Effektiviteten af MMS sammenlignet med IFS blandt gravide kvinder i Bangladesh: en eksperimentel undersøgelse

Introduktion Maternelt underernæring og mikronæringsstoffmangel forbliver store globale folkesundhedsudfordringer, især i lav- og mellemindkomstlande som Bangladesh. Utilstrækkeligt indtag af essentielle vitaminer og mineraler under graviditeten bidrager væsentligt til uønskede maternelle og neonatale udfald, herunder anæmi, lav fødselsvægt, for tidlig fødsel, dødfødsel, nedsat fosterudvikling og langvarige udviklingsmæssige konsekvenser for børn [1, 2]. Graviditet er en periode med øget fysiologisk efterspørgsel, der kræver et højere indtag af jern, folat, vitamin B12, vitamin D, jod, zink og vitamin A for at understøtte placenta udvikling, erytropoese, immunregulering og fosterorganogenese [1]. Manglende opfyldelse af disse behov kompromitterer både moders sundhed og fosterudvikling og øger risici, der strækker sig ud over perinatalperioden.

I Bangladesh vedvarer mikronæringsstoffmangel på trods af betydelige forbedringer i dækning af fødselsforberedende pleje og maternelle sundhedsindikatorer. Nationale undersøgelser og programmerapporter viser konsekvent en høj forekomst af anæmi, utilstrækkelig kostmangfoldighed og utilstrækkeligt mikronæringsstofindtag blandt kvinder i den fødedygtige alder, især i husholdninger med lav indkomst og fødevarer usikkerhed [2, 9]. Socioøkonomisk ulighed, begrænset adgang til mangfoldig kost, tidligt ægteskab og høj fertilitet forværrer yderligere ernæringsmæssig sårbarhed under graviditeten. Dårlig maternel ernæringstilstand er forbundet med obstetriske komplikationer, maternel morbiditet og uønskede fødselsudfald, mens utilstrækkelig foster næringsstof tilførsel er forbundet med nedsat neuroudvikling, svækket immunfunktion, øget modtagelighed for barndomssygdomme og hæmmende vækst [10].

Siden 2001 har regeringen i Bangladesh implementeret rutinemæssig jern-folsyre tilskud som en del af fødselsforberedende plejetjenester for at reducere maternel anæmi og forhindre neuralrørsdefekter [3]. Selvom IFAS har bidraget til forbedringer i jernstatus, har dens indvirkning på bredere graviditetsudfald været beskeden. IFAS adresserer kun to mikronæringsstoffer og tager ikke højde for de multiple samtidige mangler, der almindeligvis observeres blandt gravide kvinder i ressourcestærke miljøer. Som et resultat er mange kvinder mangelfulde i andre essentielle mikronæringsstoffer, der spiller en kritisk rolle i foster vækst og udvikling [11].

Multiple mikronæringsstof tilskud, især United Nations International Multiple Micronutrient Antenatal Preparation (UNIMMAP) formuleringen, blev udviklet for at adressere disse huller ved at levere en balanceret kombination af 15 essentielle vitaminer og mineraler. Akkumulerende evidens fra randomiserede kontrollerede forsøg og systematiske gennemgange indikerer, at MMS giver overlegne fordele sammenlignet med IFAS alene. En Cochrane-gennemgang rapporterede betydelige reduktioner i lav fødselsvægt, små-for-gestationsalder fødsler og maternel anæmi blandt kvinder, der modtog MMS [4]. En individuel deltager data meta-analyse af 17 forsøg viste yderligere reduktioner i dødfødsel og neonatal dødelighed forbundet med MMS tilskud, især blandt populationer med høj baseline ernæringsmangel [5].

