Efficacia del MMS rispetto all'IFS tra le donne in gravidanza in Bangladesh: uno studio sperimentale

Introduzione La sottonutrizione materna e le carenze di micronutrienti rimangono importanti sfide di salute pubblica a livello globale, in particolare nei paesi a basso e medio reddito come il Bangladesh. L’assunzione inadeguata di vitamine e minerali essenziali durante la gravidanza contribuisce in modo sostanziale a esiti materni e neonatali avversi, tra cui anemia, basso peso alla nascita, parti pretermine, nati morti, crescita fetale compromessa e conseguenze a lungo termine sullo sviluppo dei bambini [1, 2]. La gravidanza è un periodo di aumentata domanda fisiologica che richiede un maggiore apporto di ferro, folati, vitamina B12, vitamina D, iodio, zinco e vitamina A per sostenere lo sviluppo placentare, l’eritropoiesi, la regolazione immunitaria e l’organogenesi fetale [1]. Il mancato soddisfacimento di questi requisiti compromette sia la salute materna che lo sviluppo fetale, aumentando i rischi che si estendono oltre il periodo perinatale.

In Bangladesh, le carenze di micronutrienti persistono nonostante notevoli miglioramenti nella copertura delle cure prenatali e negli indicatori di salute materna. Indagini nazionali e rapporti programmatici dimostrano costantemente un’elevata prevalenza di anemia, diversità dietetica inadeguata e apporto insufficiente di micronutrienti tra le donne in età riproduttiva, in particolare nelle famiglie a basso reddito e insicure dal punto di vista alimentare [2, 9]. La disuguaglianza socioeconomica, l’accesso limitato a diete diversificate, il matrimonio precoce e l’elevata fertilità aggravano ulteriormente la vulnerabilità nutrizionale durante la gravidanza. Lo scarso stato nutrizionale materno è associato a complicanze ostetriche, morbilità materna ed esiti avversi alla nascita, mentre un inadeguato apporto di nutrienti al feto è stato collegato a neurosviluppo compromesso, funzione immunitaria indebolita, maggiore suscettibilità alle malattie infantili e crescita stentata [10].

Dal 2001, il Governo del Bangladesh ha implementato l’integrazione di routine di ferro e acido folico come parte dei servizi di assistenza prenatale per ridurre l’anemia materna e prevenire i difetti del tubo neurale [3]. Sebbene l’IFAS abbia contribuito a miglioramenti dello stato del ferro, il suo impatto sugli esiti più ampi della gravidanza è stato modesto. L’IFAS affronta solo due micronutrienti e non tiene conto delle multiple carenze simultanee comunemente osservate tra le donne in gravidanza in contesti a basse risorse. Di conseguenza, molte donne sono carenti di altri micronutrienti essenziali che svolgono un ruolo critico nella crescita e nello sviluppo fetale [11].

L’integrazione multipla di micronutrienti, in particolare la formulazione United Nations International Multiple Micronutrient Antenatal Preparation (UNIMMAP), è stata sviluppata per colmare queste lacune fornendo una combinazione bilanciata di 15 vitamine e minerali essenziali. Prove crescenti da studi randomizzati controllati e revisioni sistematiche indicano che l’MMS fornisce benefici superiori rispetto al solo IFAS. Una revisione Cochrane ha riportato riduzioni significative del basso peso alla nascita, dei nati piccoli per l’età gestazionale e dell’anemia materna tra le donne che ricevono MMS [4]. Una meta-analisi di dati individuali dei partecipanti di 17 studi ha ulteriormente dimostrato riduzioni di nati morti e mortalità neonatale associati all’integrazione MMS, in particolare tra le popolazioni con elevata carenza nutrizionale basale [5].

