Эффективность ММС по сравнению с ИФС среди беременных женщин в Бангладеш: экспериментальное исследование

Введение Материнское недоедание и дефицит микронутриентов остаются серьезными проблемами общественного здравоохранения во всем мире, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода, таких как Бангладеш. Недостаточное потребление основных витаминов и минералов во время беременности в значительной степени способствует неблагоприятным материнским и неонатальным исходам, включая анемию, низкую массу тела при рождении, преждевременные роды, мертворождения, нарушение роста плода и долгосрочные последствия для развития детей [1, 2]. Беременность — это период повышенной физиологической потребности, требующий большего потребления железа, фолиевой кислоты, витамина B12, витамина D, йода, цинка и витамина A для поддержки развития плаценты, эритропоэза, регуляции иммунитета и органогенеза плода [1]. Неспособность удовлетворить эти потребности ставит под угрозу как здоровье матери, так и развитие плода, увеличивая риски, выходящие за пределы перинатального периода.

В Бангладеш дефицит микронутриентов сохраняется, несмотря на заметные улучшения в охвате дородовым уходом и показателях материнского здоровья. Национальные обследования и отчеты программ последовательно демонстрируют высокую распространенность анемии, недостаточное разнообразие питания и недостаточное потребление микронутриентов среди женщин репродуктивного возраста, особенно в малообеспеченных и неблагополучных в плане продовольственной безопасности домохозяйствах [2, 9]. Социально-экономическое неравенство, ограниченный доступ к разнообразному питанию, ранние браки и высокая рождаемость еще больше усугубляют уязвимость в питании во время беременности. Плохой материнский нутритивный статус связан с акушерскими осложнениями, материнской заболеваемостью и неблагоприятными исходами родов, в то время как недостаточное снабжение плода питательными веществами связано с нарушением нейроразвития, ослаблением иммунной функции, повышенной восприимчивостью к детским заболеваниям и задержкой роста [10].

С 2001 года Правительство Бангладеш внедрило рутинную добавку железа и фолиевой кислоты в рамках услуг дородового ухода для снижения материнской анемии и предотвращения дефектов нервной трубки [3]. Хотя добавка железа и фолиевой кислоты способствовала улучшению статуса железа, ее влияние на более широкие исходы беременности было скромным. Добавка железа и фолиевой кислоты охватывает только два микронутриента и не учитывает множественные одновременные дефициты, обычно наблюдаемые среди беременных женщин в условиях с ограниченными ресурсами. В результате многие женщины испытывают дефицит других основных микронутриентов, которые играют критическую роль в росте и развитии плода [11].

Добавка множественных микронутриентов, в частности формуляция United Nations International Multiple Micronutrient Antenatal Preparation (UNIMMAP), была разработана для устранения этих пробелов путем предоставления сбалансированной комбинации 15 основных витаминов и минералов. Накопленные данные рандомизированных контролируемых исследований и систематических обзоров указывают на то, что добавка множественных микронутриентов обеспечивает превосходные преимущества по сравнению с одной лишь добавкой железа и фолиевой кислоты. Кокрановский обзор сообщил о значительном снижении низкой массы тела при рождении, рождений детей малых для гестационного возраста и материнской анемии среди женщин, получавших добавку множественных микронутриентов [4]. Мета-анализ индивидуальных данных участников 17 исследований дополнительно продемонстрировал снижение мертворождений и неонатальной смертности, связанных с добавкой множественных микронутриентов, особенно среди популяций с высоким исходным дефицитом питания [5].

Помимо непосредственных исходов родов, адекватное потребление матерью микронутриентов во время беременности имеет важные последствия для долгосрочного здоровья и развития ребенка. Улучшенное внутриутробное питание поддерживает оптимальные траектории роста плода, нейрокогнитивное развитие, созревание иммунной системы и метаболическое программирование. Данные свидетельствуют, что добавка множественных микронутриентов улучшает питание плода и может снизить риск дефицита микронутриентов в раннем возрасте, который тесно связан с задержкой роста в детстве, нарушением когнитивного развития и снижением образовательных достижений [12]. Эти долгосрочные преимущества указывают на необходимость оптимизации вмешательств в области питания во время беременности в рамках более широких стратегий по разрыву межпоколенческих циклов недоедания.