Ud over umiddelbare fødselsudfald har tilstrækkeligt maternel mikronæringsstof indtag under graviditeten vigtige implikationer for langvarig børnesundhed og udvikling. Forbedret intrauterin ernæring understøtter optimale foster væksttrajektorier, neurokognitiv udvikling, immunsystem modning og metabolisk programmering. Evidens tyder på, at MMS tilskud forbedrer foster ernæring og kan reducere risikoen for tidlig livs mikronæringsstofmangel, som er stærkt forbundet med barndomsstunting, nedsat kognitiv udvikling og reduceret uddannelsesniveau [12]. Disse langvarige fordele understreger nødvendigheden af at optimere fødselsforberedende ernæringsinterventioner som en del af bredere strategier for at bryde generationelle cyklusser af underernæring.

I erkendelse af denne voksende evidens har Verdenssundhedsorganisationen og UNICEF opdateret deres fødselsforberedende ernæringsanbefalinger og tilføjet MMS til WHO's liste over essentielle lægemidler for gravide kvinder i populationer med høj mikronæringsstofmangel byrde [6]. Adskillige lande i Sydasien og subsaharisk Afrika har indledt nationale eller pilot MMS programmer for at erstatte eller supplere IFAS. Bekymringer omkring omkostninger, forsyningskæde kompleksitet, overholdelse og program gennemførlighed har dog begrænset udbredt adoption i nogle miljøer [13]. Som et resultat lægger beslutningstagere i stigende grad vægt på nødvendigheden af landespecifik implementeringseviden for at informere opskalering beslutninger.

I Bangladesh etablerede National Nutrition Services en Teknisk Rådgivende Gruppe for at vejlede MMS implementering og generere lokalt relevant evidens for at understøtte politikudvikling [7]. Pilot samfundsbaserede ernæringsinitiativer koordineret af Institute for Public Health Nutrition og partnerorganisationer har demonstreret forbedringer i maternel ernæringsviden, kostvaner og fødselsforberedende serviceudnyttelse [7, 8]. Disse initiativer har dog ikke systematisk sammenlignet MMS og IFAS under rutinemæssige service leveringsforhold ved brug af robuste udfaldsmål. Der er stadig huller i evidensen om, hvor godt MMS fungerer i den virkelige verden, hvor godt folk overholder det, og hvor nemt det er at bruge i nuværende fødselsforberedende plejeplatforme [14].

Denne protokol beskriver en kvasi-eksperimentel evaluering, der sammenligner MMS og IFAS blandt gravide kvinder, der modtager fødselsforberedende plejetjenester koordineret af IPHN, med centraliseret laboratorieanalyse udført på National Institute of Neurosciences & Hospital, Dhaka. Deltagere vil blive fulgt fra tilmelding til fødsel mellem marts 2025 og marts 2026. Dette studie søger at producerne omfattende, politikrelevant evidens ved at kombinere biokemiske, antropometriske, kostmæssige og geografiske data for at vejlede national fødselsforberedende ernæringsprogrammering og lette evidensbaseret beslutningstagning i Bangladesh.

Hypoteser

Nulhypotese (H0):

Der er ingen statistisk signifikant forskel i maternel ernæringstilstand og fødselsudfald mellem gravide kvinder, der modtager multiple mikronæringsstof tilskud, og dem, der modtager jern-folsyre tilskud.

Alternativ hypotese (H1):

Gravide kvinder, der modtager multiple mikronæringsstof tilskud, vil demonstrere signifikant forbedret maternel ernæringstilstand og bedre fødselsudfald sammenlignet med dem, der modtager jern-folsyre tilskud

Studiemål Generelt Mål

• Det generelle mål med studiet er at vurdere effekten af multiple mikronæringsstof tilskud, i sammenligning med jern-folsyre tilskud, på ernæringstilstanden og fødselsudfaldene hos gravide kvinder i Bangladesh.

