4]. Metaanalýza individuálních dat účastníků ze 17 studií dále prokázala snížení mrtvě narozených dětí a novorozenecké úmrtnosti spojené se suplementací MMS, zejména u populací s vysokou výchozí nutriční deficiencí [5].

Kromě okamžitých výsledků porodu má adekvátní příjem mikronutrientů matkou během těhotenství důležité důsledky pro dlouhodobé zdraví a vývoj dítěte. Zlepšená intrauterinní výživa podporuje optimální trajektorie růstu plodu, neurokognitivní vývoj, dozrávání imunitního systému a metabolické programování. Důkazy naznačují, že suplementace MMS zlepšuje výživu plodu a může snížit riziko časných nedostatků mikronutrientů, které jsou silně spojeny s dětským zakrsnutím, narušeným kognitivním vývojem a nižším vzděláním [12]. Tyto dlouhodobé přínosy poukazují na nutnost optimalizace nutričních intervencí v těhotenství jako součást širších strategií k přerušení mezigeneračních cyklů podvýživy.

S ohledem na tyto rostoucí důkazy aktualizovala Světová zdravotnická organizace a UNICEF svá doporučení pro prenatální výživu a přidaly MMS na seznam základních léčiv WHO pro těhotné ženy v populacích s vysokou zátěží nedostatkem mikronutrientů [6]. Několik zemí v jižní Asii a subsaharské Africe zahájilo národní nebo pilotní programy MMS k nahrazení nebo doplnění IFAS. Obavy týkající se nákladů, složitosti dodavatelského řetězce, adherence a proveditelnosti programu však omezily široké přijetí v některých prostředích [13]. V důsledku toho tvůrci politik stále více zdůrazňují nutnost důkazů specifických pro danou zemi, které by informovaly rozhodování o rozšíření.

V Bangladéši zřídila Národní nutriční služba Technickou poradní skupinu, která řídí implementaci MMS a vytváří lokálně relevantní důkazy na podporu tvorby politik [7]. Pilotní komunitní iniciativy v oblasti výživy koordinované Ústavem veřejného zdraví a partnerskými organizacemi prokázaly zlepšení v nutričních znalostech matek, stravovacích návycích a využívání prenatálních služeb [7, 8]. Tyto iniciativy však systematicky nesrovnávaly MMS a IFAS za běžných podmínek poskytování služeb pomocí robustních ukazatelů výsledků. Stále existují mezery v důkazech o tom, jak dobře MMS funguje v reálném světě, jak dobře ho lidé dodržují a jak snadné je jeho použití ve stávajících platformách prenatální péče [14].

Tento protokol popisuje kvaziexperimentální hodnocení srovnávající MMS a IFAS u těhotných žen využívajících prenatální péči koordinovanou IPHN s centralizovaným laboratorním rozborem provedeným v National Institute of Neurosciences & Hospital, Dháka. Účastnice budou sledovány od zařazení do porodu mezi březnem 2025 a březnem 2026. Tato studie se snaží vytvořit rozsáhlé, politicky relevantní důkazy sloučením biochemických, antropometrických, dietetických a geografických dat, aby řídila národní programování prenatální výživy a usnadnila rozhodování založené na důkazech v Bangladéši.

Hypotézy

Nulová hypotéza (H0):

Neexistuje statisticky významný rozdíl v nutričním stavu matky a výsledcích porodu mezi těhotnými ženami užívajícími suplementaci více mikronutrienty a těmi, které užívají suplementaci železem a kyselinou listovou.

Alternativní hypotéza (H1):

Těhotné ženy užívající suplementaci více mikronutrienty prokážou významně lepší nutriční stav matky a lepší výsledky porodu ve srovnání s těmi, které užívají suplementaci železem a kyselinou listovou.

Cíle studie Obecný cíl

• Obecným cílem studie je posoudit dopad suplementace více mikronutrienty ve srovnání se suplementací železem a kyselinou listovou na nutriční stav a výsledky porodu těhotných žen v Bangladéši.