Признавая эту растущую базу доказательств, Всемирная организация здравоохранения и ЮНИСЕФ обновили свои рекомендации по питанию во время беременности и добавили добавку множественных микронутриентов в Перечень основных лекарственных средств ВОЗ для беременных женщин в популяциях с высоким бременем дефицита микронутриентов [6]. Несколько стран Южной Азии и Африки к югу от Сахары инициировали национальные или пилотные программы добавки множественных микронутриентов для замены или дополнения добавки железа и фолиевой кислоты. Однако опасения относительно стоимости, сложности цепочки поставок, приверженности и осуществимости программ ограничили широкое внедрение в некоторых условиях [13]. В результате политики все чаще подчеркивают необходимость доказательств реализации, специфичных для страны, для информирования решений о масштабировании.

В Бангладеш Национальная служба питания создала Техническую консультативную группу для руководства внедрением добавки множественных микронутриентов и генерации локально релевантных доказательств для поддержки разработки политики [7]. Пилотные инициативы по питанию на уровне сообществ, координируемые Институтом общественного здравоохранения и питания и партнерскими организациями, продемонстрировали улучшения в знаниях о питании матерей, пищевых практиках и использовании услуг дородового ухода [7, 8]. Однако эти инициативы не систематически сравнивали добавку множественных микронутриентов и добавку железа и фолиевой кислоты в условиях рутинного оказания услуг с использованием надежных показателей исходов. Все еще существуют пробелы в доказательствах о том, насколько хорошо добавка множественных микронутриентов работает в реальных условиях, насколько хорошо люди ее соблюдают и насколько легко ее использовать на текущих платформах дородового ухода [14].

Этот протокол описывает квазиэкспериментальную оценку, сравнивающую добавку множественных микронутриентов и добавку железа и фолиевой кислоты среди беременных женщин, получающих услуги дородового ухода, координируемые Институтом общественного здравоохранения и питания, с централизованным лабораторным анализом, проводимым в Национальном институте неврологии и больнице, Дакка. Участники будут отслеживаться от включения до родов с марта 2025 года по март 2026 года. Это исследование стремится произвести обширные, релевантные для политики доказательства путем объединения биохимических, антропометрических, диетических и географических данных для руководства национальным программированием питания во время беременности и содействия принятию решений на основе доказательств в Бангладеш.

Гипотезы

Нулевая гипотеза (H0):

Нет статистически значимой разницы в нутритивном статусе матери и исходах родов между беременными женщинами, получающими добавку множественных микронутриентов, и теми, кто получает добавку железа и фолиевой кислоты.

Альтернативная гипотеза (H1):

Беременные женщины, получающие добавку множественных микронутриентов, продемонстрируют значительно улучшенный нутритивный статус матери и лучшие исходы родов по сравнению с теми, кто получает добавку железа и фолиевой кислоты.

Цели исследования Общая цель

• Общей целью исследования является оценка влияния добавки множественных микронутриентов, по сравнению с добавкой железа и фолиевой кислоты, на нутритивный статус и исходы родов беременных женщин в Бангладеш.

Конкретные цели

1. Сравнить массу тела при рождении младенцев между получателями добавки множественных микронутриентов и добавки железа и фолиевой кислоты
2. Оценить изменения в гемоглобине матери и выбранных биомаркерах микронутриентов
3. Оценить различия в преждевременных родах и других исходах беременности
4. Оценить разнообразие питания и продовольственную небезопасность домохозяйства во время беременности

5. Изучить приверженность добавкам и осуществимость реализации в рамках рутинных платформ дородового ухода

   Методология Дизайн исследования Это исследование будет разработано как экспериментальная оценка, сравнивающая добавку множественных микронутриентов (ДММ) со стандартной добавкой железа и фолиевой кислоты (ДЖФК), предоставляемой через рутинные платформы дородового ухода в Бангладеш. Дизайн рандомизированного контролируемого исследования был неосуществим из-за программных ограничений и этических соображений, поскольку добавки предоставляются в соответствии с существующими механизмами оказания услуг, а не индивидуальными случайными распределениями. Вместо этого этот дизайн позволяет проводить проспективное наблюдение за беременными женщинами, подвергающимися воздействию либо ДММ, либо ДЖФК в реальных условиях.