Specifikke mål

1. At sammenligne spædbarn fødselsvægt mellem MMS og IFAS modtagere
2. At vurdere ændringer i maternal hemoglobin og udvalgte mikronæringsstof biomarkører
3. At evaluere forskelle i for tidlig fødsel og andre graviditetsudfald
4. At vurdere kostmangfoldighed og husholdnings fødevarer usikkerhed under graviditeten

5. At undersøge tilskuds overholdelse og implementerings gennemførlighed inden for rutinemæssige fødselsforberedende plejeplatforme

   Metodologi Studiedesign Dette studie vil blive designet som en eksperimentel evaluering, der sammenligner multiple mikronæringsstof tilskud (MMS) med standard jern-folsyre tilskud (IFAS) leveret gennem rutinemæssige fødselsforberedende plejeplatforme i Bangladesh. Et randomiseret kontrolleret forsøgsdesign var ikke gennemførligt på grund af programmatiske begrænsninger og etiske overvejelser, da tilskud leveres i henhold til eksisterende service leveringsmekanismer snarere end individuelle tilfældige allokeringer. I stedet tillader dette design prospektiv opfølgning af gravide kvinder udsat for enten MMS eller IFAS under virkelige verdens forhold.

   Deltagere vil blive tilmeldt under tidlig graviditet og fulgt longitudinelt gennem fødsel. Kvantitative komponenter vil vurdere forskelle i maternelle ernæringsbiomarkører og fødselsudfald, mens kvalitative komponenter vil udforske implementerings troskab, acceptabilitet og operationel gennemførlighed. Denne pragmatiske tilgang stemmer overens med BMJ Open retningslinjer for evaluering af folkesundhedsinterventioner integreret i sundhedssystemer og tillader politikrelevant evidensgenerering.

   Studiested og udvalgelsesramme (venligst nævn navnene på UHC'er) Studiet vil blive udført inden for udvalgte fødselsforberedende plejeserviceområder støttet af Institute of Public Health Nutrition under Ministeriet for Sundhed og Familievelfærd, Bangladesh. Disse steder inkluderer bymæssige og forstadsmæssige fødselsforberedende klinikker, der betjener forskellige socioøkonomiske populationer. Udvælgelsen af studiesteder afspejler geografisk variation i service leveringskapacitet, befolkningstæthed og maternel ernæringsmæssig sårbarhed, hvilket muliggør evaluering af tilskudseffektivitet på tværs af forskellige programmatiske kontekster.

   Udvælgelsesrammen omfatter gravide kvinder, der deltager i rutinemæssige fødselsforberedende plejetjenester inden for de udvalgte IPHN-støttede oplandsområder. Geografisk klyngedannelse vil blive defineret på upazila niveau for at lette programimplementering og muliggøre rumlig analyse af servicedækning. Alle berettigede gravide kvinder, der præsenterer sig på deltagende fødselsforberedende klinikker under rekrutteringsperioden (10 dage), vil blive screenet for berettigelse. En centraliseret laboratorieanalyse af biologiske prøver vil blive udført på National Institute of Neurosciences & Hospital (NINS&H), Dhaka, som fungerer som det udpegede referencelaboratorium og etisk tilsynsinstitution for studiet.

   Interventionsbeskrivelse Deltagere i interventionsarmen vil modtage dagligt multiple mikronæringsstof tilskud ved brug af UNIMMAP-formuleringen, som indeholder 15 essentielle vitaminer og mineraler, herunder jern, folsyre, vitamin A, vitamin D, vitamin E, vitamin C, vitamin B-kompleks, jod, zink, selen og kobber. Formuleringen er designet til at opfylde de øgede ernæringskrav under graviditet og adressere multiple samtidige mikronæringsstofmangel almindelige i ressourcestærke miljøer.

   MMS vil blive distribueret gennem rutinemæssige fødselsforberedende plejebesøg i overensstemmelse med nationale programmatiske retningslinjer. Deltagere vil blive instrueret i at indtage én tablet dagligt gennem hele graviditeten. Månedlige opfølgningsbesøg vil blive udført for at genopfylde tilskud, vurdere overholdelse, overvåge bivirkninger og give ernæringsrådgivning. Rådgivning vil understrege vigtigheden af konsekvent tilskud, kostmangfoldighed og rettidig fødselsforberedende pleje deltagelse. Programlevering vil blive integreret i eksisterende IPHN serviceplatforme for at afspejle virkelige verdens implementeringsforhold.