Specifické cíle

1. Porovnat porodní hmotnost kojenců mezi příjemkyněmi MMS a IFAS.
2. Posoudit změny mateřského hemoglobinu a vybraných biomarkerů mikronutrientů.
3. Vyhodnotit rozdíly v předčasném porodu a dalších výsledcích těhotenství.
4. Posoudit diverzitu stravy a potravinovou nejistotu domácnosti během těhotenství.

5. Prozkoumat adherenci k suplementaci a proveditelnost implementace v rámci rutinních platforem prenatální péče.

   Metodologie Design studie Tato studie bude navržena jako experimentální hodnocení srovnávající suplementaci více mikronutrienty (MMS) se standardní suplementací železem a kyselinou listovou (IFAS) poskytovanou prostřednictvím rutinních platforem prenatální péče v Bangladéši. Randomizovaný kontrolovaný design nebyl proveditelný z důvodu programových omezení a etických úvah, protože suplementace je poskytována podle stávajících mechanismů poskytování služeb, nikoli podle individuálního náhodného přidělení. Místo toho tento design umožňuje prospektivní sledování těhotných žen vystavených buď MMS nebo IFAS za reálných podmínek.

   Účastnice budou zařazeny během raného těhotenství a longitudinálně sledovány až do porodu. Kvantitativní složky posoudí rozdíly v mateřských nutričních biomarkerech a výsledcích porodu, zatímco kvalitativní složky prozkoumají věrnost implementace, přijatelnost a provozní proveditelnost. Tento pragmatický přístup je v souladu s pokyny BMJ Open pro hodnocení intervencí v oblasti veřejného zdraví začleněných do zdravotnických systémů a umožňuje generování politicky relevantních důkazů.

   Místo studie a výběrový rámec (uveďte názvy UHC) Studie bude provedena ve vybraných oblastech prenatální péče podporovaných Ústavem veřejného zdraví (Institute of Public Health Nutrition) pod Ministerstvem zdravotnictví a rodinné péče v Bangladéši. Tato místa zahrnují městské a příměstské prenatální kliniky sloužící různorodým socioekonomickým populacím. Výběr studijních míst odráží geografické variace v kapacitě poskytování služeb, hustotě obyvatelstva a nutriční zranitelnosti matek, což umožňuje hodnocení účinnosti suplementace v různých programových kontextech.

   Výběrový rámec zahrnuje těhotné ženy navštěvující rutinní prenatální péči ve vybraných spádových oblastech podporovaných IPHN. Geografické shlukování bude definováno na úrovni upazila, aby se usnadnila implementace programu a umožnila prostorová analýza pokrytí službami. Všechny způsobilé těhotné ženy přicházející do zúčastněných prenatálních klinik během náborového období (10 dní) budou vyšetřeny na způsobilost. Centralizovaný laboratorní rozbor biologických vzorků bude proveden v National Institute of Neurosciences & Hospital (NINS&H), Dháka, který slouží jako určená referenční laboratoř a dozorčí etická instituce pro studii.

   Popis intervence Účastnice v intervenční větvi budou denně užívat suplementaci více mikronutrienty ve formulaci UNIMMAP, která obsahuje 15 esenciálních vitamínů a minerálů, včetně železa, kyseliny listové, vitaminu A, vitaminu D, vitaminu E, vitaminu C, vitaminů B-komplexu, jódu, zinku, selenu a mědi. Formulace je navržena tak, aby pokryla zvýšené nutriční požadavky těhotenství a řešila vícenásobné souběžné nedostatky mikronutrientů běžné v prostředí s omezenými zdroji.