Oltre agli esiti immediati alla nascita, un adeguato apporto materno di micronutrienti durante la gravidanza ha importanti implicazioni per la salute e lo sviluppo a lungo termine del bambino. Una nutrizione intrauterina migliorata supporta traiettorie di crescita fetale ottimali, sviluppo neurocognitivo, maturazione del sistema immunitario e programmazione metabolica. Le evidenze suggeriscono che l’integrazione MMS migliora la nutrizione fetale e può ridurre il rischio di carenze di micronutrienti nella prima infanzia, fortemente associate a ritardo della crescita infantile, sviluppo cognitivo compromesso e minore rendimento scolastico [12]. Questi benefici a lungo termine sottolineano la necessità di ottimizzare gli interventi nutrizionali prenatali come parte di strategie più ampie per interrompere i cicli intergenerazionali di sottonutrizione.

Riconoscendo questo crescente corpo di prove, l’Organizzazione Mondiale della Sanità e l’UNICEF hanno aggiornato le loro raccomandazioni nutrizionali prenatali e hanno aggiunto l’MMS alla Lista dei Medicinali Essenziali dell’OMS per le donne in gravidanza in popolazioni con elevati carichi di carenza di micronutrienti [6]. Diversi paesi dell’Asia meridionale e dell’Africa subsahariana hanno avviato programmi nazionali o pilota MMS per sostituire o integrare l’IFAS. Tuttavia, preoccupazioni riguardanti i costi, la complessità della catena di approvvigionamento, l’aderenza e la fattibilità del programma hanno limitato l’adozione diffusa in alcuni contesti [13]. Di conseguenza, i decisori politici sottolineano sempre più la necessità di prove di implementazione specifiche per paese per informare le decisioni di ampliamento.

In Bangladesh, i Servizi Nazionali per la Nutrizione hanno istituito un Gruppo Tecnico Consultivo per guidare l’implementazione dell’MMS e generare evidenze localmente rilevanti per supportare lo sviluppo di politiche [7]. Iniziative pilota di nutrizione basate sulla comunità coordinate dall’Istituto per la Nutrizione della Salute Pubblica e organizzazioni partner hanno dimostrato miglioramenti nella conoscenza nutrizionale materna, nelle pratiche dietetiche e nell’utilizzo dei servizi prenatali [7, 8]. Tuttavia, queste iniziative non hanno confrontato sistematicamente MMS e IFAS in condizioni di erogazione di servizi di routine utilizzando misure di esito robuste. Rimangono ancora lacune nelle evidenze su quanto bene funzioni l’MMS nel mondo reale, quanto bene le persone lo seguano e quanto sia facile da utilizzare nelle attuali piattaforme di assistenza prenatale [14].

Questo protocollo descrive una valutazione quasi-sperimentale che confronta MMS e IFAS tra donne in gravidanza che ricevono servizi di assistenza prenatale coordinati dall’IPHN, con analisi di laboratorio centralizzata condotta presso il National Institute of Neurosciences & Hospital, Dhaka. I partecipanti saranno seguiti dall’arruolamento al parto tra marzo 2025 e marzo 2026. Questo studio cerca di produrre evidenze estese e rilevanti per le politiche amalgamando dati biochimici, antropometrici, dietetici e geografici per guidare la programmazione nutrizionale prenatale nazionale e facilitare il processo decisionale basato su prove in Bangladesh.

Ipotesi

Ipotesi nulla (H0):

Non vi è alcuna differenza statisticamente significativa nello stato nutrizionale materno e negli esiti alla nascita tra le donne in gravidanza che ricevono integratori multipli di micronutrienti e quelle che ricevono integratori di ferro e acido folico.

Ipotesi alternativa (H1):

Le donne in gravidanza che ricevono integratori multipli di micronutrienti dimostreranno uno stato nutrizionale materno significativamente migliorato e migliori esiti alla nascita rispetto a quelle che ricevono integratori di ferro e acido folico

Obiettivi dello studio Obiettivo generale

• L’obiettivo generale dello studio è valutare l’impatto dell’integrazione multipla di micronutrienti, rispetto all’integrazione di ferro e acido folico, sullo stato nutrizionale e sugli esiti alla nascita delle donne in gravidanza in Bangladesh.