   Kontrolbeskrivelse Deltagere i kontrolarmen vil modtage standard jern-folsyre tilskud som en del af rutinemæssige fødselsforberedende plejetjenester. IFAS består af en daglig tablet indeholdende 60 mg elementært jern og 400 μg folsyre, i overensstemmelse med nationale fødselsforberedende plejeretningslinjer. Distribution, rådgivning og opfølgningsprocedurer for kontrolgruppen vil afspejle dem i interventionsarmen så vidt muligt, hvilket sikrer sammenlignelighed mellem grupper samtidig med at det afspejler standard programpraksis.

   Interventionsallokering Interventionsgruppen af studiebefolkningen vil blive anvendt UNIMAPS med den foreskrevne mængde i henhold til WHO-protokollen. UNIMAPS indeholder 15 essentielle mikronæringsstoffer, som er Jern (30 mg), folsyre (400 mcg), vitamin A (800 mcg), vitamin C (70 mg), vitamin D (5 mcg), vitamin E (10 mg), vitamin B1 (1,4 mg), vitamin B2 (1,4 mg), vitamin B3 (18 mg), vitamin B6 (1,9 mg), vitamin B12 (2,6 mcg), jod (150 mcg), zink (15 mcg), selen (65 mcg) og kobber (2 mg). På den anden side vil kontrolgruppen blive rådgivet IFAS (Jern 60 mg, Folsyre 400 mcg) i henhold til den rutinemæssige regerings foreskrevne mængde.

   Gravide kvinder screening og rekruttering Gravide kvinder, der deltager i rutinemæssige fødselsforberedende plejebesøg på deltagende klinikker, vil blive screenet for berettigelse af uddannede sundhedsarbejdere. Screening vil inkludere bekræftelse af graviditetsstatus, vurdering af gestationsalder og gennemgang af medicinsk historie. Berettigede kvinder vil modtage detaljeret information om studiet, og skriftligt informeret samtykke vil blive indhentet før tilmelding. Rekruttering vil fortsætte gennem hele studieperioden, indtil den målrettede stikprøvestørrelse er nået. Deltagere vil blive fulgt prospektivt gennem fødsel.

   Tidspunkt for blodprøveindsamling

   Blodprøver vil blive indsamlet på to tidspunkter:

   • Baseline (T0): Før initiering af MMS eller IFAS tilskud under første trimester af tilmelding.
   • Endline (T1): Efter fuldførelse af 180 tabletter MMS eller IFAS eller under sent tredje trimester.

   Denne longitudinelle prøveudtagning vil muliggøre indenfor-gruppe og mellem-gruppe sammenligning af biomarkørændringer.

   Forindsamlings forberedelse og informeret samtykke

   • Skriftligt informeret samtykke vil blive indhentet separat for blodindsamling, udover studie deltagelsessamtykke.

   • Deltagere vil blive informeret om:

     • Formålet med blodprøvetagning
     • Volumen af blod taget
     • Potentielle risici og fordele
     • Fortrolighed og ret til at trække sig tilbage
   • Deltagere vil blive rådgivet til at deltage på prøveindsamlingsstedet i fastende tilstand (8-10 timer), hvor det er muligt for metaboliske markører (FBS, HbA1c).

   Blodindsamlingsprocedure Prøveindsamlingspersonale Blodprøver vil blive indsamlet af uddannede flebottomister eller certificerede laboratorieteknikere efter standard biosikkerhedsprotokoller.

   Volumen og typer af prøver

   Omtrent 8-10 mL venøst blod vil blive indsamlet fra hver deltager ved brug af sterile teknikker:

   Testkategori Rørtype Volumen Hemoglobin, CBC EDTA-rør 2 mL Serum mikronæringsstoffer (jern, folat, vitamin B12, ± vitamin D) Serumseparatorrør (SST) 4-5 mL FBS og HbA1c Fluorid/EDTA-rør 2-3 mL

   Prøvehåndtering og transport

   • Blodprøver vil blive mærket med unikke deltager identifikationskoder uden personlige identifikatorer.
   • Serumprøver vil blive centrifugeret inden for 2 timer efter indsamling på felthaboratorier eller nærliggende sundhedsfaciliteter.
   • Serumalikvoter vil blive opbevaret i kryorør ved -20°C eller lavere indtil transport.
   • Prøver vil blive transporteret til det centrale referencelaboratorium ved brug af kølekæde logistik (iskrystaller og isolerede kasser) inden for 24-48 timer.

