Effektiviteten av MMS sammenlignet med IFS blant gravide kvinner i Bangladesh: en eksperimentell studie

Introduksjon Mors underernæring og mikronæringsstoffmangler forblir store folkehelseutfordringer globalt, spesielt i lav- og mellominntektsland som Bangladesh. Utilstrekkelig inntak av essensielle vitaminer og mineraler under svangerskap bidrar betydelig til negative mors- og nyfødteutfall, inkludert anemi, lav fødselsvekt, for tidlig fødsel, dødfødsel, hemmet fostervekst og langsiktige utviklingskonsekvenser for barn [1, 2]. Svangerskap er en periode med økt fysiologisk etterspørsel som krever høyere inntak av jern, folat, vitamin B12, vitamin D, jod, sink og vitamin A for å støtte morkakedannelse, erytropoese, immunregulering og fosterorganutvikling [1]. Manglende oppfyllelse av disse kravene svekker både mors helse og fosterutvikling, og øker risikoer som strekker seg utover perinatalperioden.

I Bangladesh vedvarer mikronæringsstoffmangler til tross for betydelige forbedringer i dekning av svangerskapsomsorg og mors helseindikatorer. Nasjonale undersøkelser og programmerapporter viser konsekvent høy forekomst av anemi, utilstrekkelig kostholdsmangfold og utilstrekkelig mikronæringsstoffinntak blant kvinner i fruktbar alder, spesielt i lavinntekts- og matusikre husholdninger [2, 9]. Sosioøkonomisk ulikhet, begrenset tilgang til variert kosthold, tidlig ekteskap og høy fruktbarhet forverrer ytterligere ernæringssårbarhet under svangerskap. Dårlig mors ernæringstilstand er assosiert med obstetriske komplikasjoner, mors sykdom og negative fødselutfall, mens utilstrekkelig fosterernæringstilførsel har vært knyttet til hemmet nevro-utvikling, svekket immunfunksjon, økt mottakelighet for barndomssykdommer og sviktende vekst [10].

Siden 2001 har regjeringen i Bangladesh implementert rutinemessig jern-folsyretilskudd som del av svangerskapsomsorgstjenester for å redusere mors anemi og forhindre neuralrørsdefekter [3]. Selv om IFAS har bidratt til forbedringer i jernstatus, har dens innvirkning på bredere svangerskapsutfall vært beskjeden. IFAS adresserer kun to mikronæringsstoffer og tar ikke hensyn til de flere samtidige mangel som ofte observeres blant gravide kvinner i lavressursmiljøer. Som et resultat mangler mange kvinner andre essensielle mikronæringsstoffer som spiller en kritisk rolle i fostervekst og utvikling [11].

Flermikronæringsstofftilskudd, spesielt FNs internasjonale flermikronæringsstoff svangerskapsforberedelse (UNIMMAP) formulering, ble utviklet for å adressere disse gapene ved å gi en balansert kombinasjon av 15 essensielle vitaminer og mineraler. Akkumulerende bevis fra randomiserte kontrollerte studier og systematiske oversikter indikerer at MMS gir overlegne fordeler sammenlignet med IFAS alene. En Cochrane-oversikt rapporterte betydelige reduksjoner i lav fødselsvekt, små-for-gestasjonsalder fødsler og mors anemi blant kvinner som mottok MMS [4]. En individuell deltakerdata metaanalyse av 17 studier viste videre reduksjoner i dødfødsel og nyfødt dødelighet assosiert med MMS-tilskudd, spesielt blant populasjoner med høy basislinje ernæringsmangel [5].

Utover umiddelbare fødselutfall har tilstrekkelig mors mikronæringsstoffinntak under svangerskap viktige implikasjoner for langsiktig barns helse og utvikling. Forbedret intrauterin ernæring støtter optimale fostervekstbaner, nevrokognitiv utvikling, immunsystem modning og metabolsk programmering. Bevis tyder på at MMS-tilskudd forbedrer fosterernæring og kan redusere risikoen for tidlig livs mikronæringsstoffmangler, som er sterkt assosiert med barndoms hemming, hemmet kognitiv utvikling og redusert utdanningsnivå [12]. Disse langsiktige fordelene påpeker nødvendigheten av å optimalisere svangerskapsernæringsintervensjoner som del av bredere strategier for å bryte tverrgenerasjonelle sykluser av underernæring.