Obiettivi specifici

1. Confrontare il peso alla nascita del neonato tra i destinatari di MMS e IFAS
2. Valutare i cambiamenti nell’emoglobina materna e in biomarcatori selezionati di micronutrienti
3. Valutare le differenze nel parto pretermine e in altri esiti della gravidanza
4. Valutare la diversità dietetica e l’insicurezza alimentare domestica durante la gravidanza

5. Esaminare l’aderenza all’integrazione e la fattibilità di implementazione all’interno delle piattaforme di assistenza prenatale di routine

   Metodologia Disegno dello studio Questo studio sarà progettato come una valutazione sperimentale che confronta l’integrazione multipla di micronutrienti (MMS) con l’integrazione standard di ferro e acido folico (IFAS) erogata attraverso piattaforme di assistenza prenatale di routine in Bangladesh. Un disegno di studio randomizzato controllato non era fattibile a causa di vincoli programmatici e considerazioni etiche, poiché l’integrazione è erogata secondo i meccanismi esistenti di erogazione dei servizi piuttosto che assegnazioni individuali casuali. Invece, questo disegno consente un follow-up prospettico di donne in gravidanza esposte a MMS o IFAS in condizioni reali.

   I partecipanti saranno arruolati durante la gravidanza precoce e seguiti longitudinalmente fino al parto. I componenti quantitativi valuteranno le differenze nei biomarcatori nutrizionali materni e negli esiti alla nascita, mentre i componenti qualitativi esploreranno la fedeltà di implementazione, l’accettabilità e la fattibilità operativa. Questo approccio pragmatico si allinea con le linee guida di BMJ Open per la valutazione degli interventi di salute pubblica integrati nei sistemi sanitari e consente la generazione di prove rilevanti per le politiche.

   Sito dello studio e frame di campionamento (si prega di menzionare il nome degli UHC) Lo studio sarà condotto all’interno di aree di servizio di assistenza prenatale selezionate supportate dall’Istituto per la Nutrizione della Salute Pubblica sotto il Ministero della Salute e del Benessere Familiare, Bangladesh. Questi siti includono cliniche prenatali urbane e periurbane che servono popolazioni socioeconomiche diverse. La selezione dei siti di studio riflette la variazione geografica nella capacità di erogazione dei servizi, densità di popolazione e vulnerabilità nutrizionale materna, consentendo la valutazione dell’efficacia dell’integrazione in diversi contesti programmatici.

   Il frame di campionamento comprende donne in gravidanza che frequentano servizi di assistenza prenatale di routine all’interno delle aree di bacino selezionate supportate dall’IPHN. Il clustering geografico sarà definito a livello di upazila per facilitare l’implementazione del programma e consentire l’analisi spaziale della copertura dei servizi. Tutte le donne in gravidanza idonee che si presenteranno alle cliniche prenatali partecipanti durante il periodo di reclutamento (10 giorni) saranno sottoposte a screening per l’idoneità. Un’analisi di laboratorio centralizzata dei campioni biologici sarà condotta presso il National Institute of Neurosciences & Hospital (NINS&H), Dhaka, che funge da laboratorio di riferimento designato e istituzione di supervisione etica per lo studio.

   Descrizione dell’intervento I partecipanti nel braccio di intervento riceveranno un’integrazione multipla giornaliera di micronutrienti utilizzando la formulazione UNIMMAP, che contiene 15 vitamine e minerali essenziali, tra cui ferro, acido folico, vitamina A, vitamina D, vitamina E, vitamina C, complesso vitaminico B, iodio, zinco, selenio e rame. La formulazione è progettata per soddisfare i maggiori requisiti nutrizionali della gravidanza e affrontare le multiple carenze simultanee di micronutrienti comuni in contesti a basse risorse.

   L’MMS sarà distribuito attraverso visite di assistenza prenatale di routine in conformità con le linee guida programmatiche nazionali. Ai partecipanti sarà istruito di consumare una compressa al giorno per tutta la gravidanza. Visite di follow-up mensili saranno condotte per rifornire gli integratori, valutare l’aderenza, monitorare eventi avversi e fornire consulenza nutrizionale. La consulenza sottolineerà l’importanza di un’integrazione costante, diversità dietetica e partecipazione tempestiva alle cure prenatali. L’erogazione del programma sarà integrata nelle piattaforme di servizio IPHN esistenti per riflettere le condizioni di implementazione reali.

