StartRIGHT: Pilotní výzkumná studie o diagnostice a léčbě diabetu (StartRIGHT)

Diabetes je stratifikován do uznávaných podtypů s hlavními důsledky pro léčbu pacientů. Léčba diabetu 1. typu (T1D), diabetu 2. typu (T2D) a diabetu mladých lidí s nástupem zralosti (MODY) je výrazně odlišná a je založena na jasných rozdílech v základní patofyziologii. Obtížnou částí této stratifikace je správná diagnostika subtypu zejména u mladých dospělých. Jasná diferenciace T1D na štíhlé a mladé a T2D na obézní a staré již neplatí s rychlým nárůstem obezity v populaci: pacienti s T1D mohou být obézní a pacienti s T2D mohou být diagnostikováni mladí. 90 % pacientů s MODY je špatně diagnostikováno s T1D nebo T2D, protože diagnóza MODY je zřídka zvažována. To má za následek, že 7–15 % mladých dospělých s diabetem je nesprávně klasifikováno a nesprávně léčeno. Počáteční klinická diagnóza není systematická a jakmile je jednou stanovena, je zřídka změněna. Nesprávná diagnóza T2D nebo MODY jako T1D má za následek zbytečnou počáteční léčbu inzulinem, což vede k vyšším nákladům na léky/monitorování, většímu počtu vedlejších účinků (přírůstek hmotnosti, hypoglykemie) a nepohodlí/nespokojenosti pacienta. Nesprávná diagnóza T1D jako T2D nebo MODY (prvotní léčebná dieta/tablety) má za následek špatnou glykemickou kontrolu, častý kontakt pro zvýšenou léčbu, nevhodné inzulínové režimy a riziko život ohrožující ketoacidózy.

Výzkumníci vyvinuli optimalizovanou diagnostickou strategii (ODS) založenou na integraci klinických informací (ověřený klinický pravděpodobnostní model), biomarkerů (GAD, ostrůvkový antigen-2 (IA2) a autoprotilátky ZnT8) a genetického testování pro MODY. To má potenciál určit podtyp diabetu u mladých dospělých, což vede ke zlepšení léčby a péče. Před provedením komplexního RCT pro testování našich ODS proti standardní péči musí vyšetřovatelé nejprve provést tuto pilotní studii, aby posoudili proveditelnost takového projektu.

Cíle: Posoudit proveditelnost náboru a udržení pro navrhovaný rozsáhlý RCT, optimalizovat strategie náboru a udržení, vyvinout a posoudit protokoly a postupy, otestovat dodávku látek poškozujících ozonovou vrstvu, posoudit dopad látek poškozujících ozonovou vrstvu a získat pilotní data pro informování vzorku. výpočty velikosti pro navrhovanou RCT Potenciální účastníci budou identifikováni z rutinní klinické péče, přičemž kliničtí lékaři budou obecně informovat pacienty o projektu a budou požadovat povolení k předání jejich kontaktních údajů výzkumnému týmu. Bude posouzena řada strategií doporučení a všichni potenciální účastníci, kteří se zdají splňovat vstupní kritéria, budou pozváni k účasti.

Strategie doporučení, které mají být posouzeny, budou zahrnovat: doporučení výzkumnému týmu praktickým lékařem/praktickou sestrou/sestrou specializovanou na diabetes, pravidelné vyhledávání v databázi praktického lékaře prostřednictvím patologické laboratoře po zvýšení Hba1c Úvodní návštěva (1 hodina): Účastníci se setkají s členem výzkumu tým, který získá souhlas a odebere základní krevní vzorky, demografické údaje a údaje o kvalitě života. Účastníci budou randomizováni buď do intervenční nebo kontrolní větve pomocí počítačem generovaného randomizačního plánu. Pro účastníky intervenční větve budou vzorky krve analyzovány v oddělení biochemie Royal Devon & Exeter National Health Service Foundation Trust (RD&E NHS FT) pro HbA1c, C-peptid a autoprotilátky ostrůvků (GAD, IA2 a ZnT8) s extrahovanou a uloženou DNA. v případě potřeby na genetické vyšetření. Tyto krevní výsledky budou poté okamžitě začleněny do ODS pro zpětnou vazbu pro klinické lékaře a účastníky s doporučeními, která odpovídají národním pokynům pro diagnostiku ODS (např. Jsou dodržovány pokyny NICE pro diabetes typu 1 nebo typu 2). U účastníků v kontrolní větvi budou zaznamenány jejich aktuální klinické rysy a jejich krevní vzorky budou uloženy pro budoucí analýzu. Na konci jejich zapojení do studie budou jak zaznamenané klinické rysy, tak výsledky z uložených krevních vzorků poté začleněny do ODS pro zpětnou vazbu jak lékařům, tak účastníkům.