I erkjenning av dette voksende beviset har Verdens helseorganisasjon og UNICEF oppdatert sine svangerskapsernæringsanbefalinger og lagt til MMS på WHOs liste over essensielle medisiner for gravide kvinner i populasjoner med høye mikronæringsstoffmangelbyrder [6]. Flere land i Sør-Asia og Afrika sør for Sahara har innledet nasjonale eller pilot MMS-programmer for å erstatte eller supplere IFAS. Imidlertid har bekymringer angående kostnad, forsyningskjede kompleksitet, adhærens og programgjennomførbarhet begrenset utbredt adopsjon i noen miljøer [13]. Som et resultat legger beslutningstakere økende vekt på nødvendigheten av lands-spesifikk implementeringsbevis for å informere oppskaleringsbeslutninger.

I Bangladesh etablerte Nasjonale ernæringstjenester en teknisk rådgivningsgruppe for å veilede MMS-implementering og generere lokalt relevant bevis for å støtte politikkutvikling [7]. Pilot samfunnsbaserte ernæringsinitiativer koordinert av Institutt for folkehelseernæring og partnerorganisasjoner har demonstrert forbedringer i mors ernæringskunnskap, kostholdspraksis og svangerskapsomsorgsutnyttelse [7, 8]. Imidlertid har disse initiativene ikke systematisk sammenlignet MMS og IFAS under rutinemessige tjenesteleveringsforhold ved bruk av robuste utfallsmål. Det er fortsatt hull i bevisene om hvor godt MMS fungerer i den virkelige verden, hvor godt folk følger det, og hvor lett det er å bruke i nåværende svangerskapsomsorgsplattformer [14].

Denne protokollen beskriver en kvasi-eksperimentell evaluering som sammenligner MMS og IFAS blant gravide kvinner som mottar svangerskapsomsorgstjenester koordinert av IPHN, med sentralisert laboratorieanalyse utført ved Nasjonalt institutt for nevrovitenskap og sykehus, Dhaka. Deltakere vil bli sporet fra innmelding til fødsel mellom mars 2025 og mars 2026. Denne studien søker å produsere omfattende, politikkrelevant bevis ved å kombinere biokjemiske, antropometriske, kostholds- og geografiske data for å veilede nasjonal svangerskapsernæringsprogrammering og fasilitere evidensbasert beslutningstaking i Bangladesh.

Hypoteser

Nullhypotese (H0):

Det er ingen statistisk signifikant forskjell i mors ernæringstilstand og fødselutfall mellom gravide kvinner som mottar flermikronæringsstofftilskudd og de som mottar jern-folsyretilskudd.

Alternativ hypotese (H1):

Gravide kvinner som mottar flermikronæringsstofftilskudd vil vise signifikant forbedret mors ernæringstilstand og bedre fødselutfall sammenlignet med de som mottar jern-folsyretilskudd

Studiemål Generelt mål

• Det generelle målet med studien er å vurdere innvirkningen av flermikronæringsstofftilskudd, i sammenligning med jern-folsyretilskudd, på ernæringstilstanden og fødselutfallene til gravide kvinner i Bangladesh.

Spesifikke mål

1. Å sammenligne spedbarnsfødselsvekt mellom MMS- og IFAS-mottakere
2. Å vurdere endringer i mors hemoglobin og utvalgte mikronæringsstoff biomarkører
3. Å evaluere forskjeller i for tidlig fødsel og andre svangerskapsutfall
4. Å vurdere kostholdsmangfold og husholdningsmatusikkerhet under svangerskap

5. Å undersøke tilskuddsadhærens og implementeringsgjennomførbarhet innen rutinemessige svangerskapsomsorgsplattformer