   Laboratorieanalyse

   Biokemiske analyser vil blive udført i akkrediterede laboratorier efter standardiserede protokoller:

   • Hemoglobin: Automatiseret hæmatologianalysator
   • Serum jern og ferritin: Kemiluminescent immunoassay (CLIA) eller ELISA
   • Serum folat og vitamin B12: Elektrokemiluminescens immunoassay
   • Vitamin D (hvis budgettet tillader): LC-MS/MS eller CLIA
   • FBS: Enzymatisk kolorimetrisk metode
   • HbA1c: Højtydende væskekromatografi (HPLC) Interne og eksterne kvalitetskontrolprocedurer vil blive opretholdt.

   Datakobling og fortrolighed

   • Laboratorieresultater vil blive koblet til deltagerposter ved brug af unikke studie-ID'er i KoBo-databasen.
   • Personlige identifikatorer vil blive opbevaret separat i krypterede filer tilgængelige kun for hovedforskeren.
   • Resultater, der indikerer svær anæmi eller kritisk mikronæringsstofmangel, vil blive kommunikeret til deltagere og henvist til lokale sundhedsfaciliteter.

   Kvalitetssikring og overvågning

   • Standard Operating Procedures (SOP'er) vil blive udviklet for flebotomi, prøvebehandling, opbevaring og transport.
   • Periodisk tilsyn og tilfældige revisioner vil blive udført af forskningsteamet.
   • Duplikatprøver (5-10%) vil blive testet for laboratorie pålidelighed.
   • Datakonsistenskontroller vil blive udført før statistisk analyse.

   Statistisk analyseplan for biomarkører

   • Baseline sammenlignelighed mellem MMS og IFAS grupper vil blive vurderet ved brug af t-tests eller Mann-Whitney U-tests.
   • Indenfor-gruppe før-efter ændringer vil blive vurderet ved brug af parrede t-tests eller mixed-effects modeller.
   • Multivariable regressionsmodeller vil justere for socio-demografiske og graviditetsrelaterede forvirrende faktorer.
   • Difference-in-differences analyse vil estimere effekten af MMS sammenlignet med IFAS.

   Dataindsamling Data vil blive indsamlet ved brug af en kombination af kvantitative spørgeskemaer, antropometriske målinger, laboratorievurderinger og geografisk informationssystem (GIS) værktøjer. Strukturerede spørgeskemaer vil blive administreret ved tilmelding og under opfølgningsbesøg for at indfange sociodemografiske karakteristika, obstetrisk historie, kostmangfoldighed, husholdnings fødevarer usikkerhed, fødselsforberedende pleje udnyttelse og tilskuds overholdelse. Spørgeskemaer er tilpasset fra validerede instrumenter, herunder Household Food Insecurity Access Scale (HFIAS) og Minimum Dietary Diversity for Women (MDD-W).

   Antropometriske målinger, herunder maternal vægt, højde og midt-øvre arm omkreds, vil blive indsamlet ved tilmelding ved brug af standardiseret udstyr og procedurer. Venøse blodprøver vil blive indsamlet af uddannede flebottomister for vurdering af hemoglobin og udvalgte mikronæringsstof biomarkører. Prøver vil blive transporteret under kølekæde forhold til National Institute of Neurosciences & Hospital til analyse efter standard laboratorieprotokoller.

   GIS-koordinater for deltagende fødselsforberedende klinikker og deltager boligklynger vil blive registreret for at muliggøre rumlig analyse af servicedækning og udfaldsfordeling. Alle data vil blive indsamlet elektronisk ved brug af Kobo Collect for at minimere dataindtastningsfejl og muliggøre realtids overvågning.