   Участники будут включены на ранних сроках беременности и наблюдаться продольно до родов. Количественные компоненты будут оценивать различия в биомаркерах питания матери и исходах родов, в то время как качественные компоненты будут исследовать верность реализации, приемлемость и операционную осуществимость. Этот прагматичный подход соответствует руководству BMJ Open для оценки вмешательств общественного здравоохранения, встроенных в системы здравоохранения, и позволяет генерировать релевантные для политики доказательства.

   Место исследования и рамки выборки (пожалуйста, упомяните название центров первичной медико-санитарной помощи) Исследование будет проводиться в выбранных зонах обслуживания дородового ухода, поддерживаемых Институтом общественного здравоохранения и питания при Министерстве здравоохранения и благосостояния семьи Бангладеш. Эти места включают городские и пригородные клиники дородового ухода, обслуживающие разнообразные социально-экономические популяции. Выбор мест исследования отражает географические вариации в потенциале оказания услуг, плотности населения и уязвимости материнского питания, позволяя оценить эффективность добавок в различных программных контекстах.

   Рамки выборки включают беременных женщин, посещающих рутинные услуги дородового ухода в выбранных зонах охвата, поддерживаемых Институтом общественного здравоохранения и питания. Географическая кластеризация будет определена на уровне упазилы для облегчения реализации программы и обеспечения пространственного анализа охвата услугами. Все подходящие беременные женщины, обращающиеся в участвующие клиники дородового ухода в период набора (10 дней), будут проверяться на соответствие критериям. Централизованный лабораторный анализ биологических образцов будет проводиться в Национальном институте неврологии и больнице (НИНБ), Дакка, который служит назначенной референс-лабораторией и учреждением этического надзора для исследования.

   Описание вмешательства Участники в группе вмешательства будут получать ежедневную добавку множественных микронутриентов с использованием формуляции UNIMMAP, которая содержит 15 основных витаминов и минералов, включая железо, фолиевую кислоту, витамин A, витамин D, витамин E, витамин C, комплекс витаминов B, йод, цинк, селен и медь. Формуляция разработана для удовлетворения повышенных потребностей в питании во время беременности и устранения множественных одновременных дефицитов микронутриентов, распространенных в условиях с ограниченными ресурсами.

   ДММ будет распространяться через рутинные посещения дородового ухода в соответствии с национальными программными руководствами. Участникам будет предписано потреблять одну таблетку ежедневно на протяжении всей беременности. Ежемесячные контрольные визиты будут проводиться для пополнения добавок, оценки приверженности, мониторинга нежелательных явлений и предоставления консультаций по питанию. Консультирование будет подчеркивать важность постоянного приема добавок, разнообразия питания и своевременного посещения дородового ухода. Доставка программы будет интегрирована в существующие платформы услуг Института общественного здравоохранения и питания для отражения условий реализации в реальных условиях.

   Описание контроля Участники в контрольной группе будут получать стандартную добавку железа и фолиевой кислоты в рамках рутинных услуг дородового ухода. ДЖФК состоит из ежедневной таблетки, содержащей 60 мг элементарного железа и 400 мкг фолиевой кислоты, в соответствии с национальными руководствами по дородовому уходу. Процедуры распределения, консультирования и последующего наблюдения для контрольной группы будут по возможности зеркально отражать таковые для группы вмешательства, обеспечивая сопоставимость между группами при отражении стандартной практики программы.

   Распределение вмешательства Группе вмешательства исследуемой популяции будет применена формуляция UNIMMAP в предписанном количестве согласно протоколу ВОЗ. UNIMMAP содержит 15 основных микронутриентов: железо (30 мг), фолиевая кислота (400 мкг), витамин A (800 мкг), витамин C (70 мг), витамин D (5 мкг), витамин E (10 мг), витамин B1 (1,4 мг), витамин B2 (1,4 мг), витамин B3 (18 мг), витамин B6 (1,9 мг), витамин B12 (2,6 мкг), йод (150 мкг), цинк (15 мг), селен (65 мкг) и медь (2 мг). С другой стороны, контрольной группе будет рекомендована ДЖФК (железо 60 мг, фолиевая кислота 400 мкг) согласно рутинному предписанному правительством количеству.

   Скрининг и набор беременных женщин Беременные женщины, посещающие рутинные визиты дородового ухода в участвующих клиниках, будут проверяться на соответствие критериям обученными медицинскими работниками. Скрининг будет включать подтверждение статуса беременности, оценку гестационного возраста и обзор медицинского анамнеза. Подходящие женщины получат подробную информацию об исследовании, и письменное информированное согласие будет получено до включения. Набор будет продолжаться на протяжении всего периода исследования до достижения целевого размера выборки. Участники будут наблюдаться проспективно до родов.

