Hodnocení flexibilního sigmoidoskopického screeningu jako doplňku k národnímu screeningovému programu FOBT ve Skotsku

Screening kolorektálního karcinomu se nyní zavádí v mnoha zemích po celém světě, ale stále panuje značná nejistota ohledně ideální modality. Populační studie guajakového testu na okultní krvácení ve stolici (gFOBT) trvale prokázaly významné snížení úmrtnosti specifické pro onemocnění a tři randomizované populační studie gFOBT prokázaly snížení úmrtí na kolorektální karcinom přibližně o 16 %. V důsledku těchto zkoušek byl ve Spojeném království proveden demonstrační pilotní projekt, který vedl k zavedení screeningu gFOBT ve všech čtyřech zemích Spojeného království.

Nicméně gFOBT má významná omezení. Je jasné, že tato forma screeningu je spojena se značným intervalem výskytu rakoviny v oblasti 50 %, což ukazuje na závažný nedostatek citlivosti na rakovinu. Kromě toho, protože je nyní dobře známo, že většina kolorektálních karcinomů vzniká z již existujících adenomů, je důležité, aby jakýkoli kolorektální screeningový program detekoval adenomy, aby se snížil výskyt onemocnění a také související úmrtnost. Ačkoli gFOBT detekuje některé adenomy, randomizované studie neprokázaly snížení incidence kolorektálního karcinomu s výjimkou studie z Minnesoty, která používala rehydratovaný gFOBT, což vedlo k vysoké míře pozitivity a velkému počtu kolonoskopií. Je však třeba mít na paměti, že novější fekální imunochemické testy (FIT), které jsou na rozdíl od gFOBT specifické pro lidský hemoglobin, jsou z hlediska detekce rakoviny i adenomu lepší.

Je také zajímavé, že nedávné zkoumání intervalových údajů o rakovině ze skotského demonstračního pilotního projektu jasně prokázalo, že screening gFOBT má tendenci podhodnocovat rakovinu u žen ve srovnání s muži. Navíc je relativně necitlivý na rakovinu konečníku ve srovnání s rakovinou tlustého střeva. Analýza kvantitativních dat FIT v naší laboratoři jako součást hodnocení FIT jako testu první linie ve Skotsku ukázala, že průměrná koncentrace hemoglobinu ve stolici u žen je nižší než u mužů a že hraniční hodnota požadovaná pro ženy 2% míra pozitivity (podobně jako u gFOBT, který se v současnosti používá ve Spojeném království) je méně než poloviční než u mužů. Tedy alespoň pro pohlaví bude mít FIT stejná omezení jako gFOBT.

V nedávné randomizované studii provedené ve 14 centrech ve Spojeném království bylo prokázáno, že jediná flexibilní sigmoidoskopie (FS) ve věku 55 až 65 let přináší významné snížení mortality na kolorektální karcinom. Navíc, a co je nejdůležitější, po období čtyř let bylo pozorováno významné snížení incidence kolorektálního karcinomu, pravděpodobně v důsledku rutinního odstraňování adenomů u FS. Je zajímavé, že snížení incidence bylo omezeno na levostranné karcinomy navzdory skutečnosti, že totální kolonoskopie byla provedena u všech pacientů s významnou indexovou lézí zjištěnou při FS (5 % vyšetřované populace). FS netrpí nízkou specificitou, protože se nevyskytují falešně pozitivní výsledky, a existuje nezávislý důkaz, že je citlivější než jeden gFOBT nebo FIT. Kromě toho se FS ideálně hodí k detekci karcinomů rekta a adenomů a je nepravděpodobné, že by existoval genderový rozdíl v citlivosti.

Tato přelomová studie (dále označovaná jako „UK FS trial“) však byla studií účinnosti, protože byla provedena na populaci, která již projevila zájem o účast a v důsledku toho o absorpci u osob randomizovaných do FS bylo působivých 71 %. To však ponechává významné otázky kolem zavedení screeningu FS, protože není jasné, jak by fungoval jako nástroj pro screening populace. Extrapolace výsledků studie FS na obecnou populaci by naznačovala absorpci v oblasti kolem 30 %, a ačkoli není jasné, jaká by byla absorpce FS ve skotské populaci, údaje z glasgowského centra, které se zúčastnilo FS naznačují pravděpodobný příjem 24 %. To je srovnatelné s celkovým příjmem přibližně 60 % v současném skotském programu screeningu střev na základě gFOBT.

Populační randomizovaná studie FS z Norska dosáhla míry účasti 67 %, ale randomizovaná studie z Nizozemí dosáhla absorpce 32,4 % u FS ve srovnání s 49,5 % a 61,5 % u gFOBT a FIT. Kromě toho existují důkazy, že účastníci vnímají osobní zátěž FS jako větší než u obou typů fekálního testování. Na druhé straně studie z Itálie zjistila podobnou míru účasti nebo FIT a FS, ačkoli obě byly nízké, 32 % pozvaných. Dvě malé studie provedené v oblasti Londýna pozorovaly vychytávání screeningové FS kolem 50 %, ale podobná studie provedená v Tayside ve Skotsku dosáhla vychytávání pouze 24 %. Není jasné, proč by měly existovat takové nesrovnalosti ve vychytávání FS, ale pravděpodobně budou důležité jak kulturní problémy, tak rozdíly v úrovních deprivace.