   Opfølgning og udfaldsmål Opfølgningen af de gravide kvinder vil være på ANC-besøgene. Forskningsassistent vil besøge de gravide kvinder hver måned i deres hjem for at få information om overholdelsen af tilskuddene. Blodprøven vil blive indsamlet to gange til biokemiske tests.

   Udfaldsevaluering (metoder) Fødselsudfald vil blive vurderet ved brug af standardiserede procedurer. Spædbarn fødselsvægt vil blive målt inden for 24 timer efter fødsel ved brug af kalibrerede digitale vægte. Gestationsalder vil blive bestemt baseret på sidste menstruationsperiode og bekræftet gennem fødselsforberedende plejeposter, hvor tilgængelige. Maternal ernæringstilstand vil blive vurderet gennem laboratorieanalyse af hemoglobin og udvalgte mikronæringsstof biomarkører ved brug af venøse blodprøver indsamlet af uddannede flebottomister. Laboratorieanalyser vil følge standardiserede protokoller på NINS&H for at sikre kvalitet og konsistens.

   Procesevaluering (metoder) Procesevaluering vil vurdere troskaben, rækkevidden, dosen og acceptabiliteten af MMS og IFAS levering inden for rutinemæssige fødselsforberedende plejetjenester. Kvantitative procesindikatorer vil inkludere tilskudsdistributionsposter, deltagelse ved opfølgningsbesøg og selvrapporteret overholdelse. Kvalitative data vil blive indsamlet gennem semi-strukturerede interviews med sundhedsarbejdere, supervisorer og programledere for at udforske implementeringserfaringer, barrierer og faciliteter.

   Dataindsamling for procesevalueringen vil foregå samtidigt med udfaldsevalueringen for at muliggøre triangulering af resultater. Interviewguider vil fokusere på forsyningskæde ledelse, rådgivningspraksis, arbejdsbyrde implikationer og opfattelser af MMS sammenlignet med IFAS. Resultater vil informere fortolkningen af udfaldsresultater og levere handlingbare anbefalinger til programforbedring.

   Studieudfald Det primære studieudfald er spædbarn fødselsvægt målt i gram inden for 24 timer efter fødsel. Sekundære udfald inkluderer maternal hemoglobinkoncentration, udvalgte mikronæringsstof biomarkørniveauer, gestationsalder ved fødsel, for tidlig fødsel, kostmangfoldighedsscore, husholdnings fødevarer usikkerhedsstatus og tilskuds overholdelse. Procesindikatorer såsom dækning, troskab og acceptabilitet vil blive vurderet som en del af procesevalueringen. Udfaldsvalg stemmer overens med WHO fødselsforberedende ernæringsindikatorer og nationale overvågningsprioriteter.

   Kvantitativ undersøgelse Den kvantitative undersøgelse vil indsamle information om sociodemografiske karakteristika, reproduktiv historie, kostindtag, husholdnings fødevarersikkerhed og fødselsforberedende pleje udnyttelse. Kostmangfoldighed vil blive vurderet ved brug af en 24-timers tilbagekaldelse baseret på MDD-W-checklisten. Husholdnings fødevarer usikkerhed vil blive målt ved brug af HFIAS-baserede spørgsmål. Undersøgelser vil blive administreret af uddannede interviewere på det lokale sprog ved brug af elektronisk dataindsamling.

   Kvalitative interviews Kvalitative interviews vil blive udført med et målrettet udvalg af gravide kvinder, sundhedsarbejdere og programsupervisorer. Interviews vil udforske opfattelser af tilskud, overholdelsesudfordringer, rådgivningskvalitet og acceptabilitet af MMS sammenlignet med IFAS. Interviews vil blive lydoptaget med samtykke, transskriberet verbatim og oversat til engelsk til analyse.