   Время сбора образцов крови

   Образцы крови будут собираться в двух временных точках:

   • Исходный уровень (T0): До начала приема добавок ДММ или ДЖФК в течение первого триместра включения.
   • Конечный уровень (T1): После завершения приема 180 таблеток ДММ или ДЖФК или в течение позднего третьего триместра.

   Это продольное взятие проб позволит проводить внутригрупповое и межгрупповое сравнение изменений биомаркеров.

   Подготовка перед сбором и информированное согласие

   • Письменное информированное согласие будет получено отдельно для сбора крови, в дополнение к согласию на участие в исследовании.

   • Участники будут проинформированы о:

     • Цели тестирования крови
     • Объеме взятой крови
     • Потенциальных рисках и преимуществах
     • Конфиденциальности и праве на отказ
   • Участникам будет рекомендовано посещать пункт сбора образцов натощак (8-10 часов), где это возможно, для метаболических маркеров (глюкоза натощак, HbA1c).

   Процедура сбора крови Персонал по сбору образцов Образцы крови будут собираться обученными флеботомистами или сертифицированными лаборантами в соответствии со стандартными протоколами биобезопасности.

   Объем и типы образцов

   Примерно 8-10 мл венозной крови будет собрано от каждого участника с использованием стерильных техник:

   Категория теста Тип пробирки Объем Гемоглобин, ОАК Пробирка с ЭДТА 2 мл Сывороточные микронутриенты (железо, фолат, витамин B12, ± витамин D) Пробирка-сепаратор сыворотки (SST) 4-5 мл Глюкоза натощак и HbA1c Пробирка с фторидом/ЭДТА 2-3 мл

   Обработка и транспортировка образцов

   • Образцы крови будут маркированы уникальными кодами идентификации участников без персональных идентификаторов.
   • Сывороточные образцы будут центрифугированы в течение 2 часов после сбора в полевых лабораториях или близлежащих медицинских учреждениях.
   • Аликвоты сыворотки будут храниться в криопробирках при -20°C или ниже до транспортировки.
   • Образцы будут транспортироваться в центральную референс-лабораторию с использованием логистики холодовой цепи (холодовые элементы и изолированные контейнеры) в течение 24-48 часов.

   Лабораторный анализ

   Биохимические анализы будут проводиться в аккредитованных лабораториях в соответствии со стандартизированными протоколами:

   • Гемоглобин: Автоматизированный гематологический анализатор
   • Сывороточное железо и ферритин: Хемилюминесцентный иммуноанализ (ХЛИА) или ИФА
   • Сывороточный фолат и витамин B12: Электрохемилюминесцентный иммуноанализ
   • Витамин D (если позволит бюджет): ЖХ-МС/МС или ХЛИА
   • Глюкоза натощак: Ферментативный колориметрический метод
   • HbA1c: Высокоэффективная жидкостная хроматография (ВЭЖХ) Будут поддерживаться процедуры внутреннего и внешнего контроля качества.

   Связывание данных и конфиденциальность

   • Лабораторные результаты будут связаны с записями участников с использованием уникальных идентификаторов исследования в базе данных KoBo.
   • Персональные идентификаторы будут храниться отдельно в зашифрованных файлах, доступных только главному исследователю.
   • Результаты, указывающие на тяжелую анемию или критический дефицит микронутриентов, будут сообщены участникам и направлены в местные медицинские учреждения.

   Обеспечение качества и мониторинг

   • Стандартные операционные процедуры (СОП) будут разработаны для флеботомии, обработки образцов, хранения и транспортировки.
   • Периодический надзор и случайные аудиты будут проводиться исследовательской группой.
   • Дубликаты образцов (5-10%) будут тестироваться для проверки надежности лаборатории.
   • Проверки согласованности данных будут выполняться перед статистическим анализом.

   План статистического анализа для биомаркеров

   • Исходная сопоставимость между группами ДММ и ДЖФК будет оцениваться с использованием t-критериев или критериев Манна-Уитни.
   • Внутригрупповые изменения до и после будут оцениваться с использованием парных t-критериев или моделей со смешанными эффектами.
   • Многомерные регрессионные модели будут скорректированы на социально-демографические и связанные с беременностью искажающие факторы.
   • Анализ разностей в разностях оценит влияние ДММ по сравнению с ДЖФК.