   Descrizione del controllo I partecipanti nel braccio di controllo riceveranno l’integrazione standard di ferro e acido folico come parte dei servizi di assistenza prenatale di routine. L’IFAS consiste in una compressa giornaliera contenente 60 mg di ferro elementare e 400 μg di acido folico, in linea con le linee guida nazionali per l’assistenza prenatale. Le procedure di distribuzione, consulenza e follow-up per il gruppo di controllo rispecchieranno quelle del braccio di intervento il più possibile, garantendo comparabilità tra i gruppi riflettendo al contempo la pratica programmatica standard.

   Assegnazione dell’intervento Al gruppo di intervento della popolazione di studio sarà applicato l’UNIMAPS con la quantità prescritta secondo il protocollo OMS. L’UNIMAPS contiene 15 micronutrienti essenziali che sono Ferro (30 mg), acido folico (400 mcg), vitamina A (800 mcg), vitamina C (70 mg), vitamina D (5 mcg), vitamina E (10 mg), vitamina B1 (1,4 mg), vitamina B2 (1,4 mg), vitamina B3 (18 mg), vitamina B6 (1,9 mg), vitamina B12 (2,6 mcg), iodio (150 mcg), zinco (15 mcg), selenio (65 mcg) e rame (2 mg). D’altra parte, al gruppo di controllo sarà consigliato l’IFAS (Ferro 60 mg, Acido folico 400 mcg) secondo la quantità prescritta di routine dal governo.

   Screening e reclutamento delle donne in gravidanza Le donne in gravidanza che frequentano visite di assistenza prenatale di routine presso le cliniche partecipanti saranno sottoposte a screening per l’idoneità da parte di operatori sanitari formati. Lo screening includerà la conferma dello stato di gravidanza, la valutazione dell’età gestazionale e la revisione della storia medica. Le donne idonee riceveranno informazioni dettagliate sullo studio e il consenso informato scritto sarà ottenuto prima dell’arruolamento. Il reclutamento continuerà per tutto il periodo dello studio fino al raggiungimento della dimensione del campione target. I partecipanti saranno seguiti prospetticamente fino al parto.

   Tempistica del prelievo del campione di sangue

   I campioni di sangue saranno raccolti in due momenti:

   • Baseline (T0): Prima dell’inizio dell’integrazione MMS o IFAS durante il primo trimestre di arruolamento.
   • Endline (T1): Dopo il completamento di 180 compresse di MMS o IFAS o durante il terzo trimestre avanzato.

   Questo campionamento longitudinale consentirà il confronto dei cambiamenti dei biomarcatori all’interno del gruppo e tra i gruppi.

   Preparazione pre-prelievo e consenso informato

   • Il consenso informato scritto sarà ottenuto separatamente per il prelievo di sangue, in aggiunta al consenso per la partecipazione allo studio.

   • Ai partecipanti sarà informato su:

     • Scopo del test del sangue
     • Volume di sangue prelevato
     • Rischi e benefici potenziali
     • Confidenzialità e diritto di ritirarsi
   • Ai partecipanti sarà consigliato di presentarsi al punto di raccolta del campione in stato di digiuno (8-10 ore) dove possibile per i marcatori metabolici (FBS, HbA1c).

   Procedura di prelievo del sangue Personale di raccolta del campione I campioni di sangue saranno raccolti da flebotomisti formati o tecnici di laboratorio certificati seguendo protocolli standard di biosicurezza.