   MMS bude distribuována prostřednictvím rutinních návštěv prenatální péče v souladu s národními programovými směrnicemi. Účastnice budou instruovány, aby užívaly jednu tabletu denně po celou dobu těhotenství. Měsíční kontrolní návštěvy budou prováděny k doplňování zásob, hodnocení adherence, monitorování nežádoucích účinků a poskytování nutričního poradenství. Poradenství bude zdůrazňovat důležitost pravidelné suplementace, diverzity stravy a včasné docházky na prenatální péči. Poskytování programu bude integrováno do stávajících servisních platforem IPHN, aby odráželo reálné podmínky implementace.

   Popis kontroly Účastnice v kontrolní větvi budou dostávat standardní suplementaci železem a kyselinou listovou jako součást rutinní prenatální péče. IFAS se skládá z denní tablety obsahující 60 mg elementárního železa a 400 μg kyseliny listové v souladu s národními směrnicemi prenatální péče. Distribuce, poradenství a postupy sledování pro kontrolní skupinu budou co nejvíce zrcadlit intervenční větev, což zajistí srovnatelnost mezi skupinami při zachování standardní programové praxe.

   Přidělení intervence Intervenční skupina studijní populace bude dostávat UNIMMAP v předepsaném množství podle protokolu WHO. UNIMMAP obsahuje 15 esenciálních mikronutrientů: železo (30 mg), kyselina listová (400 mcg), vitamin A (800 mcg), vitamin C (70 mg), vitamin D (5 mcg), vitamin E (10 mg), vitamin B1 (1,4 mg), vitamin B2 (1,4 mg), vitamin B3 (18 mg), vitamin B6 (1,9 mg), vitamin B12 (2,6 mcg), jód (150 mcg), zinek (15 mcg), selen (65 mcg) a měď (2 mg). Na druhé straně kontrolní skupina bude dostávat IFAS (železo 60 mg, kyselina listová 400 mcg) podle běžného vládního předepsaného množství.

   Screenování a nábor těhotných žen Těhotné ženy navštěvující rutinní prenatální péči na zúčastněných klinikách budou vyšetřeny na způsobilost vyškolenými zdravotnickými pracovníky. Screening bude zahrnovat potvrzení těhotenství, posouzení gestačního věku a přezkum anamnézy. Způsobilé ženy obdrží podrobné informace o studii a před zařazením bude získán písemný informovaný souhlas. Nábor bude pokračovat po celou dobu studia, dokud nebude dosaženo cílové velikosti vzorku. Účastnice budou prospektivně sledovány až do porodu.

   Načasování odběru vzorků krve

   Vzorky krve budou odebrány ve dvou časových bodech:

   • Výchozí (T0): Před zahájením suplementace MMS nebo IFAS během prvního trimestru při zařazení.
   • Koncový (T1): Po dokončení 180 tablet MMS nebo IFAS nebo během pozdního třetího trimestru.

   Tento longitudinální odběr umožní srovnání změn biomarkerů v rámci skupiny i mezi skupinami.

   Příprava před odběrem a informovaný souhlas

   • Písemný informovaný souhlas bude získán samostatně pro odběr krve, kromě souhlasu s účastí ve studii.

   • Účastnice budou informovány o:

     • Účelu krevních testů
     • Odebíraném objemu krve
     • Potenciálních rizicích a přínosech
     • Důvěrnosti a právu odstoupit
   • Účastnice budou vyzvány, aby se dostavily k odběru nalačno (8–10 hodin), pokud je to možné, pro metabolické markery (FBS, HbA1c).

   Postup odběru krve Odběr krve bude prováděn vyškolenými flebotomisty nebo certifikovanými laboratorními techniky podle standardních protokolů bezpečnosti.