   Metodologi Studiedesign Denne studien vil være designet som en eksperimentell evaluering som sammenligner flermikronæringsstofftilskudd (MMS) med standard jern-folsyretilskudd (IFAS) levert gjennom rutinemessige svangerskapsomsorgsplattformer i Bangladesh. Et randomisert kontrollert studiedesign var ikke gjennomførbart på grunn av programmeringsbegrensninger og etiske betraktninger, da tilskudd leveres i henhold til eksisterende tjenesteleveringsmekanismer snarere enn individuelle tilfeldige tildelinger. I stedet tillater dette designet prospektiv oppfølging av gravide kvinner eksponert for enten MMS eller IFAS under virkelige forhold.

   Deltakere vil bli innmeldt i tidlig svangerskap og fulgt longitudinelt gjennom fødsel. Kvantitative komponenter vil vurdere forskjeller i mors ernæringsbiomarkører og fødselutfall, mens kvalitative komponenter vil utforske implementeringstroskap, akseptabilitet og operasjonell gjennomførbarhet. Denne pragmatiske tilnærmingen stemmer overens med BMJ Open retningslinjer for evaluering av folkehelseintervensjoner innebygd i helsesystemer og tillater politikkrelevant bevisgenerering.

   Studiested og utvalgsramme (vennligst nevne navn på UHC-er) Studien vil bli gjennomført innen utvalgte svangerskapsomsorgstjenesteområder støttet av Institutt for folkehelseernæring under Helsedepartementet og familievelferd, Bangladesh. Disse stedene inkluderer urbane og periurbane svangerskapsklinikker som betjener ulike sosioøkonomiske populasjoner. Utvalget av studiesteder reflekterer geografisk variasjon i tjenesteleveringskapasitet, befolkningstetthet og mors ernæringssårbarhet, og tillater evaluering av tilskuddseffektivitet på tvers av ulike programmeringskontekster.

   Utvalgsrammen omfatter gravide kvinner som deltar i rutinemessige svangerskapsomsorgstjenester innen de utvalgte IPHN-støttede opptaksområdene. Geografisk klynging vil bli definert på upazila-nivå for å lette programimplementering og muliggjøre romlig analyse av tjenestedekning. Alle kvalifiserte gravide kvinner som presenterer seg ved deltakende svangerskapsklinikker i løpet av rekrutteringsperioden (10 dager) vil bli skannet for kvalifikasjoner. En sentralisert laboratorieanalyse av biologiske prøver vil bli utført ved Nasjonalt institutt for nevrovitenskap og sykehus (NINS&H), Dhaka, som fungerer som designert referanselaboratorium og etisk tilsynsinstitusjon for studien.

   Intervensjonsbeskrivelse Deltakere i intervensjonsarmen vil motta daglig flermikronæringsstofftilskudd ved bruk av UNIMMAP-formuleringen, som inneholder 15 essensielle vitaminer og mineraler, inkludert jern, folsyre, vitamin A, vitamin D, vitamin E, vitamin C, vitamin B-kompleks, jod, sink, selen og kobber. Formuleringen er designet for å møte de økte ernæringskravene under svangerskap og adressere flere samtidige mikronæringsstoffmangler vanlige i lavressursmiljøer.

   MMS vil bli distribuert gjennom rutinemessige svangerskapsomsorgsbesøk i henhold til nasjonale programmeringsretningslinjer. Deltakere vil bli instruert til å konsumere ett tablett daglig gjennom svangerskapet. Månedlige oppfølgingsbesøk vil bli gjennomført for å fylle på tilskudd, vurdere adhærens, overvåke bivirkninger og gi ernæringsrådgivning. Rådgivning vil legge vekt på viktigheten av konsekvent tilskudd, kostholdsmangfold og rettidig svangerskapsomsorgsdeltakelse. Programlevering vil bli integrert innen eksisterende IPHN tjenesteplattformer for å reflektere virkelige implementeringsforhold.