Randomizovaná studie z Nizozemska prokázala, že diagnostická výtěžnost pokročilé neoplazie (rakoviny a významné adenomy) na 100 pozvaných osob byla vyšší pro FS než pro kterýkoli z fekálních testů, což naznačuje, že celkový výkon FS může být lepší než fekální testování navzdory nižší míra účasti. To zavádí důležitý etický rozměr; jmenovitě, zda je či není přijatelné použít nástroj pro screening populace, který zasáhne relativně malou část populace, spíše než test, který je spojen s vyšší mírou účasti, ale má celkově horší výkon, pokud jde o detekci onemocnění. To je dále komplikováno nepříznivým účinkem deprivace na příjem screeningu. Je známo, že ve Skotsku je rozdíl ve vychytávání populačního screeningu gFOBT mezi nejvíce deprivovaným a nejméně deprivovaným kvintilem kolem 20 %. Vliv deprivace na vychytávání populačního screeningu FS není znám, i když ve studii FS ve Spojeném království byl 16% rozdíl v úmyslu zúčastnit se a 20% rozdíl ve skutečném příjmu u pozvaných mezi nejvíce a nejméně deprivovanými kvartily v Glasgow .

V nedávném přehodnocení možností screeningu kolorektálního karcinomu, které zadal britský národní screeningový výbor a na základě britské studie FS, údaje z prvních dvou kol anglického programu screeningu střev a údaje o senzitivitě a specificitě FIT modelování naznačilo, že jedna FS by fungovala lépe než bienální gFOBT a že FS ve věku 62 let vede k největšímu snížení výskytu CRC, úmrtnosti na CRC a nákladů na léčbu CRC, zatímco FS ve věku 54 let vede k největšímu zisku v letech života a QALYs. Kromě toho bylo navrženo, že bienální FIT může překonat jak bienální gFOBT, tak jednorázovou FS.

V důsledku toho byl v Anglii zaveden screening FS pro všechny ve věku 55 let. Je tedy nabízena 5 let před zahájením screeningu gFOBT, protože je nabízena ve věku 60 až 74 let. Ve Skotsku je však věkové rozmezí pro screening gFOBT 50 až 74 let a hlavním problémem týkajícím se zavedení screeningu FS ve Skotsku je, že neexistují žádné informace o užitečnosti FS v populaci, která již byla screeningu FOBT vystavena. .

Nicméně vzhledem k vysokému stupni účinnosti screeningu FS, zejména pokud jde o prevenci onemocnění prostřednictvím detekce adenomu, a relativně vyšší účasti spojené se screeningem gFOBT a jeho potenciálu detekovat proximální rakoviny, se předpokládá, že nabídka kombinace obou přístupů by poskytují vylepšený algoritmus screeningu, který by byl spojen s lepšími výsledky než každá modalita samostatně. Aby bylo možné tuto hypotézu otestovat a odpovědět na některé klíčové nevyřešené otázky kolem FS, je nutné provést pilotní screening FS integrovaný do současného skotského screeningového programu založeného na fekálních testech a pro maximalizaci informací z tohoto pilotního projektu se navrhuje provést jako náhodné hodnocení. Rovněž se navrhuje, aby FS byla nabízena ve věku kolem 60 let, protože se zdá, že jde o věk, ve kterém prevalence adenomu vrcholí, a tedy věk, ve kterém detekce a odstranění adenomu pravděpodobně přinese maximální přínos. Existují také důkazy z pilotního projektu gFOBT, že 80 % intervalových rakovin je diagnostikováno ve věku nad 60 let.

Vzhledem k tomu, že skotský program screeningu střev nabízí gFOBT od 50 let a protože screening začal v Grampian, Tayside a Fife v roce 2000 jako součást pilotního demonstračního screeningu ve Spojeném království, provedení studie v těchto oblastech ukáže, zda FS přidává hodnotu či nikoli. do zralého dvouletého screeningového programu FOBT. Další hodnocení v Greater Glasgow otestuje FS v náročném Health Board s oblastmi s vysokou městskou deprivací.

Budeme se snažit stanovit hodnotu a proveditelnost flexibilní sigmoidoskopie v populacích, které byly vystaveny screeningu gFOBT na kolorektální karcinom.

Tímto způsobem bude možné odhadnout přidanou hodnotu přidání FS do programu FOBT. To bude informovat strukturu skotského programu screeningu střev a poskytne informace, které budou mít mezinárodní důsledky.

Bude také možné odhadnout praktičnost zavedení flexibilní sigmoidoskopie do skotské populace na pozadí probíhajícího screeningu gFOBT.