   Objem a typy vzorků

   Přibližně 8–10 ml venózní krve bude odebráno od každé účastnice sterilní technikou:

   Kategorie testu Typ zkumavky Objem Hemoglobin, KO EDTA zkumavka 2 ml Sérové mikronutrienty (železo, folát, vitamin B12, ± vitamin D) Sérová separační zkumavka (SST) 4–5 ml FBS a HbA1c Fluoridová/EDTA zkumavka 2–3 ml

   Manipulace a přeprava vzorků

   • Vzorky krve budou označeny jedinečnými identifikačními kódy účastníků bez osobních identifikátorů.
   • Sérové vzorky budou centrifugovány do 2 hodin od odběru v polních laboratořích nebo blízkých zdravotnických zařízeních.
   • Alikvoty séra budou skladovány v kryozkumavkách při -20 °C nebo nižší teplotě až do transportu.
   • Vzorky budou přepraveny do centrální referenční laboratoře pomocí chladicího řetězce (ledové obaly a izolované boxy) do 24–48 hodin.

   Laboratorní analýza

   Biochemické analýzy budou prováděny v akreditovaných laboratořích podle standardizovaných protokolů:

   • Hemoglobin: Automatický hematologický analyzátor
   • Sérové železo a feritin: Chemiluminiscenční imunoanalýza (CLIA) nebo ELISA
   • Sérový folát a vitamin B12: Elektrochemiluminiscenční imunoanalýza
   • Vitamin D (pokud to rozpočet dovolí): LC-MS/MS nebo CLIA
   • FBS: Enzymatická kolorimetrická metoda
   • HbA1c: Vysokoúčinná kapalinová chromatografie (HPLC) Budou dodržovány postupy interní a externí kontroly kvality.

   Propojení dat a důvěrnost

   • Výsledky laboratorních testů budou propojeny se záznamy účastníků pomocí jedinečných ID studií v databázi KoBo.
   • Osobní identifikátory budou uloženy samostatně v šifrovaných souborech přístupných pouze hlavnímu řešiteli.
   • Výsledky indikující těžkou anémii nebo kritický nedostatek mikronutrientů budou sděleny účastnicím a budou odeslány do místních zdravotnických zařízení.

   Zajištění kvality a monitorování

   • Budou vyvinuty standardní operační postupy (SOP) pro flebotomii, zpracování vzorků, skladování a přepravu.
   • Pravidelný dohled a náhodné audity bude provádět výzkumný tým.
   • Duplicitní vzorky (5–10 %) budou testovány pro spolehlivost laboratoře.
   • Kontroly konzistence dat budou provedeny před statistickou analýzou.

   Plán statistické analýzy biomarkerů

   • Výchozí srovnatelnost mezi skupinami MMS a IFAS bude posouzena pomocí t-testů nebo Mann-Whitney U testů.
   • Změny v rámci skupiny před a po zásahu budou posouzeny pomocí párových t-testů nebo modelů se smíšenými efekty.
   • Multivariabilní regresní modely se přizpůsobí socio-demografickým a těhotenským zmatujícím faktorům.
   • Analýza rozdílu v rozdílech odhadne dopad MMS ve srovnání s IFAS.

   Sběr dat Data budou sbírána pomocí kombinace kvantitativních dotazníků, antropometrických měření, laboratorních hodnocení a nástrojů geografického informačního systému (GIS). Strukturované dotazníky budou administrovány při zařazení a během kontrolních návštěv k zachycení socio-demografických charakteristik, porodnické historie, diverzity stravy, potravinové nejistoty domácnosti, využití prenatální péče a adherence k suplementaci. Dotazníky jsou upraveny z validovaných nástrojů, včetně Škály přístupu k potravinové nejistotě domácnosti (HFIAS) a Minimální diverzity stravy pro ženy (MDD-W).

   Antropometrická měření, včetně mateřské hmotnosti, výšky a obvodu střední části paže, budou sbírána při zařazení pomocí standardizovaného vybavení a postupů. Venózní krevní vzorky budou odebrány vyškolenými flebotomisty pro hodnocení hemoglobinu a vybraných biomarkerů mikronutrientů. Vzorky budou přepraveny za chladicího řetězce do National Institute of Neurosciences & Hospital k analýze podle standardních laboratorních protokolů.