   Volume e tipi di campioni

   Circa 8-10 mL di sangue venoso saranno raccolti da ciascun partecipante utilizzando tecniche sterili:

   Categoria del test Tipo di tubo Volume Emoglobina, CBC Tubo EDTA 2 mL Micronutrienti sierici (ferro, folati, vitamina B12, ± vitamina D) Tubo separatore di siero (SST) 4-5 mL FBS e HbA1c Tubo fluoruro/EDTA 2-3 mL

   Gestione e trasporto del campione

   • I campioni di sangue saranno etichettati con codici di identificazione unici dei partecipanti senza identificatori personali.
   • I campioni di siero saranno centrifugati entro 2 ore dalla raccolta presso laboratori sul campo o strutture sanitarie vicine.
   • Le aliquote di siero saranno conservate in criovial a -20°C o inferiore fino al trasporto.
   • I campioni saranno trasportati al laboratorio di riferimento centrale utilizzando logistica a catena del freddo (blocchi di ghiaccio e scatole isolate) entro 24-48 ore.

   Analisi di laboratorio

   Le analisi biochimiche saranno condotte in laboratori accreditati seguendo protocolli standardizzati:

   • Emoglobina: Analizzatore ematologico automatizzato
   • Ferro sierico e ferritina: Immunodosaggio chemiluminescente (CLIA) o ELISA
   • Folati sierici e vitamina B12: Immunodosaggio elettrochemiluminescente
   • Vitamina D (se il budget lo permette): LC-MS/MS o CLIA
   • FBS: Metodo colorimetrico enzimatico
   • HbA1c: Cromatografia liquida ad alta prestazione (HPLC) Saranno mantenute procedure di controllo di qualità interno ed esterno.

   Collegamento dati e confidenzialità

   • I risultati di laboratorio saranno collegati ai registri dei partecipanti utilizzando ID studio unici nel database KoBo.
   • Gli identificatori personali saranno archiviati separatamente in file crittografati accessibili solo al ricercatore principale.
   • Risultati che indicano anemia grave o carenza critica di micronutrienti saranno comunicati ai partecipanti e riferiti alle strutture sanitarie locali.

   Garanzia di qualità e monitoraggio

   • Procedure operative standard (SOP) saranno sviluppate per flebotomia, elaborazione del campione, conservazione e trasporto.
   • Supervisione periodica e audit casuali saranno condotti dal team di ricerca.
   • Campioni duplicati (5-10%) saranno testati per l’affidabilità del laboratorio.
   • Controlli di coerenza dei dati saranno eseguiti prima dell’analisi statistica.

   Piano di analisi statistica per i biomarcatori

   • La comparabilità basale tra i gruppi MMS e IFAS sarà valutata utilizzando test t o test U di Mann-Whitney.
   • I cambiamenti pre-post all’interno del gruppo saranno valutati utilizzando test t appaiati o modelli ad effetti misti.
   • I modelli di regressione multivariabile aggiusteranno per confondenti socio-demografici e legati alla gravidanza.
   • L’analisi difference-in-differences stimerà l’impatto di MMS rispetto a IFAS.

   Raccolta dati I dati saranno raccolti utilizzando una combinazione di sondaggi quantitativi, misurazioni antropometriche, valutazioni di laboratorio e strumenti del sistema di informazione geografica (GIS). Questionari strutturati saranno somministrati all’arruolamento e durante le visite di follow-up per catturare caratteristiche sociodemografiche, storia ostetrica, diversità dietetica, insicurezza alimentare domestica, utilizzo delle cure prenatali e aderenza all’integrazione. I questionari sono adattati da strumenti validati, inclusi la Scala di Accesso all’Insicurezza Alimentare Domestica (HFIAS) e la Diversità Dietetica Minima per le Donne (MDD-W).

   Le misurazioni antropometriche, incluso peso materno, altezza e circonferenza del braccio medio-superiore, saranno raccolte all’arruolamento utilizzando attrezzature e procedure standardizzate. Campioni di sangue venoso saranno raccolti da flebotomisti formati per la valutazione dell’emoglobina e di biomarcatori selezionati di micronutrienti. I campioni saranno trasportati in condizioni di catena del freddo al National Institute of Neurosciences & Hospital per l’analisi seguendo protocolli di laboratorio standard.

   Le coordinate GIS delle cliniche prenatali partecipanti e dei cluster di residenza dei partecipanti saranno registrate per consentire l’analisi spaziale della copertura dei servizi e della distribuzione degli esiti. Tutti i dati saranno raccolti elettronicamente utilizzando Kobo Collect per minimizzare errori di inserimento dati e consentire monitoraggio in tempo reale.