   Kontrollbeskrivelse Deltakere i kontrollarmen vil motta standard jern-folsyretilskudd som del av rutinemessige svangerskapsomsorgstjenester. IFAS består av et daglig tablett som inneholder 60 mg elementært jern og 400 μg folsyre, i tråd med nasjonale svangerskapsomsorgsretningslinjer. Distribusjon, rådgivning og oppfølgingsprosedyrer for kontrollgruppen vil speile de i intervensjonsarmen så langt som mulig, og sikre sammenlignbarhet mellom grupper samtidig som de reflekterer standard programpraksis.

   Intervensjonstildeling Intervensjonsgruppen av studiebefolkningen vil bli gitt UNIMAPS med den foreskrevne mengden i henhold til WHO-protokollen. UNIMAPS inneholder 15 essensielle mikronæringsstoffer som er Jern (30 mg), folsyre (400 mcg), vitamin A (800 mcg), vitamin C (70 mg), vitamin D (5 mcg), vitamin E (10 mg), vitamin B1 (1,4 mg), vitamin B2 (1,4 mg), vitamin B3 (18 mg), vitamin B6 (1,9 mg), vitamin B12 (2,6 mcg), jod (150 mcg), sink (15 mcg), selen (65 mcg) og kobber (2 mg). På den annen side vil kontrollgruppen bli rådet IFAS (Jern 60 mg, Folsyre 400 mcg) i henhold til rutinemessig statlig foreskrevet mengde.

   Skjerming og rekruttering av gravide kvinner Gravide kvinner som deltar i rutinemessige svangerskapsomsorgsbesøk ved deltakende klinikker vil bli skannet for kvalifikasjoner av trente helsearbeidere. Skjerming vil inkludere bekreftelse av svangerskapsstatus, vurdering av gestasjonsalder og gjennomgang av medisinsk historie. Kvalifiserte kvinner vil motta detaljert informasjon om studien, og skriftlig informert samtykke vil bli innhentet før innmelding. Rekruttering vil fortsette gjennom hele studieperioden til målt utvalgsstørrelse er nådd. Deltakere vil bli fulgt prospektivt gjennom fødsel.

   Tidspunkt for blodprøveinnsamling

   Blodprøver vil bli samlet inn på to tidspunkter:

   • Basislinje (T0): Før start av MMS eller IFAS tilskudd i første trimester av innmelding.
   • Sluttlinje (T1): Etter fullføring av 180 tabletter av MMS eller IFAS eller i sen tredje trimester.

   Denne longitudinelle prøvetakingen vil tillate innenfor-gruppe og mellom-gruppe sammenligning av biomarkørendringer.

   Forinnsamlingsforberedelse og informert samtykke

   • Skriftlig informert samtykke vil bli innhentet separat for blodinnsamling, i tillegg til studiedeltakelsessamtykke.

   • Deltakere vil bli informert om:

     • Formålet med blodtesting
     • Volum av blod tatt
     • Potensielle risikoer og fordeler
     • Konfidensialitet og rett til å trekke seg
   • Deltakere vil bli rådet til å delta på prøveinnsamlingspunktet i fastende tilstand (8-10 timer) der gjennomførbart for metabolske markører (FBS, HbA1c).

   Blodinnsamlingsprosedyre Prøveinnsamlingspersonell Blodprøver vil bli samlet inn av trente flebotomister eller sertifiserte laboratorieteknikere som følger standard biosikkerhetsprotokoller.

   Volum og typer prøver

   Omtrent 8-10 mL venøst blod vil bli samlet inn fra hver deltaker ved bruk av sterile teknikker:

   Testkategori Rørtype Volum Hemoglobin, CBC EDTA-rør 2 mL Serum mikronæringsstoffer (jern, folat, vitamin B12, ± vitamin D) Serumseparatorrør (SST) 4-5 mL FBS og HbA1c Fluorid/EDTA-rør 2-3 mL

   Prøvehåndtering og transport

   • Blodprøver vil bli merket med unike deltakeridentifikasjonskoder uten personlige identifikatorer.
   • Serumprøver vil bli sentrifugert innen 2 timer etter innsamling ved feltlaboratorier eller nærliggende helseinstitusjoner.
   • Serumalikvoter vil bli lagret i kryorør ved -20°C eller lavere til transport.
   • Prøver vil bli transportert til sentralt referanselaboratorium ved bruk av kjølekjede logistikk (isposer og isolerte bokser) innen 24-48 timer.