   GPS souřadnice zúčastněných prenatálních klinik a shluků bydliště účastnic budou zaznamenány, aby umožnily prostorovou analýzu pokrytí službami a distribuce výsledků. Všechna data budou sbírána elektronicky pomocí Kobo Collect, aby se minimalizovaly chyby při zadávání dat a umožnilo monitorování v reálném čase.

   Sledování a měření výsledků Sledování těhotných žen bude probíhat během návštěv prenatální péče. Výzkumný asistent bude každý měsíc navštěvovat těhotné ženy doma, aby získal informace o dodržování suplementace. Krevní vzorek bude odebrán dvakrát pro biochemické testy.

   Hodnocení výsledků (metody) Výsledky porodu budou posouzeny pomocí standardizovaných postupů. Porodní hmotnost kojence bude změřena do 24 hodin od porodu pomocí kalibrované digitální váhy. Gestační věk bude určen na základě poslední menstruace a potvrzen z prenatálních záznamů, pokud jsou k dispozici. Nutriční stav matky bude posouzen laboratorní analýzou hemoglobinu a vybraných biomarkerů mikronutrientů z venózních krevních vzorků odebraných vyškolenými flebotomisty. Laboratorní analýzy budou probíhat podle standardizovaných protokolů v NINS&H, aby byla zajištěna kvalita a konzistence.

   Hodnocení procesu (metody) Hodnocení procesu posoudí věrnost, dosah, dávku a přijatelnost poskytování MMS a IFAS v rámci rutinní prenatální péče. Kvantitativní ukazatele procesu budou zahrnovat záznamy o distribuci suplementů, docházku na kontrolní návštěvy a self-reportovanou adherenci. Kvalitativní data budou sbírána prostřednictvím polostrukturovaných rozhovorů se zdravotnickými pracovníky, supervizory a programovými manažery, aby se prozkoumaly zkušenosti s implementací, překážky a facilitátory.

   Sběr dat pro hodnocení procesu bude probíhat souběžně s hodnocením výsledků, aby byla umožněna triangulace zjištění. Příručky pro rozhovory se zaměří na řízení dodavatelského řetězce, postupy poradenství, dopady na pracovní zátěž a vnímání MMS ve srovnání s IFAS. Zjištění poskytnou informace pro interpretaci výsledků a poskytnou akční doporučení pro zlepšení programu.

   Výsledky studie Primárním výsledkem studie je porodní hmotnost kojence měřená v gramech do 24 hodin od porodu. Sekundární výsledky zahrnují koncentraci mateřského hemoglobinu, hladiny vybraných biomarkerů mikronutrientů, gestační věk při porodu, předčasný porod, skóre diverzity stravy, stav potravinové nejistoty domácnosti a adherenci k suplementaci. Ukazatele procesu, jako je pokrytí, věrnost a přijatelnost, budou hodnoceny jako součást hodnocení procesu. Výběr výsledků je v souladu s ukazateli prenatální výživy WHO a národními monitorovacími prioritami.

   Kvantitativní dotazník Kvantitativní dotazník bude sbírat informace o socio-demografických charakteristikách, reprodukční anamnéze, příjmu stravy, potravinové bezpečnosti domácnosti a využití prenatální péče. Diverzita stravy bude hodnocena pomocí 24hodinového recall na základě kontrolního seznamu MDD-W. Potravinová nejistota domácnosti bude měřena pomocí otázek založených na HFIAS. Dotazníky budou administrovány vyškolenými tazateli v místním jazyce pomocí elektronického sběru dat.

   Kvalitativní rozhovory Kvalitativní rozhovory budou vedeny s účelovým vzorkem těhotných žen, zdravotnických pracovníků a programových supervizorů. Rozhovory prozkoumají vnímání suplementace, výzvy adherence, kvalitu poradenství a přijatelnost MMS ve srovnání s IFAS. Rozhovory budou se souhlasem nahrávány, doslovně přepsány a přeloženy do angličtiny pro analýzu.