Následná kontrola (6 měsíčních intervalů po dobu 3 let): Účastníci budou následně sledováni v 6 měsíčních intervalech po dobu 3 let (výběr je dán textem, telefonem nebo e-mailem), aby se udržela angažovanost účastníků a umožnilo se shromažďování podrobností o současné léčbě, změny léčby a četnost hypoglykemií. Výsledky z rutinně odebraných HbA1cs budou získány z klinické praxe.

Po 3 letech budou účastníci znovu viděni výzkumným týmem pro odběr dalšího vzorku krve, podrobnosti o konečné léčbě a měření kvality života. Tím jejich účast skončí. Na konci studie budou generovány individuální výsledky z ODS pro pacienty v kontrolní větvi (standardní péče) a předány zpět klinikům a účastníkům.

Všem účastníkům bude přiděleno jedinečné ID studie. Všechna shromážděná data budou zaznamenána a uložena pod tímto identifikačním číslem. Data budou zpočátku zaznamenána do formuláře pro sběr dat specifických pro studii (DCF). Data budou poté zaznamenána do databáze specifické pro studii. Pevné/naskenované kopie budou uloženy v souboru místa specifického pro studii. Data budou před analýzou prověřována na nesrovnalosti a chybějící data.

Základní údaje budou zahrnovat: osobní identifikátory, antropometrii, historii diabetu a léků a biochemii krve. Bude-li to vyžadováno pro údaje o diabetu relevantní pro účast v projektu, bude získáno povolení k přístupu k lékařským záznamům.

Všechna data účastníků budou uchovávána v anonymizovaném formátu, údaje z výzkumu a vzorků účastníků budou identifikovány jedinečnými identifikačními čísly studie a všechna data budou uložena na počítačích chráněných heslem. K osobním údajům bude mít přístup pouze CI nebo určený člen výzkumného týmu.

Ukládání a archivace dat: Všechny formuláře souhlasu a sběru dat v papírové podobě budou naskenovány na disky a uloženy v uzamčených kartotékách v rámci ECRF s řízeným přístupem po dobu trvání projektu. Papírové kopie budou skartovány. Pokud by byla z tohoto projektu vyvinuta úplná RCT, data a vzorky účastníků projektu budou přeneseny a použity pro analýzu ve větší studii. Pokud na konci této studie RCT ještě nebyla zahájena, zbývající vzorky a data budou předány pro bezpečné uchování do Peninsula Research Bank (PRB).

Analýza vzorků: Vzorky krve budou analyzovány na HbA1c, C-peptid a ostrůvkové autoprotilátky (GAD, IA2 a ZnT8) na místě na oddělení krevních věd RD&E NHS FT. V případě potřeby bude DNA extrahována a uložena pro genetické testování.

Primární výstupní opatření: Čas do optimální léčby po stanovení diagnózy. Optimální léčba bude stanovena po 3 letech sledování na základě toho, zda je nebo není potřeba inzulin (pomocí testování C peptidu na inzulínu a testování HbA1c, pokud není inzulín). Není-li inzulín vyžadován, optimální léčba bude stanovena pomocí pokynů pro léčbu T2D nebo diagnostikovaného podtypu MODY. Léčba bude zaznamenávána 6 měsíců až 3 roky.

Sekundární výsledky měření: Průměrná kontrola glykémie během prvních 3 let po diagnóze, spokojenost pacienta, počet hypos, změna hmotnosti.

Statistika a výpočty výkonu Cílem této studie je určit proveditelnost budoucí RCT, nikoli určit klinické rozdíly. Vyšetřovatelé proto zvolili pragmatický přístup založený na počtu potenciálních rekrutů dostupných během jednoho roku. Vyšetřovatelé odhadují, že v Exeteru a okolí je ročně diagnostikováno 220 lidí. Vyšetřovatelé pozvou k účasti všechny pacienty, kteří splňují vstupní kritéria. To nám umožní určit reálnou míru náboru a získat odhady míry chybné klasifikace, abychom informovali celou RCT. Proto bude analýza omezena pouze na popisnou statistiku

Etické úvahy: Vyšetřovatelé prodiskutovali potenciální etické aspekty se členy našeho řídícího výboru PRB a řešili je následovně:

Odběr krve: rutinní součást péče o diabetes, může mít za následek mírnou bolest a modřiny, rizika jsou minimalizována odběrem vzorků prováděným personálem se zkušenostmi s procedurami venepunkce. Zátěž pacienta: účast zahrnuje 2 odběry krve (3 roky s odstupem) a 5 kontrolních kontaktů v průběhu 3 let (na základě volby účastníka na telefonu/e-mailu/textu). To nebylo považováno za nepřiměřeně zatěžující. Okamžitá/zpožděná zpětná vazba ODS: po rozsáhlé diskusi o přijatelnosti okamžité nebo opožděné zpětné vazby výsledků od ODS se naši laičtí členové domnívali, že vzhledem k tomu, že všichni účastníci obdrží léčbu na základě současných klinických pokynů a pokynů NICE, zpoždění zpětné vazby výsledků ODS by bylo přijatelný.

Odstoupení subjektu: Subjekty budou informovány, že mohou kdykoli odstoupit ze studie, dokud vzorky a data nebudou kódována, ale ne anonymizována. Když jsou vzorky plně anonymizovány, účastníci budou moci stále odstoupit, ale jejich vzorky a související data budou uchována pro použití v analýze.

Řízení studie: Studii bude řídit zařízení pro klinický výzkum v Exeteru National Institute of Health Research (NIHR) poskytující podporu infrastruktury a usnadňující nábor a sběr vzorků.

Časový horizont: 4 roky. To je na pilotní studii relativně dlouhá doba a je nezbytná pro umožnění sběru dat od každého účastníka po dobu 3 let, aby bylo možné poskytnout klinicky relevantní definici optimální léčby.

Všechny náklady budou hrazeny ze stávajícího financování výzkumu:

Náklady na analýzu vzorků (HbA1c/C-peptid v séru, ostrůvkové autoprotilátky (GAD, IA2 a ZnT8) a případně genotypizaci) budou hrazeny ze stávající ceny CI Welcome Trust Senior Investigator. Náklady na servisní podporu bude poskytovat NIHR Exeter Clinical Research Facility.

Vývoj projektu a zapojení uživatelů: Studijní tým bude mít přístup do skupiny zástupců uživatelů NIHR Exeter Clinical Research Facility (ECRF). V souladu se strategií NHS Patient Career and Public Involvement (PCPI) ECRF zve zástupce uživatelů, aby přispěli k rozvoji různých projektů v rámci svého portfolia. Tito jednotlivci souhlasili s udržováním kontaktu a byla ustanovena pravidelná setkání, na kterých výzkumníci diskutují o vývoji současných projektů v rámci ECRF.

Hlášení nepříznivých účinků: Toto je studie s nízkým rizikem a nepředpokládá se, že účastníci zapojení do tohoto projektu budou vystaveni nepříznivým účinkům, jiným než lehkým modřinám při odběru vzorku krve. KI bude informována o jakýchkoli nepříznivých účincích do 24 hodin a budou hlášeny v souladu s místními SOP pro výzkum a vývoj NHS s kopií formuláře o jakékoli nežádoucí události uložené v souboru na místě projektu.

Zpětná vazba od účastníků: V závislosti na randomizační větvi bude zpětná vazba od ODS zaslána zpět účastníkům a jejich praktickému lékaři okamžitě nebo na konci studie. Pokud by jakýkoli biochemický imunologický nebo genetický výsledek mohl mít vliv na klinickou péči, budou výsledky nejprve prodiskutovány s klinickým ředitelem ECRF a může být rozhodnuto kontaktovat praktického lékaře nebo tým zdravotníků jednotlivých účastníků. Prohlášení v tomto smyslu je součástí formuláře souhlasu.

Šíření/realizace výzkumu: Výsledky budou sepsány a předloženy k publikaci v recenzovaném časopise. Abstrakty budou zaslány na národní a mezinárodní konference.

Potenciální dopad a přínos výzkumu: krátkodobý – výzkumníci doufají, že získají potřebné informace k provedení definitivního RCT. Dlouhodobější důkaz, že ODS může zlepšit diagnostiku a léčbu pacientů s diagnostikovaným diabetem, povede ke zlepšení léčby a kvality života pacientů a snížení nákladů NHS spojených s nevhodnou léčbou a monitorováním a mírou komplikací.

Konec studie: studie bude ukončena, jakmile budou shromážděny a analyzovány všechny počáteční a následné údaje o všech účastnících.