Repetitivní transkraniální magnetická stimulace (rTMS) u amyotrofické laterální sklerózy (rTMS-ALS)

Vhodní pacienti by měli mít diagnózu definitivní ALS podle revidovaných kritérií El Escorial s jasnými klinickými příznaky horního a dolního motorického neuronu. Bude zařazeno 20 pacientů s definitivní ALS a bude jim přidělena léčba: 10 aktivních a 10 falešných stimulací. Pacienti budou náhodně rozděleni jedním z výzkumníků, kteří nejsou zapojeni do následného hodnocení a analýzy dat. Stratifikovaná bloková randomizace bude provedena tak, že dvě léčebné skupiny budou rovnoměrně vyváženy z hlediska závažnosti onemocnění, jak je hodnoceno pomocí revidované škály funkčního hodnocení ALS (ALSFRS-R), a trvání. Pacienti a neurologové hodnotící výsledky budou zaslepeni, pokud jde o zařazení do skupin.

Měření výsledku Pacienti budou hodnoceni na začátku léčby a každý měsíc až do konce studie po 1 roce. Při každé návštěvě budou pacienti hodnoceni pomocí ALSFRS-R a manuálního svalového testování (MMT). Testování MMT bude prováděno pomocí škály Medical Research Council (MRC). Abychom získali odhad celkové svalové síly končetiny, vypočítáme složené skóre MRC sečtením skóre MRC osmi svalů horní končetiny a pěti svalů dolní končetiny pro každou stranu a vydělením součtu počtem testovaných svalů (26 svalů). Budeme testovat tyto svaly: biceps brachii, deltoideus, triceps brachii, extensor carpi radialis , extensor digitorum communis, abductor digiti minimi, abductor pollicis brevis, opponens pollicis, iliopsoas, rectus femoris, tibialis hallucis anterior, extensor gastro.

Primárním měřítkem výsledku bude míra poklesu skóre ALSFRS-R. Sekundárním měřítkem výsledku bude míra poklesu MMT.

Transkraniální mozková stimulace Čas centrálního motorického vedení prvního dorzálního mezikostního svalu se vypočítá odečtením času periferního vedení z míchy do svalů od latence reakcí vyvolaných kortikální stimulací při maximálním výstupu stimulátoru během dobrovolné kontrakce při asi 20 % maximum.

Opakované TMS bude aplikováno na oblast ručního motoru pomocí stimulátoru MagPro (Medtronic A/S Denmark) a cívky ve tvaru osmičky.

Aktivní rTMS bude prováděno s použitím vzoru cTBS, ve kterém jsou dány 3 impulzy stimulace při 50 Hz, opakující se každých 200 ms, celkem 600 impulzů. Použijeme motýlkovou cívku (MCF-B-65) s rukojetí směřující dozadu a přibližně kolmo na centrální sulcus. Počáteční směr proudu indukovaného v mozku bude posteriorní. Intenzita stimulace bude 80 % aktivního motorického prahu (AMT), definovaného jako minimální intenzita jednotlivého pulzu potřebná k vytvoření motorického evokovaného potenciálu většího než 200 uV ve více než pěti z deseti pokusů ze staženého kontralaterálního prvního mezikostního svalu. Tento protokol vede k výrazné a prodloužené supresi kortikální excitability, která dosahuje maxima asi 5-10 minut po ukončení stimulace.

Sham rTMS bude prováděna za použití stejného stimulátoru připojeného k placebové motýlkové cívce MCF-P-B-65, která nemá žádný stimulační účinek na kortex, ale vytváří podobné sluchové a hmatové vjemy jako aktivní cívka. Místo stimulace a počet stimulů budou stejné jako u aktivní magnetické rTMS.

Opakované TMS bude prováděno oboustranně. Pořadí stimulace dvou hemisfér bude náhodné. Stimulace dvou hemisfér bude prováděna postupně v intervalu jedné minuty. Motorická kůra každé strany bude stimulována pět po sobě jdoucích dnů každý měsíc po dvanáct po sobě jdoucích měsíců. U pacientů s chybějícími prvními dorzálními interoseálními motorickými evokovanými potenciály po stimulaci jedné hemisféry bude opakovaná stimulace prováděna se stejnou intenzitou jako pro opačnou hemisféru.

Statistická analýza Statistická analýza bude provedena pomocí dvoufaktorové (ČAS a LÉČBA) analýzy rozptylu opakovaných měření.