   Сбор данных Данные будут собираться с использованием комбинации количественных опросов, антропометрических измерений, лабораторных оценок и инструментов географической информационной системы (ГИС). Структурированные анкеты будут проводиться при включении и во время контрольных визитов для сбора социодемографических характеристик, акушерского анамнеза, разнообразия питания, продовольственной небезопасности домохозяйства, использования дородового ухода и приверженности добавкам. Анкеты адаптированы из валидированных инструментов, включая Шкалу доступа к продовольственной небезопасности домохозяйства (HFIAS) и Минимальное разнообразие питания для женщин (MDD-W).

   Антропометрические измерения, включая вес, рост и окружность середины плеча матери, будут собираться при включении с использованием стандартизированного оборудования и процедур. Венозные образцы крови будут собираться обученными флеботомистами для оценки гемоглобина и выбранных биомаркеров микронутриентов. Образцы будут транспортироваться в условиях холодовой цепи в Национальный институт неврологии и больницу для анализа в соответствии со стандартными лабораторными протоколами.

   ГИС-координаты участвующих клиник дородового ухода и кластеров проживания участников будут записываться для обеспечения пространственного анализа охвата услугами и распределения исходов. Все данные будут собираться электронно с использованием Kobo Collect для минимизации ошибок ввода данных и обеспечения мониторинга в реальном времени.

   Наблюдение и показатели исходов Наблюдение за беременными женщинами будет осуществляться во время визитов дородового ухода. Помощник исследователя будет посещать беременную женщину каждый месяц на дому для получения информации о соблюдении приема добавок. Образец крови будет собираться дважды для биохимических тестов.

   Оценка исходов (методы) Исходы родов будут оцениваться с использованием стандартизированных процедур. Масса тела при рождении младенца будет измеряться в течение 24 часов после родов с использованием калиброванных цифровых весов. Гестационный возраст будет определяться на основе последней менструации и подтверждаться через записи дородового ухода, где это возможно. Нутритивный статус матери будет оцениваться через лабораторный анализ гемоглобина и выбранных биомаркеров микронутриентов с использованием венозных образцов крови, собранных обученными флеботомистами. Лабораторные анализы будут следовать стандартизированным протоколам в НИНБ для обеспечения качества и согласованности.

   Оценка процесса (методы) Оценка процесса будет оценивать верность, охват, дозу и приемлемость предоставления ДММ и ДЖФК в рамках рутинных услуг дородового ухода. Количественные показатели процесса будут включать записи распределения добавок, посещаемость контрольных визитов и самооценку приверженности. Качественные данные будут собираться через полуструктурированные интервью с медицинскими работниками, супервизорами и менеджерами программ для изучения опыта реализации, барьеров и способствующих факторов.

   Сбор данных для оценки процесса будет происходить одновременно с оценкой исходов, чтобы позволить триангуляцию выводов. Руководства по интервью будут фокусироваться на управлении цепочкой поставок, практиках консультирования, последствиях рабочей нагрузки и восприятии ДММ по сравнению с ДЖФК. Результаты будут информировать интерпретацию результатов исходов и предоставлять действенные рекомендации для улучшения программы.

   Исходы исследования Первичным исходом исследования является масса тела при рождении младенца, измеренная в граммах в течение 24 часов после родов. Вторичные исходы включают концентрацию гемоглобина матери, уровни выбранных биомаркеров микронутриентов, гестационный возраст при родах, преждевременные роды, показатель разнообразия питания, статус продовольственной небезопасности домохозяйства и приверженность добавкам. Показатели процесса, такие как охват, верность и приемлемость, будут оцениваться как часть оценки процесса. Выбор исходов соответствует индикаторам питания во время беременности ВОЗ и национальным приоритетам мониторинга.

   Количественный опрос Количественный опрос будет собирать информацию о социодемографических характеристиках, репродуктивном анамнезе, потреблении пищи, продовольственной безопасности домохозяйства и использовании дородового ухода. Разнообразие питания будет оцениваться с использованием 24-часового отзыва на основе контрольного списка MDD-W. Продовольственная небезопасность домохозяйства будет измеряться с использованием вопросов на основе HFIAS. Опросы будут проводиться обученными интервьюерами на местном языке с использованием электронного сбора данных.

