Hodnocení pooperační rekonvalescence u starších pacientů podstupujících celkovou anestezii nebo periferní nervové blokády

Pacienti budou sledováni zaslepeným zkoušejícím po dobu 7 dnů, aby zaznamenal vývoj kardiovaskulárních a plicních komplikací definovaných širokým kompozitem, který zahrnoval mortalitu ze všech příčin, akutní infarkt myokardu, nestabilní anginu pectoris, městnavé srdeční selhání, novou síňovou nebo ventrikulární dysrytmii vyžadující léčba, cerebrovaskulární inzult, pneumonie a syndrom akutní respirační tísně (ARDS).

Protokol Půjde o randomizovanou, prospektivní, jednocentrickou studii zaslepenou hodnotitelem srovnávající dva různé styly anestezie u 150 starších pacientů podstupujících primární totální endoprotézu kyčelního kloubu. Očekáváme, že zapíšeme všechny pacienty do 7 dnů po operaci.

Studie bude provedena podle zásad Helsinské deklarace a od každého pacienta bude získán písemný informovaný souhlas. Předoperačně budou získány základní hodnoty pro kardiovaskulární, mentální stav a respirační měření.

Psychický stav: Během předoperační návštěvy budou pacienti podrobeni neuropsychologickým testům v Modified Mini-Mental State Examination. Toto rozšířené měřítko obecné kognice bylo vyvinuto k překonání nedostatků tradičního skóre mini-mentální zkoušky, konkrétně jeho stropních efektů a úzkého rozsahu možných skóre.

Každý pacient bude před operací a během pooperačních návštěv vyslechnut stejným vyškoleným výzkumným asistentem.

Pooperační delirium a pooperační rekonvalescence zaznamená hodnotitel, který je slepý k alokaci.

Pacienti budou náhodně rozděleni do dvou skupin v den operace pomocí počítačem generovaného zadání. GA Group dostane celkovou anestezii a PNB skupina obdrží periferní nervové bloky.

Celková anestezie: Ve skupině GA byla poskytnuta standardizovaná balancovaná anestetická technika. Ve stručnosti, po standardních externích monitorech, pulzním oxymetru, elektrokardiogramu, neinvazivním krevním tlaku byly aplikovány při příjezdu subjektu na operační sál. Subjektům byla zavedena intravenózní linka do horní končetiny. Anestezie byla podávána midazolamem (0,015-0,03 mg.kg-1), fentanylem (1,8-3,5 µg.kg-1), etomidát (0,2-0,3 mg.kg-1) a rokuronium (0,4-0,6 mg.kg-1) a poté byla umožněna vhodná laryngeální maska ​​(LMA) s dechovou frekvencí 10-12 bpm, poměr I:E 1:2, pozitivní end-respirační tlak 5 cm H2O a podíl vdechovaného kyslíku (FiO2) 0,4. Dechový objem bude upraven na koncový dechový oxid uhličitý 35-40 mmHg. Udržování remifentanilem (0,15-0,30 µg.kg-1.min-1), cílové koncentrace propofolu (0,6-2,0 µg.mL-1) a sevofluranu (0,8 MAC) se 100% kyslíkem. Rychlosti infuze propofolu a remifentanilu se lišily podle klinického posouzení a bispektrální index (BIS) se pohyboval mezi 40 a 60. Všechny zákroky prováděli dva zkušení anesteziologové.

Periferní nervové blokády (PNB): Pacienti dostávali midazolam (0,015-0,03 mg.kg-1), fentanyl (1,5-2,5 µg.kg-1) infuzí, v rozdělených dávkách, před blokádou lumbálního plexu a sedacího nervu a doplňkově 100% kyslík (3 l.min-1) byl podáván obličejovou maskou spontánně dýchající během výkonu. Zákrok provedli dva anesteziologové s bohatými zkušenostmi s nervovou blokádou. Po sterilní přípravě a zakrytí byly PNB aplikovány pomocí 21-gauge, 100-mm simplexní blokové jehly a nervového stimulátoru. Zadní přístup k blokádě bederního plexu byl proveden s pacientem v poloze proleženin na boku a poté, co byla identifikována odpověď čtyřhlavého svalu s nastavením nervového stimulátoru při frekvenci 2 hertzů a proudu mezi 0,3 a 0,5 miliampér (mA) a 0,4 % ropivakainu (25 -30 ml) bylo injikováno pomalu. Blokáda sedacího nervu byla provedena ve stejné poloze poté, co byly pomocí podobného proudu vyvolány záškuby hamstringů, chodidla, chodidla nebo prstů a pomalu byl injikován 0,4% ropivakain (15-20 ml). Senzorické a motorické bloky na operované končetině byly hodnoceny každých 5 minut po ukončení výkonu až do dosažení adekvátního senzorického (ztráta pocitu píchnutí na bederním plexu a rozvodech ischiatického nervu) a motorického (neschopnost pasivně natáhnout nohu kolenem ohnuté) bloky. Sedaci během operace poskytoval propofol (0,3-1,5 µg.ml-1) s cílem udržet BIS (60-80), lehký spánek se snadným probuzením.

Každý pacient vykazuje známky nedostatečné anestezie, jako je zvýšení systolického arteriálního krevního tlaku > 20 % oproti výchozí hodnotě nebo srdeční frekvence vyšší než 90 při absenci hypovolemie, pocení, zrudnutí nebo pohybu, může být podán fentanyl, 50-100 µg. Přetrvávající hypertenze bez známek nedostatečné anestezie bude léčena nikardipinem, 0,4 mg IV, každé 3 minuty, dokud se nevrátí na výchozí hodnoty. V obou skupinách budou pacienti se srdeční frekvencí nižší než 50 tepů za minutu, která nekoreluje s kolísáním krevního tlaku, dostávat atropin 0,3 mg každé 3 minuty, dokud se srdeční frekvence nevrátí na alespoň 50 tepů za minutu. U všech pacientů, od indukce anestezie do konce operace, bude pokles systolického krevního tlaku o více než 30 % nižší než výchozí hodnoty léčen efedrinem 6 mg nebo fenylefrinem 100 µg každé 3 minuty, dokud se nevrátí na výchozí hodnoty. Propofol bude zastaven po dokončení uzavření kůže. Intraoperačně dostane každý pacient také 2 mg tropisetronu ke snížení pooperační nevolnosti.

Zaznamenají se dávky všech IV léků a doba trvání anestezie a operace. Bude zaznamenávána spotřeba efedrinu a fenylefrinu a množství podané intravaskulární tekutiny a všechny úpravy dávky léčiva během operace. Teplota jícnu u pacientů bude monitorována a udržována na 36 C pomocí vyhřívací přikrývky s nuceným oběhem vzduchu a zahřívána i.v. tekutiny. Pooperační zotavení PQRS bude měřeno před operací, 15 minut, 40 minut, 1 den, 3 dny, 7 dní po operaci. Pooperační delirium bude měřeno 1 den, 2 dny, 3 dny po operaci.