   Follow-up e misure di esito Il follow-up delle donne in gravidanza sarà durante le visite ANC. L’assistente di ricerca visiterà le donne in gravidanza ogni mese a casa per ottenere informazioni sulla compliance degli integratori. Il campione di sangue sarà raccolto due volte per test biochimici.

   Valutazione dell’esito (metodi) Gli esiti alla nascita saranno valutati utilizzando procedure standardizzate. Il peso alla nascita del neonato sarà misurato entro 24 ore dal parto utilizzando bilance digitali calibrate. L’età gestazionale sarà determinata in base all’ultimo periodo mestruale e confermata attraverso registri prenatali dove disponibili. Lo stato nutrizionale materno sarà valutato attraverso l’analisi di laboratorio dell’emoglobina e di biomarcatori selezionati di micronutrienti utilizzando campioni di sangue venoso raccolti da flebotomisti formati. Le analisi di laboratorio seguiranno protocolli standardizzati presso NINS&H per garantire qualità e coerenza.

   Valutazione del processo (metodi) La valutazione del processo valuterà la fedeltà, la portata, la dose e l’accettabilità dell’erogazione di MMS e IFAS all’interno dei servizi di assistenza prenatale di routine. Indicatori di processo quantitativi includeranno registri di distribuzione degli integratori, partecipazione alle visite di follow-up e aderenza auto-riferita. Dati qualitativi saranno raccolti attraverso interviste semi-strutturate con operatori sanitari, supervisori e gestori di programma per esplorare esperienze di implementazione, barriere e facilitatori.

   La raccolta dati per la valutazione del processo avverrà contemporaneamente alla valutazione dell’esito per consentire la triangolazione dei risultati. Le guide per le interviste si concentreranno sulla gestione della catena di approvvigionamento, pratiche di consulenza, implicazioni del carico di lavoro e percezioni di MMS rispetto a IFAS. I risultati informeranno l’interpretazione dei risultati degli esiti e forniranno raccomandazioni attuabili per il miglioramento del programma.

   Esiti dello studio L’esito primario dello studio è il peso alla nascita del neonato misurato in grammi entro 24 ore dal parto. Esiti secondari includono concentrazione di emoglobina materna, livelli di biomarcatori selezionati di micronutrienti, età gestazionale al parto, parto pretermine, punteggio di diversità dietetica, stato di insicurezza alimentare domestica e aderenza all’integrazione. Indicatori di processo come copertura, fedeltà e accettabilità saranno valutati come parte della valutazione del processo. La selezione degli esiti si allinea con gli indicatori nutrizionali prenatali dell’OMS e le priorità di monitoraggio nazionale.

   Sondaggio quantitativo Il sondaggio quantitativo raccoglierà informazioni su caratteristiche sociodemografiche, storia riproduttiva, assunzione dietetica, sicurezza alimentare domestica e utilizzo delle cure prenatali. La diversità dietetica sarà valutata utilizzando un richiamo di 24 ore basato sulla lista di controllo MDD-W. L’insicurezza alimentare domestica sarà misurata utilizzando domande basate su HFIAS. I sondaggi saranno somministrati da intervistatori formati nella lingua locale utilizzando acquisizione dati elettronica.

   Interviste qualitative Interviste qualitative saranno condotte con un campione intenzionale di donne in gravidanza, operatori sanitari e supervisori di programma. Le interviste esploreranno percezioni dell’integrazione, sfide di aderenza, qualità della consulenza e accettabilità di MMS rispetto a IFAS. Le interviste saranno audio-registrate con consenso, trascritte verbatim e tradotte in inglese per l’analisi.