   Laboratorieanalyse

   Biokjemiske analyser vil bli utført i akkrediterte laboratorier som følger standardiserte protokoller:

   • Hemoglobin: Automatisert hematologianalyseapparat
   • Serum jern og ferritin: Kemiluminescens immunoassay (CLIA) eller ELISA
   • Serum folat og vitamin B12: Elektrokjemiluminescens immunoassay
   • Vitamin D (hvis budsjett tillater): LC-MS/MS eller CLIA
   • FBS: Enzymatisk kolorimetrisk metode
   • HbA1c: Høyytelses væskekromatografi (HPLC) Interne og eksterne kvalitetskontrollprosedyrer vil bli opprettholdt.

   Datakobling og konfidensialitet

   • Laboratorieresultater vil bli koblet til deltakerposter ved bruk av unike studie-ID-er i KoBo-databasen.
   • Personlige identifikatorer vil bli lagret separat i krypterte filer tilgjengelige kun for hovedforskeren.
   • Resultater som indikerer alvorlig anemi eller kritisk mikronæringsstoffmangel vil bli kommunisert til deltakere og henvist til lokale helseinstitusjoner.

   Kvalitetssikring og overvåking

   • Standard operasjonsprosedyrer (SOP) vil bli utviklet for flebotomi, prøvebehandling, lagring og transport.
   • Periodisk tilsyn og tilfeldige revisjoner vil bli gjennomført av forskningsteamet.
   • Duplikatprøver (5-10%) vil bli testet for laboratoriepålitelighet.
   • Datakonsistenskontroller vil bli utført før statistisk analyse.

   Statistisk analyseplan for biomarkører

   • Basislinje sammenlignbarhet mellom MMS- og IFAS-grupper vil bli vurdert ved bruk av t-tester eller Mann-Whitney U-tester.
   • Innenfor-gruppe før-etter endringer vil bli vurdert ved bruk av parvise t-tester eller blandede effektmodeller.
   • Multivariable regresjonsmodeller vil justere for sosiodemografiske og svangerskapsrelaterte forvirrende faktorer.
   • Forskjell-i-forskjeller analyse vil estimere innvirkningen av MMS sammenlignet med IFAS.

   Datainnsamling Data vil bli samlet inn ved bruk av en kombinasjon av kvantitative spørreskjemaer, antropometriske målinger, laboratorievurderinger og geografisk informasjonssystem (GIS) verktøy. Strukturerte spørreskjemaer vil bli administrert ved innmelding og under oppfølgingsbesøk for å fange sosiodemografiske egenskaper, obstetrisk historie, kostholdsmangfold, husholdningsmatusikkerhet, svangerskapsomsorgsutnyttelse og tilskuddsadhærens. Spørreskjemaer er tilpasset fra validerte instrumenter, inkludert Husholdningsmatusikkerhet tilgangsskala (HFIAS) og Minimum kostholdsmangfold for kvinner (MDD-W).

   Antropometriske målinger, inkludert mors vekt, høyde og midt-øvre arm omkrets, vil bli samlet inn ved innmelding ved bruk av standardisert utstyr og prosedyrer. Venøse blodprøver vil bli samlet inn av trente flebotomister for vurdering av hemoglobin og utvalgte mikronæringsstoff biomarkører. Prøver vil bli transportert under kjølekjede forhold til Nasjonalt institutt for nevrovitenskap og sykehus for analyse etter standard laboratorieprotokoller.

   GIS-koordinater for deltakende svangerskapsklinikker og deltakerbostedsklynger vil bli registrert for å muliggjøre romlig analyse av tjenestedekning og utfallsfordeling. Alle data vil bli samlet inn elektronisk ved bruk av Kobo Collect for å minimere datainnføringsfeil og muliggjøre sanntidsovervåking.