   Качественные интервью Качественные интервью будут проводиться с целенаправленной выборкой беременных женщин, медицинских работников и супервизоров программ. Интервью будут исследовать восприятие добавок, проблемы с приверженностью, качество консультирования и приемлемость ДММ по сравнению с ДЖФК. Интервью будут аудиозаписываться с согласия, дословно расшифровываться и переводиться на английский язык для анализа.

   Полевые процедуры и контроль качества Полевые мероприятия будут руководствоваться подробными стандартными операционными процедурами, охватывающими набор участников, сбор данных, обращение с образцами и последующее наблюдение. Сборщики данных и медицинские работники получат всестороннее обучение до начала исследования и повторное обучение во время реализации. Супервизоры будут проводить рутинный полевой мониторинг, наблюдать за интервью и проверять данные на полноту и точность. Процедуры контроля качества лаборатории будут включать калибровку оборудования, использование контрольных образцов и периодическое внешнее обеспечение качества.

   Управление качеством данных Качество данных будет обеспечиваться через автоматизированные проверки валидации в системе электронного сбора данных, ежедневный обзор поступающих данных и периодические аудиты данных. Несоответствия и отсутствующие данные будут отмечаться и оперативно разрешаться через полевую проверку, где это возможно. Безопасная, защищенная паролем база данных будет хранить все данные исследования.

   Анализ данных

   Анализ количественных данных Количественные данные будут анализироваться с использованием IBM SPSS Statistics. Описательная статистика обобщит исходные характеристики. Многомерная линейная регрессия будет использоваться для сравнения средней массы тела при рождении и непрерывных исходов биомаркеров между группами, в то время как логистическая регрессия будет применяться для бинарных исходов, таких как низкая масса тела при рождении и преждевременные роды. Модели будут скорректированы на предопределенные искажающие факторы, включая возраст матери, паритет, исходный нутритивный статус, разнообразие питания и использование дородового ухода. Географическая кластеризация будет учтена с использованием стандартных ошибок, скорректированных на кластеризацию. Подробные статистические процедуры и кодирование переменных предоставлены в Дополнительном файле 4.

   Анализ качественных данных Качественные данные будут анализироваться с использованием тематического подхода с использованием рамок. Транскрипты будут кодироваться независимо двумя исследователями для выявления ключевых тем, связанных с верностью реализации, приемлемостью и осуществимостью. Расхождения будут разрешаться через обсуждение, и выводы будут триангулированы с количественными результатами для улучшения интерпретации.

   Вовлечение пациентов и общественности Представители сообщества были проконсультированы во время разработки протокола для обеспечения культурной уместности.

   Этика и распространение Этическое одобрение для этого исследования было получено от Институционального наблюдательного совета Национального института неврологии и больницы (НИНБ), Дакка. Все процедуры исследования будут проводиться в соответствии с принципами Хельсинкской декларации и соответствующими национальными этическими руководствами. Письменное информированное согласие будет получено от всех участников до включения. Для участников с ограниченной грамотностью форма согласия будет зачитана вслух, и согласие будет документироваться с использованием отпечатка пальца в присутствии беспристрастного свидетеля.

   Конфиденциальность участников будет строго соблюдаться на протяжении всего исследования. Уникальные идентификационные номера будут использоваться вместо персональных идентификаторов, и все электронные данные будут храниться на защищенных паролем серверах с доступом, ограниченным только авторизованным персоналом исследования. Биологические образцы будут обрабатываться и храниться в соответствии с институциональными протоколами биобезопасности.

   Результаты исследования будут распространяться через публикации в рецензируемых журналах, национальные и международные научные конференции, политические брифинги и семинары по распространению среди заинтересованных сторон. Результаты будут переданы соответствующим государственным органам, включая Министерство здравоохранения и благосостояния семьи, для информирования политики питания во время беременности и реализации программ.

   Статус исследования Протокол получил этическое одобрение, и подготовительные мероприятия, включая обучение персонала, окончательную доработку инструментов и закупку материалов исследования, ведутся. Набор участников запланирован на начало марта 2025 года и будет продолжаться до достижения целевого размера выборки. Наблюдение будет продолжаться до родов, с ожидаемым завершением исследования к марту 2026 года.