   Procedura sul campo e controllo di qualità Le attività sul campo saranno guidate da procedure operative standard dettagliate che coprono reclutamento dei partecipanti, raccolta dati, gestione dei campioni e follow-up. I raccoglitori di dati e gli operatori sanitari riceveranno formazione completa prima dell’inizio dello studio e formazione di aggiornamento durante l’implementazione. I supervisori condurranno monitoraggio di campo di routine, osserveranno le interviste e revisioneranno i dati per completezza e accuratezza. Le procedure di controllo di qualità di laboratorio includeranno calibrazione dell’attrezzatura, uso di campioni di controllo e garanzia di qualità esterna periodica

   Gestione della qualità dei dati La qualità dei dati sarà garantita attraverso controlli di validazione automatizzati all’interno del sistema di acquisizione dati elettronico, revisione giornaliera dei dati in arrivo e audit periodici dei dati. Discrepanze e dati mancanti saranno segnalati e risolti prontamente attraverso verifica sul campo dove possibile. Un database sicuro protetto da password memorizzerà tutti i dati dello studio.

   Analisi dei dati

   Analisi dei dati quantitativi I dati quantitativi saranno analizzati utilizzando IBM SPSS Statistics. Le statistiche descrittive riassumeranno le caratteristiche basali. La regressione lineare multivariabile sarà utilizzata per confrontare il peso medio alla nascita e gli esiti continui dei biomarcatori tra i gruppi, mentre la regressione logistica sarà applicata per esiti binari come basso peso alla nascita e parto pretermine. I modelli aggiusteranno per confondenti predefiniti, inclusi età materna, parità, stato nutrizionale basale, diversità dietetica e utilizzo delle cure prenatali. Il clustering geografico sarà tenuto in conto utilizzando errori standard aggiustati per cluster. Procedure statistiche dettagliate e codifica delle variabili sono fornite nel File Supplementare 4.

   Analisi dei dati qualitativi I dati qualitativi saranno analizzati utilizzando un approccio di framework tematico. Le trascrizioni saranno codificate indipendentemente da due ricercatori per identificare temi chiave relativi a fedeltà di implementazione, accettabilità e fattibilità. Le discrepanze saranno risolte attraverso discussione e i risultati saranno triangolati con i risultati quantitativi per migliorare l’interpretazione.

   Coinvolgimento di pazienti e pubblico Rappresentanti della comunità sono stati consultati durante lo sviluppo del protocollo per garantire appropriatezza culturale.

   Etica e diffusione L’approvazione etica per questo studio è stata ottenuta dal Comitato di Revisione Istituzionale del National Institute of Neurosciences & Hospital (NINS&H), Dhaka. Tutte le procedure dello studio saranno condotte in conformità con i principi della Dichiarazione di Helsinki e linee guida etiche nazionali pertinenti. Il consenso informato scritto sarà ottenuto da tutti i partecipanti prima dell’arruolamento. Per i partecipanti con alfabetizzazione limitata, il modulo di consenso sarà letto ad alta voce e il consenso sarà documentato utilizzando un’impronta digitale in presenza di un testimone imparziale.

   La confidenzialità dei partecipanti sarà rigorosamente mantenuta per tutta la durata dello studio. Numeri di identificazione unici saranno utilizzati al posto di identificatori personali e tutti i dati elettronici saranno archiviati su server protetti da password con accesso limitato solo al personale autorizzato dello studio. I campioni biologici saranno gestiti e conservati secondo protocolli di biosicurezza istituzionali.

   I risultati dello studio saranno diffusi attraverso pubblicazioni su riviste peer-reviewed, conferenze scientifiche nazionali e internazionali, policy brief e workshop di diffusione per gli stakeholder. I risultati saranno condivisi con gli organi governativi pertinenti, incluso il Ministero della Salute e del Benessere Familiare, per informare la politica nutrizionale prenatale e l’implementazione del programma.

   Stato dello studio Il protocollo ha ricevuto approvazione etica e le attività preparatorie inclusa formazione del personale, finalizzazione degli strumenti e approvvigionamento dei materiali dello studio sono in corso. Il reclutamento dei partecipanti è programmato per iniziare a marzo 2025 e continuerà fino al raggiungimento della dimensione del campione target. Il follow-up continuerà fino al parto, con il completamento dello studio previsto per marzo 2026.