Monitorování antikoagulace TEG během ECMO

Extrakorporální membránová oxygenace (ECMO) se často používá jako podpůrný nástroj při akutním těžkém respiračním a/nebo oběhovém selhání. Přítomnost mimotělního okruhu a oxygenátoru s sebou přináší nutnost antikoagulace pacientů, aby se zabránilo aktivaci koagulační kaskády, která může vést k trombóze umělých povrchů a ztrátám koagulačních faktorů, fibrinogenu a krevních destiček. Navzdory přísnému monitorování různými antikoagulačními esejemi zůstává krvácení hlavní hrozbou pro pacienty na ECMO, takže trombóza zůstává anekdotickou příhodou.

Na našem pracovišti je antikoagulace během ECMO sledována především poměrem aPTT v rozmezí 1,5 až 2 (pacient k normě). Nedávno výzkumníci začali porovnávat testy tromboelastografie (TEG) s rutinními měřeními aktivovaného parciálního tromboplastinového času (aPTT) a aktivovaného koagulačního času (ACT) během ECMO. Údaje z předběžné analýzy třiceti dvou pacientů ukazují, že v téměř polovině testů TEG byl parametr R (reaction time), který je citlivý na inhibici tvorby fibrinu heparinem, konzistentně prodloužen, přestože aPTT a ACT byly v normálním rozmezí. U stejných pacientů zaznamenali zkoušející vysokou míru krvácení (téměř 40 % pacientů trpělo klinicky významným krvácením, tj. krvácením, které vyžadovalo snížení dávky heparinu, krevní transfuze nebo přerušení mimotělní podpory). Tato zjištění naznačují možnost, že skutečný cíl poměru aPTT může být nadhodnocen.

Účelem této studie je otestovat bezpečnost a proveditelnost standardizovaného protokolu založeného na TEG versus současná praxe (aPTT) pro řízení antikoagulace během ECMO.

40 po sobě jdoucích dospělých pacientů podstupujících ECMO bude randomizováno buď do skupiny s antikoagulací řízenou TEG, nebo do skupiny řízené aPTT. Písemný informovaný souhlas bude získán v souladu s národní legislativou.

V obou skupinách, když je pacient připojen k ECMO, bude podán bolus heparinu 50-70 UI/kg (v závislosti na výchozí hodnotě aPTT), po kterém bude zahájena kontinuální infuze 18 UI/kg/h; po dobu prvních 12 hodin poté bude správná hladina antikoagulace monitorována pomocí Activated Clotting Time (ACT, terapeutické rozmezí 180-210 sekund, prováděno každou 1 nebo 2 hodiny podle standardizovaného protokolu). Od 13. hodiny bude každá skupina sledovat buď aPTT monitorování nebo TEG podle randomizace. Každé ráno bude v obou skupinách hodnocena aktivita aPTT, TEG, antitrombinu a anti-faktoru Xa.

• Skupina řízená aPTT: cílový poměr aPTT je 1,5 - 2,0 jako ve skutečné klinické praxi; frekvence měření aPTT se může lišit od minimálně 3krát denně po maximálně 6 v závislosti na standardizovaném protokolu. Když hodnota aPTT klesne hluboko pod požadovaný rozsah, bude podán bolus heparinu. Když je příliš vysoká, infuze se zastaví na 30 nebo 60 minut.
• Skupina řízená TEG: cílový rozsah parametru R při TEG aktivovaném kaolinem (RK-TEG) ​​je 16 - 24 minut; frekvence testů TEG se může lišit od minimálně 3krát denně do maximálně 6 v závislosti na standardizovaném protokolu. Když hodnota TEG klesne výrazně pod požadovaný rozsah, bude podán bolus heparinu, pokud je příliš vysoká, infuze se zastaví na 30 nebo 60 minut.

Denní léčba vyžaduje, aby byly hemoglobin, krevní destičky, poměr PT, D-dimer a fibrinogen kontrolovány 2 až 3krát denně a udržovány na specifických hodnotách (Hb > 10 g/dl; PLT > 45 000/mm3; fibrinogen > 150 mg/dl; Aktivita antitrombinu > 70 %, poměr PT > 1,5) při transfuzi hemokomponent.

Data od každého pacienta budou shromažďována na denní bázi: laboratorní vyšetření, hemodynamický stav, transfuze, chirurgické nebo invazivní intervence, mimotělní plicní výkon.

Konec studie bude ukončením ECMO, poté bude hluboká žilní trombóza v místech kanyly pacientů hodnocena pomocí dopplerovského ultrazvuku.