   Polní postup a kontrola kvality Polní aktivity budou řízeny podrobnými standardními operačními postupy zahrnujícími nábor účastnic, sběr dat, manipulaci se vzorky a sledování. Sběrači dat a zdravotničtí pracovníci absolvují komplexní školení před zahájením studie a opakovací školení během implementace. Supervizoři budou provádět rutinní polní monitorování, pozorovat rozhovory a kontrolovat data z hlediska úplnosti a přesnosti. Laboratorní postupy kontroly kvality budou zahrnovat kalibraci zařízení, použití kontrolních vzorků a pravidelnou externí kontrolu kvality.

   Řízení kvality dat Kvalita dat bude zajištěna pomocí automatických validačních kontrol v systému elektronického sběru dat, denní kontroly příchozích dat a pravidelných auditů dat. Nesrovnalosti a chybějící data budou označeny a promptně řešeny pomocí polního ověření, pokud je to možné. Bezpečná databáze chráněná heslem bude ukládat všechna studijní data.

   Analýza dat

   Kvantitativní analýza dat Kvantitativní data budou analyzována pomocí IBM SPSS Statistics. Deskriptivní statistika shrne výchozí charakteristiky. Multivariabilní lineární regrese bude použita k porovnání průměrné porodní hmotnosti a spojitých biomarkerových výsledků mezi skupinami, zatímco logistická regrese bude použita pro binární výsledky, jako je nízká porodní hmotnost a předčasný porod. Modely se přizpůsobí předdefinovaným zmatujícím faktorům, včetně mateřského věku, parity, výchozího nutričního stavu, diverzity stravy a využití prenatální péče. Geografické shlukování bude zohledněno pomocí standardních chyb upravených pro shluky. Podrobné statistické postupy a kódování proměnných jsou uvedeny v Doplňkovém souboru 4.

   Kvalitativní analýza dat Kvalitativní data budou analyzována pomocí tematického rámcového přístupu. Přepisy budou nezávisle kódovány dvěma výzkumníky k identifikaci klíčových témat souvisejících s věrností implementace, přijatelností a proveditelností. Nesrovnalosti budou vyřešeny diskusí a zjištění budou triangulována s kvantitativními výsledky pro lepší interpretaci.

   Zapojení pacientů a veřejnosti Zástupci komunity byli konzultováni během vývoje protokolu, aby byla zajištěna kulturní přiměřenost.

   Etika a šíření Etické schválení pro tuto studii bylo získáno od Institucionální revizní rady National Institute of Neurosciences & Hospital (NINS&H), Dháka. Všechny postupy studie budou prováděny v souladu s principy Helsinské deklarace a relevantními národními etickými směrnicemi. Písemný informovaný souhlas bude získán od všech účastnic před zařazením. Pro účastnice s omezenou gramotností bude formulář souhlasu přečten nahlas a souhlas bude zdokumentován pomocí otisku prstu za přítomnosti nestranného svědka.

   Důvěrnost účastnic bude přísně dodržována po celou dobu studie. Místo osobních identifikátorů budou použita jedinečná identifikační čísla a všechna elektronická data budou uložena na serverech chráněných heslem s přístupem omezeným pouze na autorizované pracovníky studie. Biologické vzorky budou zpracovány a skladovány podle institucionálních protokolů biologické bezpečnosti.

   Výsledky studie budou šířeny prostřednictvím publikací v recenzovaných časopisech, národních a mezinárodních vědeckých konferencí, politických briefů a workshopů pro zúčastněné strany. Výsledky budou sdíleny s příslušnými vládními orgány, včetně Ministerstva zdravotnictví a rodinné péče, aby informovaly politiku prenatální výživy a implementaci programů.

   Stav studie Protokol obdržel etické schválení a probíhají přípravné aktivity včetně školení personálu, finalizace nástrojů a nákupu studijních materiálů. Nábor účastnic je plánován na březen 2025 a bude pokračovat, dokud nebude dosaženo cílové velikosti vzorku. Sledování bude pokračovat až do porodu, přičemž dokončení studie se očekává do března 2026.