   Oppfølging og utfallsmål Oppfølgingen av de gravide kvinnene vil være på SVO-besøkene. Forskningsassistent vil besøke den gravide kvinnen hver måned til hennes hjem for å få informasjon om tilskuddsfølgesomhet. Blodprøven vil bli samlet inn to ganger for biokjemiske tester.

   Utfallsevaluering (metoder) Fødselsutfall vil bli vurdert ved bruk av standardiserte prosedyrer. Spedbarnsfødselsvekt vil bli målt innen 24 timer etter fødsel ved bruk av kalibrerte digitale vekter. Gestasjonsalder vil bli bestemt basert på siste menstruasjonsperiode og bekreftet gjennom svangerskapsjournaler der tilgjengelig. Mors ernæringstilstand vil bli vurdert gjennom laboratorieanalyse av hemoglobin og utvalgte mikronæringsstoff biomarkører ved bruk av venøse blodprøver samlet inn av trente flebotomister. Laboratorieanalyser vil følge standardiserte protokoller ved NINS&H for å sikre kvalitet og konsistens.

   Prosessevaluering (metoder) Prosessevaluering vil vurdere troskap, rekkevidde, dose og akseptabilitet av MMS- og IFAS-levering innen rutinemessige svangerskapsomsorgstjenester. Kvantitative prosessindikatorer vil inkludere tilskuddsdistribusjonsposter, oppmøte ved oppfølgingsbesøk og selvrapportert adhærens. Kvalitative data vil bli samlet inn gjennom semistrukturerte intervjuer med helsearbeidere, veiledere og programledere for å utforske implementeringsopplevelser, barrierer og fasilitatorer.

   Datainnsamling for prosessevalueringen vil foregå samtidig med utfallsevaluering for å tillate triangulering av funn. Intervjuguider vil fokusere på forsyningskjedestyring, rådgivningspraksis, arbeidsbelastningsimplikasjoner og oppfatninger av MMS sammenlignet med IFAS. Funn vil informere tolkning av utfallsresultater og gi handlingbare anbefalinger for programforbedring.

   Studieutfall Det primære studieutfall er spedbarnsfødselsvekt målt i gram innen 24 timer etter fødsel. Sekundære utfall inkluderer mors hemoglobinkonsentrasjon, utvalgte mikronæringsstoff biomarkørnivåer, gestasjonsalder ved fødsel, for tidlig fødsel, kostholdsmangfoldsscore, husholdningsmatusikkerhetsstatus og tilskuddsadhærens. Prosessindikatorer som dekning, troskap og akseptabilitet vil bli vurdert som del av prosessevalueringen. Utfallsvalg stemmer overens med WHO svangerskapsernæringsindikatorer og nasjonale overvåkingsprioriteter.

   Kvantitativt spørreskjema Det kvantitative spørreskjemaet vil samle informasjon om sosiodemografiske egenskaper, reproduktiv historie, kostholdsinntak, husholdningsmatsikkerhet og svangerskapsomsorgsutnyttelse. Kostholdsmangfold vil bli vurdert ved bruk av en 24-timers tilbakekalling basert på MDD-W sjekkliste. Husholdningsmatusikkerhet vil bli målt ved bruk av HFIAS-baserte spørsmål. Spørreskjemaer vil bli administrert av trente intervjuere på lokalt språk ved bruk av elektronisk datainnfangelse.

   Kvalitative intervjuer Kvalitative intervjuer vil bli gjennomført med et formålstjenlig utvalg av gravide kvinner, helsearbeidere og programveiledere. Intervjuer vil utforske oppfatninger av tilskudd, adhærensutfordringer, rådgivningskvalitet og akseptabilitet av MMS sammenlignet med IFAS. Intervjuer vil bli lydopptatt med samtykke, transkribert ordrett og oversatt til engelsk for analyse.