   Feltprocedure og kvalitetskontrol Feltaktiviteter vil blive vejledt af detaljerede standard operating procedures, der dækker deltagerrekruttering, dataindsamling, prøvehåndtering og opfølgning. Dataindsamlere og sundhedsarbejdere vil modtage omfattende træning før studieinitiering og opfriskningstræning under implementering. Supervisorer vil udføre rutinemæssig feltovervågning, observere interviews og gennemgå data for fuldstændighed og nøjagtighed. Laboratoriekvalitetskontrolprocedurer vil inkludere kalibrering af udstyr, brug af kontrolprøver og periodisk ekstern kvalitetssikring

   Datakvalitetsstyring Datakvalitet vil blive sikret gennem automatiserede valideringskontroller inden for det elektroniske dataindsamlingssystem, daglig gennemgang af indkommende data og periodiske data revisioner. Uoverensstemmelser og manglende data vil blive flaget og løst prompte gennem feltverifikation, hvor muligt. En sikker, adgangskodebeskyttet database vil opbevare alle studiedata.

   Dataanalyse

   Kvantitativ dataanalyse Kvantitative data vil blive analyseret ved brug af IBM SPSS Statistics. Beskrivende statistik vil opsummere baselinekarakteristika. Multivariable lineær regression vil blive brugt til at sammenligne gennemsnitlig fødselsvægt og kontinuerte biomarkørudfald mellem grupper, mens logistisk regression vil blive anvendt for binære udfald såsom lav fødselsvægt og for tidlig fødsel. Modeller vil justere for foruddefinerede forvirrende faktorer, herunder maternal alder, paritet, baseline ernæringstilstand, kostmangfoldighed og fødselsforberedende pleje udnyttelse. Geografisk klyngedannelse vil blive taget i betragtning ved brug af klyngejusterede standardfejl. Detaljerede statistiske procedurer og variabelkodning er angivet i Supplerende Fil 4.

   Kvalitativ dataanalyse Kvalitative data vil blive analyseret ved brug af en tematisk ramme tilgang. Transskriptioner vil blive kodet uafhængigt af to forskere for at identificere nøgletemaer relateret til implementerings troskab, acceptabilitet og gennemførlighed. Uoverensstemmelser vil blive løst gennem diskussion, og resultater vil blive trianguleret med kvantitative resultater for at forbedre fortolkningen.

   Patient- og offentlighedsinddragelse Samfundsrepræsentanter blev konsulteret under protokoludvikling for at sikre kulturel hensigtsmæssighed.

   Etik og formidling Etisk godkendelse for dette studie er blevet indhentet fra Institutional Review Board of the National Institute of Neurosciences & Hospital (NINS&H), Dhaka. Alle studierprocedurer vil blive udført i overensstemmelse med principperne i Helsinki-erklæringen og relevante nationale etiske retningslinjer. Skriftligt informeret samtykke vil blive indhentet fra alle deltagere før tilmelding. For deltagere med begrænset læsefærdighed vil samtykkeformularen blive læst højt, og samtykke vil blive dokumenteret ved brug af en tommelfingeraftryk i nærvær af en upartisk vidne.

   Deltagerfortrolighed vil blive strengt opretholdt gennem hele studiet. Unikke identifikationsnumre vil blive brugt i stedet for personlige identifikatorer, og alle elektroniske data vil blive opbevaret på adgangskodebeskyttede servere med adgang begrænset til autoriserede studiemedarbejdere kun. Biologiske prøver vil blive håndteret og opbevaret i henhold til institutionelle biosikkerhedsprotokoller.

   Studieresultater vil blive formidlet gennem peer-reviewed tidsskriftpublikationer, nationale og internationale videnskabelige konferencer, politiknotater og interessentformidlingsworkshops. Resultater vil blive delt med relevante statslige organer, herunder Ministeriet for Sundhed og Familievelfærd, for at informere fødselsforberedende ernæringspolitik og programimplementering.

   Studiestatus Protokollen har modtaget etisk godkendelse, og forberedende aktiviteter, herunder personale træning, værktøjsfinalisering og indkøb af studiematerialer, er i gang. Deltagerrekruttering er planlagt til at begynde i marts 2025 og vil fortsætte, indtil den målrettede stikprøvestørrelse er opnået. Opfølgning vil fortsætte gennem fødsel, med studieafslutning forventet i marts 2026.