   Feltprosedyre og kvalitetskontroll Feltaktiviteter vil bli veiledet av detaljerte standard operasjonsprosedyrer som dekker deltakerrekruttering, datainnsamling, prøvehåndtering og oppfølging. Datainnsamlere og helsearbeidere vil motta omfattende trening før studieinitiering og oppfriskningstrening under implementering. Veiledere vil gjennomføre rutinemessig feltovervåking, observere intervjuer og gjennomgå data for fullstendighet og nøyaktighet. Laboratoriekvalitetskontrollprosedyrer vil inkludere kalibrering av utstyr, bruk av kontrollprøver og periodisk ekstern kvalitetssikring

   Datakvalitetsstyring Datakvalitet vil bli sikret gjennom automatiserte valideringskontroller innen det elektroniske datainnfangelsessystemet, daglig gjennomgang av innkommende data og periodiske datarevisjoner. Avvik og manglende data vil bli flagget og løst raskt gjennom feltverifisering der gjennomførbart. En sikker, passordbeskyttet database vil lagre alle studiedata.

   Dataanalyse

   Kvantitativ dataanalyse Kvantitative data vil bli analysert ved bruk av IBM SPSS Statistics. Beskrivende statistikk vil oppsummere basislinjegenskaper. Multivariable lineær regresjon vil bli brukt til å sammenligne gjennomsnittlig fødselsvekt og kontinuerlige biomarkørutfall mellom grupper, mens logistisk regresjon vil bli anvendt for binære utfall som lav fødselsvekt og for tidlig fødsel. Modeller vil justere for forhåndsdefinerte forvirrende faktorer, inkludert mors alder, paritet, basislinje ernæringstilstand, kostholdsmangfold og svangerskapsomsorgsutnyttelse. Geografisk klynging vil bli tatt hensyn til ved bruk av klyngejusterte standardfeil. Detaljerte statistiske prosedyrer og variabelkoding er gitt i tilleggsfil 4.

   Kvalitativ dataanalyse Kvalitative data vil bli analysert ved bruk av en tematisk rammetilnærming. Transkripsjoner vil bli kodet uavhengig av to forskere for å identifisere nøkkeltemaer relatert til implementeringstroskap, akseptabilitet og gjennomførbarhet. Avvik vil bli løst gjennom diskusjon, og funn vil bli triangulert med kvantitative resultater for å forbedre tolkning.

   Pasient- og offentlig involvering Samfunnsrepresentanter ble konsultert under protokollutvikling for å sikre kulturell hensiktsmessighet.

   Etikk og spredning Etisk godkjenning for denne studien har blitt innhentet fra Institusjonell gjennomgangskomité ved Nasjonalt institutt for nevrovitenskap og sykehus (NINS&H), Dhaka. Alle studierprosedyrer vil bli gjennomført i samsvar med prinsippene i Helsingforserklæringen og relevante nasjonale etiske retningslinjer. Skriftlig informert samtykke vil bli innhentet fra alle deltakere før innmelding. For deltakere med begrenset leseferdighet vil samtykkeskjemaet bli lest høyt, og samtykke vil bli dokumentert ved bruk av tommelavtrykk i nærvær av en upartisk vitne.

   Deltakerkonfidensialitet vil bli strengt opprettholdt gjennom hele studien. Unike identifikasjonsnumre vil bli brukt i stedet for personlige identifikatorer, og alle elektroniske data vil bli lagret på passordbeskyttede servere med tilgang begrenset til autorisert studiepersonell kun. Biologiske prøver vil bli håndtert og lagret i henhold til institusjonelle biosikkerhetsprotokoller.

   Studiefunn vil bli spredt gjennom fagfellevurderte tidsskriftpublikasjoner, nasjonale og internasjonale vitenskapelige konferanser, politikknotater og interessentutbredelsesverksteder. Resultater vil bli delt med relevante statlige organer, inkludert Helsedepartementet og familievelferd, for å informere svangerskapsernæringspolitikk og programimplementering.

   Studiestatus Protokollen har mottatt etisk godkjenning, og forberedende aktiviteter inkludert personaleopplæring, verktøyfinalisering og innkjøp av studiematerialer er i gang. Deltakerrekruttering er planlagt å begynne i mars 2025 og vil fortsette til målt utvalgsstørrelse er oppnådd. Oppfølging vil fortsette gjennom fødsel, med studiefullføring forventet innen mars 2026.